La Contraception en période postnatale

La Contraception en période postnatale 1. Les méthodes «naturelles» non médicalisées 2. La contraception hormonale systémique 3. La contraception intra-utérine La période postnatale en résumé Période souvent difficile : modifications de la structure familiale changement pour le couple (surtout après 1 naissance) séquelles d épisio., troubles trophiques, libido?? Nécessité d une aide et en particulier d une aide dans le choix d une contraception adaptée à cette situation nouvelle CM fev2005 1 CM fev2005 2 L information contraceptive commence avant la naissance et se poursuit après CONTRACEPTION PAR METHODES NATURELLES MAMA Méthodes «barrière» mécaniques Méthodes «barrière» chimiques CM fev2005 3 CM fev2005 4 METHODES NATURELLES L.A.M. (Lactationnal Amenorrheic Method) ou M.A.M.A. (Méthode de l Allaitement Maternel et de l Aménorrhée) Risque faible si allaitement complet = 2 % (durée de l anovulation liée à fréquence et durée des tétées) Pour savoir si cette méthode peut être utilisée, la réponse aux 3 questions suivantes doit être OUI - bébé < 6 mois - allaitement complet - absence de règles Si 1 seule réponse = NON, envisager autre contraception CM fev2005 5 METHODES NATURELLES Méthodes «barrière» mécaniques : préservatif masculin (cape cervicale et diaphragme) préservatif féminin Méthodes «barrière» chimiques : chlorure de benzalkonium nonoxynol (CI si allaitement maternel) CM fev2005 6 1

METHODES NATURELLES efficacité!! Méthodes % échecs % échecs Continuation à ut courante ut parfaite 1 an (%) Spermicides 29 18 42 Retrait 27 4 43 Cape 32 26 46 Eponge 32 20 46 Diaphragme 16 6 57 Préservatif masc 15 2 53 Préservatif fem 21 5 49 METHODES NATURELLES Utilisation en période postnatale Quand? Possible dès le début Pourquoi? Pas d inconvénient majeur, sans prescription mais chers si rapports espacés (cf efficacité) Pendant combien de temps? Jusque la fin de l allaitement ou la mise en route d une contraception autre (OP >21j DIU > 6semaines) méthode parfois poursuivie mais astreignante et efficacité??? Extrait de : Trussel Contraception 2004 CM fev2005 7 CM fev2005 8 CONTRACEPTION HORMONALE Progestatifs seuls CONTRACEPTION PROGESTATIVE Estroprogestatifs CM fev2005 9 CM fev2005 10 Micro pilules : PROGESTATIFS Intérêt : contre-indications aux estrogènes mais effet secondaire commun : métrorragies et spottings prise en continu avec problème de l observance au traitement Implants sous-cutanés : nécessite poseur expérimenté Progestatifs macrodosés (hors AMM) : en général, 20 ou 21 jours / cycle PROGESTATIFS progestatifs microdosés Produits disponibles par voie orale : Microval 30 µg LNG (R) Milligynon 0,6 mg norethisterone (NR) Cerazette 75 µg desogestrel (NR) Mode d action : effet endométrial effet sur la glaire effet anti ovulatoire pour Cerazette CM fev2005 11 R SITRUK WARE dans Contraception ed Masson 2002 CM fev2005 12 2

