Hôpitaux de jour Accueils de jour

Hôpitaux de jour B. Durand-Gasselin bdurand-gasselin@bellan.fr bdurandgasselin@hpsj.fr Capacité de Gériatrie Janvier 2010 Modèle en filière Hôpital de jour évaluation réadaptation Accueil de jour 1 2 Hôpitaux de jour et accueils de jour Hôpitaux de Jour Etat des lieux selon l association des HJ gériatriques Recommandations : L HJ d évaluation/diagnostique L HJ de réadaptation/thérapeutique Accueils de Jour L association des HJ gériatriques (APHJPA, Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées) Création 1988 Association loi 1908 Fédération de plus de 130 HJ pour personnes âgées Congrès annuel, journées de formation clinique aphjpa.org Enquêtes et recherche 3 4 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Hyères Niort Rouen Colmar Nîmes Bordeaux Pessac Rennes Belfort Paris Strasbourg Congrès annuels Etre thérapeutique en hôpital de jour pour personnes âgées Maladie chronique et déséquilibre Syndromes démentiels en hôpital de jour, l'instant pour évaluer, le temps pour comprendre et soigner Prévention en Hôpital de jour : comment communiquer? Les hôpitaux de jour dans les filières de soin : un dispositif en marche Evaluer, communiquer, soigner : L hôpital de jour dans les situations gériatriques complexes L évaluation des pratiques professionnelles en hôpital de jour Maladie d Alzheimer et hôpital de jour : la démarche éthique, une chance pour le patient Pertinence des soins et hôpital de jour gériatrique Hôpital de jour gériatrique : lieu de pluridisciplinarité et place au sein des filières 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010 Journées de formation clinique Troubles cognitifs et du comportement en Hôpital de jour : Cadre et outils de prise en charge Travail avec les familles dans les troubles démentiels Hôpital de jour, polypathologies et interdisciplinarité Le traitement de la maladie d Alzheimer et de ses complications en hôpital de jour gériatrique 1

Les HJ de l APHJPA 150 HJ recensés > 1000 places > 35 000 patients/an dont 15 00 nouveaux par an âge moyen 77 ans +/- 4 212 000 journées/an Progression rapide du nombre des HJ et du nombre de patients (x 2 en 5 ans) 8 Hôpital de jour gériatrique : une vraie place dans la filière de soins Bilan de la mise en œuvre de la filière gériatrique 2006 2007 472 244 296 174 242 194 157 335 Courts séjours EMG HJ SSR Bilan APHJPA Les Hôpitaux de Jour Gériatriques en France 150 HJ gériatriques 3 types Evaluation/diagnostique (MCO) Réadaptation/thérapeutique (SSR) Psychogériatriques (psy) Grandes disparités des structures, pour des raisons locales (ressources humaines, financement variable, locaux ) 11 12 2

Typologie des HJ gériatriques (2004) Evaluation Réadaptation Gérontopsychiatrique Nombre 14 62 18 Responsable Gériatre Gériatre Psychiatre Places 5 11 15 Patients /an 562 224 79 DMS 1,7 18 43 Tarification MCO SSR Psychiatrie L HJ D EVALUATION Activité de bilan diagnostique Accès plateau technique Densité médicale (1.8 / 7 places) et paramédicale (5.0 / 7 places) notable Rotation importante : 560 patients/an 2 journées/patient/an Prix de journée : 500 14 L HJ THERAPEUTIQUE L HJ GERONTOPSYCHIATRIQUE Activité de bilan diagnostique et de suivi Accès plateau technique Densité médicale (0.8 / 11 places) moindre, paramédicale (6.4 / 11 places) notable Moins de patients (224/an), mais plus de passages/patient/an (18) sur une durée plus longue( 8.4 mois) Prix de journée : 200 Appartenance au secteur psy Accès inconstante au plateau technique Densité médicale (0.6 / 14 places) et paramédicale (6.4 / 14 places) encore moindres Encore moins de patients (80/an), mais plus de passages/patient/an (43) sur une durée plus longue (10 mois) Prix de journée : 250 15 16 Hôpitaux de jour et Hôpitaux de Jour Etat des lieux selon l association des HJ gériatriques Recommandations : L HJ d évaluation/diagnostique L HJ de réadaptation/thérapeutique Accueils de Jour Nouveaux textes depuis 2006 : Meilleure définition des HJ gériatriques Programme pour la gériatrie (04/2006) Circulaire frontière (08/2006) Circulaire filière de soins gériatriques (03/2007) 17 18 3