PROGESTATIFS progestatifs microdosés Indications : femmes ayant des contre-indications aux estrogènes (surtout femmes jeunes) et au dispositif intrautérin Précautions : efficacité moindre que la pilule OP pour la plupart nécessité d une prise très régulière troubles du cycle fréquents +++ PROGESTATIFS implant progestatif Produit disponible en France : Implanon 68 mg d etonogestrel (diffusé à raison de 70 à 30 µg/jour) durée d action moyenne = 3 ans (inférieure si poids > 70 kg) mode d action : inhibition de l ovulation et effets progestatifs sur glaire et endomètre efficacité : ++ retraits prématurés : 24 % (Bitzer 2004) 27 % (Sergent 2004) dont environ la moitié pour saignements anarchiques autres effets secondaires : prise de poids, acné CM fev2005 13 R SITRUK WARE dans Contraception ed Masson 2002 CM fev2005 14 Bitzer Eur Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2004;9:278-84 Sergent J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:407-15 PROGESTATIFS progestatifs macrodosés Progestatifs macrodosés en discontinu (hors AMM sauf orgamétril primolut nor) Mode d action : action anti gonadotrope Intérêt : pas d estrogènes (mais effets secondaires : métrorragies - aménorrhée par atrophie de l endomètre - impact osseux au long cours par hypoestrogénie) Type de prescription 5 ème - 25 ème jour 20 jours sur 28 Schéma inversé : adjonction d estrogènes naturels en fin de traitement CM fev2005 15 Absolues : PROGESTATIFS Contre-indications accidents thrombo-emboliques (évolutifs pour micro) présence ou antécédents de pathologies hépatiques tant que les paramètres biologiques ne sont pas normalisés tumeurs sensibles aux progestatifs (sein endomètre) Interactions médicamenteuses : millepertuis, anti-épileptiques, rifampicine CM fev2005 16 PROGESTATIFS Utilisation en période postnatale Quand? Possible dès 7 j pour micro, 15 j pour les macro, de 7 j à 1 mois pour implant Pourquoi? Pas d inconvénient majeur (sauf saignements +++) ; pas d impact sur la qualité ni la quantité de lait Pendant combien de temps? Jusque la fin de l allaitement Ou la mise en route d une contraception autre (OP > 21 j DIU > 6 semaines) Méthode parfois poursuivie si CI aux autres méthodes CM fev2005 17 CONTRACEPTION ESTROPROGESTATIVE CM fev2005 18 3

Progestatif : effet antigonadotrope retrocontrôle négatif sur les sécrétions hypothalamohypophysaires modifications de la glaire modifications de l endomètre Mode d action Estrogène : renforce l activité antigonadotrope du progestatif en inhibant la croissance folliculaire évite la carence estrogénique CLASSIFICATION DES ESTROPROGESTATIFS Selon la voie d administration Selon la dose d estrogènes Selon le progestatif utilisé CM fev2005 19 CM fev2005 20 CLASSIFICATION en fonction de la voie d administration Voie orale : Voie transdermique : Patch hebdomadaire : Evra : 20 µg EE2 et norgestimate 150 µg / 24 heures Voie vaginale : Anneau vaginal actif pendant 3 semaines : Nuvaring : 15 µg EE2 et etonogestrel 120 µg / 24 heures CLASSIFICATION en fonction du dosage en EE ESTRO PROGESTATIFS NORMODOSES DOSE EE PROGESTATIF SPECIALITE 50 µg Norgestrel Stédiril CM fev2005 21 CM fev2005 22 CLASSIFICATION en fonction du dosage en EE ESTRO PROGESTATIFS MINIDOSEES BI- et TRI-PHASIQUES DOSE EE PROGESTATIF SPECIALITE 30-40 - 30 µg Gestodène Phaeva / Triminulet 30-40 - 30 µg Lévonorgestrel Trinordiol / Daily 35µg Norgestimate(0,180 ;0,215 ;0,250) Tricilest Triafemi 35 µg Acétate de noréthistérone Triella 30-40 µg Lévonorgestrel Adépal 30-40 µg Acétate noréthistérone Miniphase CLASSIFICATION en fonction du dosage en EE ESTRO PROGESTATIFS MINIDOSES MONOPHASIQUES 30-40 µg EE PROGESTATIF SPECIALITE 35 µg Ac de cyprotérone Diane 35 / holgyème ; minerva evepar lumalia, EE2ACP 30 µg Gestodène Moneva / Minulet 30 µg Désogestrel Varnoline / Cycléane EE2 desogestrel 30 30µg Drospirenone Jasmine 30 µg Lévonorgestrel Minidril / Ludéal CM fev2005 23 CM fev2005 24 4