«Programme pour la Gériatrie» Objectifs de l HJ Gériatrique Dispenser une évaluation gérontologique standardisée. Assurer, en relai des consultations mémoire, une évaluation gérontologique permettant la mise en oeuvre et le suivi du plan de soins. Dispenser un bilan gérontologique médico-psychosocial annuel aux résidents des EHPAD, en concertation avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur Eviter le recours à l hospitalisation à temps complet ou en réduire la durée Constituer une interface dynamique entre d un part la filière gériatrique hospitalière et d autre part les professionnels du soutien à domicile et les EHPAD. 19 «Programme pour la Gériatrie» HJ Gériatrique Critères de qualification pour labellisation Médecin gériatre responsable d unité (2 ETP / 10 places) et accès à des spécialistes (cardiologue et neurologue). Dotation requise en personnel non médical pour 10 places (MCO + SSR) : IDE : 3 ETP Aide soignant : 1 ETP Kinésithérapeute : 1 ETP Ergothérapeute : 1 ETP Podologue : 0.5 ETP Psychologue clinicien : 0,5 ETP Diététicienne : 0,5 ETP Assistante sociale : 0,5 ETP Secrétaire : 1 ETP 20 La circulaire frontière (août 2006) Définit la limite entre association d actes ambulatoires, et HJ d évaluation (MCO) Conditions de facturation Hospitalisation : séjour en milieu hospitalier, utilisation d un lit ou d une place justifiée par l état de santé du patient Multidisciplinarité : intervention de professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents 21 La circulaire frontière (août 2006) Conditions de facturation (suite) Plusieurs examens (sans compter la biologie) : utilisation de plateaux techniques hospitaliers différents Coordination et synthèse : prise en charge par une équipe coordonnée par un médecin, synthèse diagnostique ou thérapeutique au moins provisoire 22 La circulaire frontière (août 2006) «Par exemple, bilan gériatrique incluant : une consultation mémoire, un bilan social effectué par une assistante sociale, des ex cp notamment des tests psychométriques, et une synthèse effectuée par un gériatre» 23 Circulaire filière de soins gériatriques Mise en œuvre de l HJ Gériatrique Couverture territoriale : 120 journées d hospitalisation/ 1000 habitants > 75 ans A proximité d un plateau technique (radiologie standard, scanner, échographie doppler veineux et artériel, échocardiographie, analyses biologiques, explorations fonctionnelles respiratoires, fibroscopie bronchique, explorations urodynamiques ) Taille : > 5 places 24 4

Les HJ gériatriques sont-ils en adéquation avec les nouveaux textes? Pertinent = juste, judicieux, approprié, logique, justifié, adéquat, intelligent, adapté, cohérent Qualité Efficience Pertinence Santé publique Ethique Revue de pertinence des journées en HJ d évaluation/diagnostique (MCO) Objectif : mesurer la pertinence des journées en HJ diagnostique (MCO) Selon un référentiel Selon l avis d expert Méthode validée par la HAS avec existence d un référentiel pour admissions non programmées, ou pour journées d hospitalisation Création d un référentiel pour l HJ gériatrique Méthode Création du référentiel Nouveaux textes depuis 2006 : Circulaire frontière du 31 août 2006 Circulaire filière de soins gériatrique du 27 mars 2007 Validé par experts : Pr Saint-Jean (Gériatrie) - 19/06/07 Pr Huet (Santé publique) - 04/07/07 APHJPA - 12/07/07 Méthode Référentiel de pertinence (1) Rassemble des groupes de critères sur : 1. L adressage 2. L indication 3. Le contenu de l HJ 4. La forme 1. Adressage (un seul critère) - Demande du médecin de la cs mémoire - Demande du médecin traitant - Demande d un autre médecin du réseau (hôpital, équipe mobile, urgences) - Demande du médecin coordonnateur d EHPAD - Demande d un médecin hors réseau Méthode Référentiel de pertinence (2) 2. Indication (un seul critère) Bilan gérontologique médico-psycho-social Bilan thématique Mémoire Malaise et chute/troublez de la marche, perte d autonomie, AEG Bilan CV Soins palliatif Soins et traitement lourds (chimio, transfusion) Suivi et adaptation thérapeutique Méthode Référentiel de pertinence (3) 3. Contenu/soins délivrés (présence simultanée de chacun des critères) Bilan infirmier Examen clinique gériatrique Examen complémentaire (au moins 3) Action d information éducation Autre avis spécialisé médical ou paramédical ou neuropsychologique 5

Méthode Référentiel de pertinence (4) 4. Qualité - traçabilité (présence simultanée de chacun des critères) Trace de la synthèse multidisciplinaire Recommandations thérapeutiques CRH remis au patient le jour même Méthode Critères de pertinence La journée est déclarée pertinente si : Un critère d adressage Un critère d indication 5 critères de contenu/soins délivrés 3 critères de qualité/traçabilité Exception : admission d emblée pertinente si Si transfusion ou chimiothérapie Ou si 4 intervenants ou plus (dont au moins un médecin) L admission est déclarée non pertinente si un seul (ou plus) des 10 critères est manquant Résultats Les raisons de la non pertinence 11 centres inclus 28 médecins codeurs 2573 journées sur 4 mois Taux de pertinence : 55 % selon la grille Taux de pertinence selon la grille + l expert : 86%, du fait de : Fragilité cognitive 277 (35%) Complexité diagnostique 261 (33%) Coordination intervenants multiples 127 (16%) L HJ d évaluation/diagnostique (MCO) A retenir 2 circulaires récentes Circulaire frontière du 31 août 2006 Circulaire filière de soins gériatrique du 27 mars 2007 Un référentiel de pertinence établi par l APHJPA Inscription de l HJ dans une filière Plusieurs examens Multidisciplinarité Synthèse Hôpitaux de jour et Hôpitaux de Jour Etat des lieux selon l association des HJ gériatriques Recommandations : L HJ d évaluation/diagnostique L HJ de réadaptation/thérapeutique Accueils de Jour 36 6

L HJ de réadaptation/thérapeutique (SSR) Identification moins nette que l HJ MCO : Activité SSR, tarification SSR Activité SSR, tarification MCO Activité SSR ou mixte (MCO+SSR), tarification MCO (exple APHP) Typologie majoritaire en France Anciennement orienté vers des activités de soins polyvalents Maintenant majoritairement (70%) orienté vers des activités de stimulation cognitive L HJ de réadaptation/thérapeutique (SSR) Le plus souvent bien inséré dans une filière Evalué par de nombreux essais dans la littérature Valorisé par le «Programme pour la gériatrie» 2006 Absent de la circulaire Filière de soins, à peine cité dans la circulaire SSR (2008) Participation aux études multicentriques nationales : PLASA, ETNA Cahier des charges ministériel à venir (2010) EFFICACITE DE L'HJ THERAPEUTIQUE VERSUS SOINS A DOMICILE Pitkälä JAGS 1998 Finlande n = 177, 77 ans Randomisation HJ pendant deux mois (examen clinique hebdomadaire, kiné, activités occupationnelles, soutien psychologique, consultations sociales ), vs soins habituels à domicile Suivi 12 mois Amélioration de l'autonomie (ADL) Diminution du nombre de symptômes Amélioration de la qualité de vie REVUE DES ESSAIS d'evaluation DES HOPITAUX DE JOUR THERAPEUTIQUES Forster BMJ 1999 Méta-analyse 12 essais contrôlés soins en HJ versus autres soins (gériatrique, domicile, sans soins) n = 2 867, moyenne > 70 ans Supériorité de l'hj par rapport à l'absence de soins, mais pas sur les autres formes de soins Evolution plus favorable (décès, institutionnalisation, handicaps), moindre recours à l'hospitalisation conventionnelle 39 40 L HJ de réadaptation/thérapeutique (SSR) Cahier des charges ministériel à venir qui contiendra les notions de : - Encadrement de l équipe paramédicale par un médecin - Objectifs de soins (évaluation initiale, référent, contrat de soins, durée de prise en charge de 3 mois renouvelable) - Dossier médical et traçabilité - Inscription dans un réseau obligatoire - Analyse de l activité Modèle en filière Hôpital de jour évaluation réadaptation Accueil de jour 42 7

Définition Champ médico-social Plan Alzheimer (2002 et 2004) Accueil à la journée ou ½ journée Une ou plusieurs journées par semaine Pour personnes en perte d autonomie vivant à domicile Cahier des charges Objectifs : (1) préserver l autonomie par des activités ludiques à visée thérapeutiques ; (2) maintenir à domicile tout en préservant le lien social ; (3) soutenir les familles Recensement Plan Alzheimer 2004-2007 : passer de 2 300 places en 2004 à 15 500 places en 2007 Rapport Ménard 31/12/2006 : 4 624 places Plan Alzheimer 2008-2012 : 7000 places en 2008, 18 000 places d ici 2012 43 44 Intégration au réseau Ancrage institutionnel Rattachement à un EHPAD (+++) Rattachement à un service de maintien à domicile Autonomie Intégration à un réseau +++, articulation avec un centre mémoire ou un HJ Population, personnel Population accueillie Très variable : personnes démentes, handicapées, âgées Personnel Coordinateur/directeur Animateur, Psychologue ou paramédical (AS, AMP, IDE, ergothérapeute, psychomotricien à temps partiel) Gériatre à temps partiel 45 46 Activités Ateliers Autour du repas Expression artistique Entretien cognitif Expression corporelle Activités Dépenses Frais de personnel 75% IDE, AS ou AMP, gériatre, psychologue, animateur, secrétaire... Frais de fonctionnement 25% Restauration, ménage, assurances, fournitures, emprunts... Prix de journée 60-100 /personne/j 47 48 8