Jasmine Jasmine est la seule pilule dont le progestatif poss éde une activité antiminé ralocorticoïde responsable d effets cliniques mod érés (AMM). Efficacité contraceptive excellente IP ( IPc=0,09) corrigé = 0,09 Trè s bon contrô le du cycle : Faible fr équence des spotting (< 7 %) des m étrorragies (< 0,5%) ou de leur association (< 1,5 %), apr ès le premier cycle de traitement Faible fr équence d amé norrhée (0,8 1,6 % des cycles) Effet favorable sur la variation pondé rale Bonne tolérance g én érale CM fev2005 25 CLASSIFICATION en fonction du dosage en EE ESTROPROGESTATIFS MINIDOSES MONOPHASIQUES < 30 µg EE DOSE EE PROGESTATIF SPECIALITE 20 µg Gestodene Meliane/ Harmonet 20 µg Desogestrel Mercilon/ Cycleane20/ EE2 desogestrel 20 15 µg Gestodene Melodia / Minesse 24cp actifs + 4cp placebo CM fev2005 26 1 ère génération Faible activité antigonadotrope Activité androgénique 2 ème génération CLASSIFICATION en fonction du progestatif Augmentation activité antigonadotrope Diminution des doses de progestatif Activité androgénique moindre 3 ème génération Puissante activité antigonadotrope Diminution des doses de progestatif et EE Absence d activité androgénique à cette dose Drospirenone Activité antiminéralocorticoïde modérée Anti-androgénique CM fev2005 27 Particularités Pilules 2G (levonorgestrel) / 3G (desogestrel gestodene) : peut être un risque de thrombose sup avec 3G mais risque artériel moindre avec 3G Nouvelles voies d administration : tolérance équivalente pilules faibles doses et mêmes contre-indications Pilule à action spécifique : Jasmine avec drospirenone légérement anti-androgénique et antiminéralocorticoïde Estroprogestatif à action spécifique : indication acné Diane avec ac de cyproterone (anti-androgénique) CM fev2005 28 CONTRE-INDICATIONS ESTRO-PROGESTATIFS (1) 1 = Use method in any circumstances 2 = Generally use the method 3 = Use the method not usually recommanded 4 = Method not to be used POST-PARTUM AVEC ALLAITEMENT. < 6 semaines post-partum. = 6 semaines? < 6 mois post-partum. > 6 mois post-partum = 4 = 3 = 2 POST-PARTUM SANS ALLAITEMENT Source : Medical Eligibility Criteria for Contraceptive UseThird edition, 2004, WHO, Geneva CM fev2005 29. < 21 jours. = 21 jours = 3 = 1 CM fev2005 30 5

ESTRO-PROGESTATIFS (2) TABAGISME - Age < 35 ans = 2 - Age = 35 ans : - < 15 cigarettes/jour = 3 - = 15 cigarettes/jour = 4 ESTRO-PROGESTATIFS (3) HYPERTENSION ARTERIELLE * HTA isolée : - Systolique 140-159 ou diastolique 90-99 = 3 - Systolique = 160 Ou diastolique = 100 = 4 * HTA traitée et normalisée = 3 *Antécédent d HTA gravidique mais TA normalisée = 2 * HTA associée à d autre(s) facteurs de risque cardio-vasculaire = 4 CM fev2005 31 CM fev2005 32 ESTRO-PROGESTATIFS (4) THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP) ou EMBOLIE PULOMNAIRE (EP) - TVP/EP = 4 - Antécédent de TVP/EP = 4 - Antécédent familial (1 er degré) de DVT/EP = 2 - Chirurgie majeure : - Avec immobilisation prolongée = 4 - Sans immobilisation prolongée = 2 - Chirurgie mineure : - Sans immobilisation = 1 THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE (TVS) - TVS = 2 - Varices veineuses = 1 ESTRO-PROGESTATIFS (5) MUTATIONS THROMBOGENIQUES CONNUES - Facteur V de Leiden - Mutation 20210A du gène de la prothrombine (facteur II) - Déficits en : * antithrombine * protéine S * protéine C = 4 CM fev2005 33 CM fev2005 34 ESTRO-PROGESTATIFS (6) CARDIOPATHIES - Cardiopathies ischémiques évolutives ou antérieures = 4 ESTRO-PROGESTATIFS (7) INITIATION CONTINUATION CEPHALEES NON MIGRAINEUSES 1 2 - Valvulopathies * compliquées: (HTA pulmonaire, fibrillations auriculaires, antécédents d endocardite ) = 4 * non compliquées = 2 - Hyperlipidémies = 2/3 - Antécédent d AVC = 4 MIGRAINES : - sans aura : * âge < 35 * âge = 35 - avec aura : * à tout âge 2 3 4 3 4 4 CM fev2005 35 CM fev2005 36 6

CONTRE-INDICATIONS DES ESTRO-PROGESTATIFS (8) ESTRO-PROGESTATIFS (9) MASTOPATHIES - Mastopathies bénignes = 1 - Cancer du sein : - actuel = 4 - = 5 ans = 3 - Antécédent familial de cancer du sein = 1 Mutations BRCA 1, =? DIABETE - Antécédent de diabète gestationnel = 1 - Diabète sans angiopathie : - DNID = 2 - DID = 2 - Diabète + avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie = 3/4 - Diabète + autre vasculopathie ou diabète > 20 ans = 3/4 CM fev2005 37 CM fev2005 38 CONTRE-INDICATIONS DES ESTRO-PROGESTATIFS (10) CHOLESTASES : - Antécédent de cholestase gravidique = 2 - Antécédent de cholestase sous contraceptifs oraux estro-progestatifs = 3 - Hépatites virales actives = 4 - Cirrhoses : - Sévères (décompensées) = 4 - Peu sévères (compensées) = 3 - Tumeurs hépatiques : - Bénignes (adénomes) = 4 - Malignes (hépatomes) = 4 ESTRO-PROGESTATIFS (11) INTERFERENCES MEDICAMENTEUSES - Rifampicine = 3 - Certains anticonvulsivants : = 3 - phénytoïne - carbamazépine - barbituriques - primidone - topiramate - oxcarbazépine - Antibiotiques - griseofulvine = 2 - autres antibiotiques = 1 - Antirétroviraux = 2 CM fev2005 39 CM fev2005 40 RISQUE MAJEUR Risque thrombo-embolique veineux et artériel quelques chiffres : Augmentation du risque de VTE sous EP (mortalité de 1 à 2 %) risque VTE pop standard : 5-10 / 100 000 AF risque VTE sous OP : 20-40 / 100 000 AF risque VTE et grossesse : 40-80 / 100 000 AF Risque artériel (mortalité de 30 à 70 %) risque d infarctus pop standard : 1-5/ 100 000 AF RR PG3G = 1,13 RRPG2G = 2,18 (Spitzer) CM fev2005 41 Risque thromboembolique veineux et artériel : Les décisions de justice Recommandations ANAES dec. 2004 «Toutes les générations de pilule estroprogestatives sont associées à une augmentation du risque d accident thrombo-embolique (niveau de preuve 3). Les données de la littérature semblent indiquer que des différences substantielles pourraient exister quand à la nature du risque thrombo-embolique veineux ou artériel, en fonction du type de progestatif et de la dose d EE. La littérature ne permet cependant pas de conclure, les études identifiées souffrant potentiellement de biais de sélection majeurs. Seule une étude prospective randomisée permettrait de mettre en évidence des différences pertinentes entre les 2 générations de pilule. Le plus grand danger en prescrivant une contraception estroprogestative de 2 ou 3 génération est d ignorer la présence de facteurs de risque cardio vasculaires associés pour lesquels elle est contre-indiquée.» CM fev2005 42 7

EURAS : résultats préliminaires Méthodologie : plus de 55 000 femmes incluses et suivies pendant 3 ans dans 7 pays européens depuis 2001. questionnaire initial puis suivi par questionnaire tous les 6 mois (validation médicale des données si événement signalé) Population (selon type de pilule) : Pilule à la DRSP : 30,4 %, pilule au LNG: 29,7%, Autres :39,9 % Evènement Grpe DRSP Grpe LNG Grpe autres Total n /100000AF n /100000AF n /100000AF n VTE+ATE 13 67 14 76 23 88 50 VTE 12 61 11 60 19 73 42 ATE 1 5 3 16 4 15 8 Résultats : pas de différence significative dans la fréquence d apparition des accidents thromboemboliques veineux et artériels dans les 3 groupes Heinemann Drug safety 2004 27 (13) 1001-1018 CM fev2005 43 Safety of a new oral contraceptive containing drospirenone CM fev2005 44 Quand? CONTRACEPTION ESTROPROGESTATIVE en période postnatale Après 21 jours pour toutes En fin d allaitement Après arrêt lactation : relais direct à la fin du traitement ou après RdC En relais d une contraception progestative pure Choix de l estroprogestatif? CONTRACEPTION INTRA-UTERINE DIU au cuivre SIU hormonal : Mirena CM fev2005 45 CM fev2005 46 DIU au cuivre Les différents types NOVA T (5 ans) UT 380 (5 ans) TT 380 (5 ans) MULTILOAD (5 ans) GYNELLE (5 ans) SERTALIA (3 ans ; peut être gardé 5 ans) SIU hormonal au levonorgestrel MIRENA (5 ans) CM fev2005 47 Mode d action Commun : réaction inflammatoire locale DIU au cuivre : effet toxique local sur les spermatozoïdes action anti-nidatoire par modifications morphologiques et biochimiques de l endomètre SIU hormonal : action sur la glaire cervicale action sur l endomètre : modifications histo spécifiques CM fev2005 48 8