Recettes : financement tripartite 1. «Dépendance» : APA 2. «Soins» : Participation Sécu = 30 à 35 /j 3. «Hébergement» : fixé par le conseil général : 10 à 30 /j Le reste à la charge du patient : 10 à 60 /j Subventions : Conseil régional, Fondation de France, Lions Alzheimer, CRAM, caisses de retraite, dons, aide sociale, municipalités Parfois déficitaire Avantages Soulagement de l entourage, répit des aidants Lutte contre l isolement du sujet âgé, préservation du lien social Relais de l HJ Pas de surcoût pour la CNAM 49 50 Ecueils Avenir prometteur Coût pour les patients malgré aide partielle de l APA Transport : Financement fragile (décret 2007 : financement par l assurance maladie) Réalisation Structures en voie de développement : encouragées par de nombreux documents officiels Rapport Girard (2000) Plan Alzheimer 2004-2007 Plan Alzheimer 2008-20012 51 52 Hôpitaux de Jour et Accueils de Jour Hôpitaux de Jour Accueils de Jour 53 Définition Champ d'intervention Réponse multidisciplinaire et coordonnée à la polypathologie de la PA fragile et aux difficultés des aidants Médical Lieu de convivialité aménagé Social ou Médicosocial 54 9

Indication Situations de crise Eviter ou abréger une hospitalisation classique Répit Autonomie Maintien à domicile et lien social 55 Missions Evaluation médicale, psychologique, fonctionnelle et sociale Suivi thérapeutique Lieu d'expertise et de formation Améliorer la qualité de vie de la personne âgée, travailler l estime de soi et la communication Soutenir l'entourage 56 Personnel Confidentialité Prise en charge des aidants Médical et paramédical Secret professionnel Entretiens, soutien psychologique Animateurs et paramédicaux Assurée, discrétion Répit, soutien psychologique 57 Planification des activités Activités de soins : kiné, ergothérapie, orthophonie, psychomotricité, musicothérapie, art thérapie, photo langage, psychothérapie individuelle et de groupe Animation : jeux de société, collages, peinture, broderie, poterie, art-thérapie, psychomotricité, soins esthétiques, groupes de conversation, revue de presse, yoga, gym, chant, sorties, promenades, visites, bibliothèques, etc 58 Durée de prise en charge Habituellement définie Variable, pas toujours définie Adressage Médecin Famille, travailleur social, médecin Fonctionnement Interdisciplinarité Réunion de synthèse hebdomadaire Convivialité Réunion de synthèse hebdomadaire Place dans le réseau Entre le domicile et l'hôpital Idéalement après une évaluation gérontologique et une prise en charge en HJ Durée de prise en charge Sortie fixée à l'avance Prolongée 59 Transport Service ambulancier Variable 60 10

Financement Assurance maladie Fondation de France, Lions Alzheimer, CRAM, caisses de retraite, conseils généraux, dons, aide sociale, municipalités Coût 100 à 500 /j 100 /j Participation individuelle 0 (ALD 30, Mutuelle) Variable 10 à 60 /j 61 62 Modèle en filière Hôpital de jour évaluation réadaptation Accueil de jour Enquête APHJPA «Articulation HJ 2004» 50 HJ travaillent avec 114 AJ partenaires 1/3 des partenariats a fait l objet d une convention Les 114 AJ partenaires : 1 à 10 places Moyenne d âge 79 ans La moitié en EHPAD 63 64 HJ gériatriques Conclusion Une redéfinition en cours des HJ Une opposition théorique HJ : structure de soins, champ sanitaire AJ : structure d accueil, champ médicosocial Mais une complémentarité réelle pour les patients Bibliographie Aphjpa.org B. Durand-Gasselin pour l'association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées (APHJPA). Les Hôpitaux de Jour en France. Description et typologie. Rev Gériatrie 2002;27:319-322 Forster AF, Young J, Langhorne P. Systematic review of day hospital care bor elederly people. BMJ 1999;318:837-41 Forster AF, Young J, Langhorne P for the Day Hospital Grous. Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001730 Pitkälä K. The effectiveness of day hospital care on home care patient. J Am Ger Soc 1998 :46;1086-1090 CIRCULAIRE N DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques Un programme pour la Gériatrie. Claude JEANDEL, Pierre PFITZENMEYER, Philippe VIGOUROUX. Avril 2006 Circulaire frontière DHOS /F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006. 65 66 11

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