Méthode Efficacité comparée % de grossesse à 1 an utilisation réelle % de grossesse à 1 an utilisation parfaite Taux de continuation à 1 an Pilule et 8 % 0,3 % 68 % micropilule Patch 8 % 0,3 % 68 % Anneau vaginal 8 % 0,3 % 68 % Injection 3 % 0,3 % 56 % progestatifs Injection estropro 3 % 0,05 % 56 % DIU cu 0,8 % 0,6 % 78 % (Paragard) Mirena 0,1 % 0,1 % 81 % Norplant 1 et 2 0,05 % 0,05 % 84 % Stérilisation féminine 0,5 % 0,5 % 100 % Stérilisation masculine 0,15 % 0,10 % 100 % DIU-Cu 0,3 à 2 Efficacité : Indice de Pearl MIRENA 0,1 à 0,2 Estroprogestatifs 0 à 0,7 L efficacité contraceptive de Mirena est comparable à celle de la pilule estroprogestative (méthode de référence) Micro P 0,5 à 1 J Trussel Echecs de contraception aux USA Contraception 2004 CM fev2005 49 CM fev2005 50 Grossesse extra-utérine L indice de Pearl GEU de Mirena est de 0,02 dans l étude pivot du dossier d AMM et de 0,045 dans l étude finlandaise portant sur 17360 femmes Les indices de Pearl GEU des différents DIU Cu sont de 0,06 à 0,25 Ces valeurs sont significativement inférieures à celles observées chez les femmes sans contraception (0,1 à 0,4) Efficacité : résumé Risque de grossesse extra-utérine : Incidence très faible mais non nulle (risque inférieur à celui des femmes sans contraception) Grossesse : Incidence faible (plus faible avec le SIU au levonorgestrel : IP = 0,1 à 0,2 soit efficacité équivalente à celle de la pilule) Conséquence : diagnostic à éliminer RCP MIRENA Vidal 2004 Backman Am J Obst Gynecol 2004 Sivin Obstetrics and gynecology 1991 Sturridge et Guillebaud Drug Safety 1996 CM fev2005 51 CM fev2005 52 Contre-indications Absolues de la méthode : Grossesse Infection pelvienne : aiguë (même basse) récente ou récidivante, avortement septique dans les 3 mois Anomalies de la cavité : malformations, fibromes sous muqueux, polypes Hémorragies non diagnostiquées, cancer génital ou suspicion Toute situation augmentant la vulnérabilité aux infections Hypersensibilité à l un des composants Contre-indications Spécifiques des DIU cuivre : Maladie de Wilson, hypersensibilité au cuivre CI relative : ménorragies Spécifiques de Mirena : Tumeurs hépatiques CI relative : thromboembolie ou thrombophlébite évolutive CM fev2005 53 CM fev2005 54 9

Effets indésirables Perforation utérine : (risque =1,3 / 1000 insertions pour tous DIU) Expulsion : Toujours possible Surveillance Troubles du cycle : hémorragies et métrorragies DIUCu : augmentation de l abondance des règles avec risque d anémie Mirena : diminution de l abondance des règles mais période d adaptation avec métro et/ou spottings puis possibilité aménorrhées chez 20 à 50 % des femmes Les douleurs : dysménorrhée avec DIU Cu avec Mirena Effets hormonaux avec Mirena (peu fréquents) CM fev2005 55 CONTRACEPTION INTRA-UTERINE en période postnatale Quand? À partir de 6 semaines Fin de règles (RdC ou règles spontanées ou provoquées par OP) ou sous micropilule Comment? Respect des contre-indications Respect de la technique de pose Pour combien de temps? 5 ans ou désir de nouvelle grossesse CM fev2005 56 LE SIU HORMONAL Les avantages de la pilule Efficacité Règles courtes et peu abondantes LE CONCEPT Les avantages du DIU Effet local Pas d ethinyl estradiol (EE) Observance Durée d action Mirena, la seule contraception hormonale dont l efficacité résulte de l action locale du Levonorgestrel (LNG) au niveau de l organe cible CM fev2005 57 CM fev2005 58 Prévention de la prolifération de l'endomètre Mirena : mode d action Épaississement de la glaire cervicale Effet hormonal local Effet systémique faible (taux plasmatiques de LNG peu élevés) CM fev2005 59 Mode d'action local au niveau de l'endomètre Après quelques semaines, l'endomètre devient inactif. Les modifications morphologiques (amincissement de la muqueuse, atrophie glandulaire) sont uniformes dès le 1er mois. Cycle menstruel Cycle sous Mirena Jours Jours CM fev2005 60 Nilsson C.G. et al, Fertil. Steril. (1978), 29 : 397. 10

Endomètre normal 16 12 8 4 Evolution de la durée des saignements Mirena (n = 1.495) Nova-T (n = 739) Règles, métrorragies et spottings N o m b r e 0 Endomètre sous Mirena 8 6 4 2 0 Règles et métrorragies Clichés Y Ardaens CM fev2005 61 0 2 4 6 8 10 12 Mois fev2005 CM 62 Andersson et al., 1994 Augmentation Evolution du volume des saignements 40 30 20 Perte sanguine 10 menstruelle moyenne (ml) 0 mesurée en pré-insertion -10-20 Multiload 250 n = 23 1 2 3 6 9 12 Mois post insertion Hémoglobinémie Etude prospective randomisée comparative sur 5 ans 1821 femmes sous Mirena et 937 femmes sous Nova T Hémoglobinémie moyenne après 5 ans : Mirena : de 1,6 g/l Nova T : de 2,6 g/l Différence significative pendant tout le suivi de l étude Diminution -30-40 Mirena n = 23 CM fev2005 63 Andersson et al., Contraception, 1994, 49, 56 CM fev2005 64 Aménorrhées : évaluation de la fréquence de l aménorrhée selon la méthodologie Aménorrhée : opinion des utilisatrices Méthodologie Saignements documentés par carnets de saignements Nb de Durée de femmes l étude % aménorrhée en fonction du temps à 6 mois à 1 an à 2 ans à 3 ans Opinion des utilisatrices (n=100) concernant l aménorrhée induite par Mirena après 2 ans d utilisation Schéma de saignements Femmes avec aménorrhée n 48 % 100 Andersson (1994) Dubuisson (2002) Saignements documentés par questionnaire ou interrogatoire Hidalgo (2002) Baldaszti (2003) Nascimento (2002) 1821 203 256 165 100 5 ans 1 an 2 ans 3 ans > 2 ans 13,5 % 44 % 16,8 % 22,6 % 50 % 50 % 48 % 56 % L acceptent Ne l acceptent pas sont indifférentes Femmes sans aménorrhée Voudraient être en aménorrhée N aiment pas cette idée sont indifférentes 44 2 2 52 25 2 25 91,6 4,2 4,2 100 48,1 3,8 48,1 Tableau réalisé par Schering à partir des études suivantes : (2)Andersson et al., Contraception, 1994, 49, 56 (5)-Dubuisson et al., Contraception, 2002, 66, 121-128 (6)Hidalgo et al., Contraception, 2002, 65, 129 -(4) Baldaszti et al., CM Contraception, fev2005 2003, 67, 87 65 (8)Nascimento et al., Drugs R&D, 2002, 3 (6) : 387-391 Nascimento et al., Drugs R&D, 2002, 3 (6) : 387-391 CM fev2005 66 11

Retour à la fertilité Effets indésirables 100 80 Taux cumulé brut de grossesses pour 100 femmes NS Etude multicentrique européenne : % de femmes rapportant un effet indésirable au cours des 3 premiers mois et après 5 ans d utilisation de Mirena (n=1821) 60 40 20 Mirena (n=138) Nova T 200 (n=71) 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 mois Etude ouverte comparative analysant le taux de grossesse après retrait de Mirena ou NovaT CM fev2005 67 Andersson et al., Contraception, 1992, 46, 575 Effets indésirables Douleur abdominale basse Acné ou autre problème de peau Douleur dorsale Tension mammaire Céphalée Pertes vaginales Changements de l humeur Nausée Oedèmes Lähteenmäki et al. Steroids, 2000, 65, 693-7 3 mois 10,5 3,5 3,1 3,1 2,8 2,7 2,5 2,4 1,1 5 ans 2,1 1,2 1,0 1,0 1,6 < 1 < 1 < 1 < 1 CM fev2005 68 Informations préalables à la pose L information préalable à la pose doit évoquer* : La période d adaptation : la longueur de cette dernière (3 à 6 mois) pourrait dépendre du nombre de jours de saignement au cours du 1 er mois. L aménorrhée (effet normal et attendu de la méthode) Corrélation démontrée** entre l information délivrée préalablement à la pose de Mirena et la satisfaction de la patiente MIRENA, en bref - Efficacité contraceptive IP = 0 à 0,2* - Effet sur les cycles - Volume des règles ** (chez 90 % des femmes) - Jours de saignements *** (après 3 à 6 mois) - Dysménorrhées *** - Tolérance générale - Pression artérielle,poids **** NS (/ DIU Cu) - Effets métaboliques ***** FAIBLES - Retour à la fertilité ****** NORMAL *Dubuisson et coll., Contraception, 2002, **Backman 2002 CM fev2005 69 * Lähtenmäki 2000 ** Nilsson, 1982 ***Dubuisson2002 CM fev2005 70 **** Andersson 1994 *****RCP ****** Andersson, 1992 - Contraception postnatale : résumé Contraception hormonale : OP normo dosés : CI OP minidosés (patch ou anneau) : possibles à partir de J21 (coagulation) vidal : précaution d emploi pour post partum et déconseill é si allaitement * Micropilule : pas de risque TE ni de retentissement sur le BB si allaitement ; risque de spottings et retard au RdC commencer à J10 si allaitement ou à l arrêt de la bromocriptine Implant : pose conseillée entre J 21 et J 28 CM fev2005 71 Contraception postnatale : résumé Contraception intra utérine : Délai de pose / accouchement : pose immédiate ou précoce : pas en France pose à distance : entre 4 et 8 semaines Risques liés à la période PP : perforation utérine : plus fréquente infection : pas de différence expulsion : plus fréquentes si pose précoce (pas de différence entre 4 sem et 8 sem) Si allaitement : expulsions idem mais douleurs et saignements moins importants Après césarienne : délai de 8 à 12 semaines CM fev2005 72 12

Arbre décisionnel 1 Arbre décisionnel 2 La femme allaite La femme n allaite pas M.A.M.A. avec risque = 2 % si OUI aux 3 questions Autre contraception: préservatif/spermicide POP début dès J7-J10 Implant J7?, plutôt 1 mois DIU entre 4 et 8 semaines OP (???) CM fev2005 73 Arrêt de lactation (15 à 21j): OP dès le lendemain si 21j ou après RdC DIU : ( 4 à 8 sem) après RdC ou après 1 cycle OP ou micro Pas de bromocriptine : méthode locale RdC micro : J3-J7 OP : à partir de J21ou après RDC DIU : (4 à 8 sem ), après RdC ou 1 cycle OP ou micro CM fev2005 74 Références La contraception du post partum (S. Vanderstichele ) La Lettre du Gynécologue - juin 2000 La contraception du post partum(g. boutet) Gyn Obs - novembre 2001 Post partum (Pr M Herlicoviez) La revue du praticien - 2000 immediate post partum insertion of intra uterine devices Cochrane - Rev. 2002 Contraception par dispositif intra-utérin (M. Boudineau) EMC 2001 CM fev2005 75 13