ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER Rue raymond sidois Bp 07-19140 - Uzerche MAI 2015

SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification 3 4 5 7 9 10 11 12 13 14 15 16 19 21 CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 2

PREAMBULE CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 3

L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé http://www.scopesante.fr Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 4

2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 5

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 6

CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER Adresse : Rue raymond sidois Bp 07 19140 Uzerche CORREZE Site internet: http://www.chg-uzerche.fr/ Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Soins de longue durée 30 0 0 Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un seul site. Soins de Longue Durée. Unité Soins de Longue Durée. / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Conventions avec les structures suivantes : Communauté hospitalière de Territoire limousine ; Centre hospitalier de Brive (Plan Bleu-Canicule, Équipe Mobile de Gériatrie) ; Centre hospitalier de Tulle (Plan Bleu-Canicule, HAD, Équipe Mobile de Gériatrie, Équipe Mobile de Soins Palliatifs) ; GCSMS Ô Vezere (Mutualisation de moyens/inscrit au CPOM) ; GCS Epsilim (Qualité et Gestion des Risques/Système d'information/groupement de Commandes) ; GCS corrézien (blanchisserie) ; Association Gériatulle (éthique en particulier). Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Ouverture d'un PASA et d'un Accueil de Jour. CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 7

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 8

1. Les décisions par critères du manuel Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s). RECOMMANDATION(S) 20.a Soins de longue durée (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de longue durée (Prise en charge médicamenteuse du patient). CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 9

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: L'hygiène alimentaire et eau d'alimentation. CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 10

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé. CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 11

4.Suivi de la décision L'établissement a choisi de suivre certaines recommandations dans le cadre de la prochaine procédure de certification. Il a donc élaboré des plans d actions pour les critères suivants : - 20a Soins de longue durée (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) - 20a bis Soins de longue durée (Prise en charge médicamenteuse du patient) CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 12

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 13

CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 14

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 15

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.f Gestion des évènements indésirables Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation est en place, afin d'assurer le signalement et l'analyse des événements indésirables. Oui L établissement a mis à jour la procédure de «Déclaration, gestion et suivi des événements indésirables», en Novembre 2014 intégrant les notions de gravité et de fréquence. Il existe un support papier de signalement identifiant de façon exhaustive la totalité des événements susceptibles de survenir et comprenant les modalités de coordination. La gestionnaire des risques pilote la commission d'analyse des évènements indésirables et intègre les actions à mettre en œuvre dans le programme qualité qui fait l'objet d'un suivi annuel en Comité Qualité et Gestion des risques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports de signalement. En grande partie L'actualisation de la procédure de gestion des évènements indésirables a fait l'objet d'une communication après des professionnels. L'établissement s'est engagé dans un cycle de formation sur la déclaration des évènements indésirables, des vigilances et signalements des infections nosocomiales, inscrit dans le plan pluriannuel de formation. Les membres de la commission d'analyse des évènements indésirables ont CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 16

En grande partie été formés en Janvier 2015 ainsi que deux professionnels soignants. 3 formations sont prévues en 2015 et 2 formations par an seront réalisées par un organisme extérieur. L'établissement observe une augmentation des déclarations d'évènements indésirables associés aux soins. Les professionnels concernés sont formés aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes. Oui L établissement a identifié les professionnels devant bénéficier d une formation à l analyse des causes et à leur processus de hiérarchisation à savoir la qualiticienne-gestionnaire des risques et la coordonnatrice des risques liés au soins. Les intéressées ont bénéficié de formation ad hoc (programmes de formation définis et supports de formation adéquats). L'analyse des causes profondes des événements indésirables graves est réalisée en associant les acteurs concernés. En grande partie Le processus de hiérarchisation permet d identifier les EI graves nécessitant une analyse des causes profondes associant les acteurs concernés. Une commission d'analyse des évènements indésirables a été créé avec la participation des professionnels de santé. Toutefois, deux analyses structurées et participatives ont été réalisées concernant des questions strictement limitées à la logistique (perte de linge de résidents, observations relatives aux prestations de restauration) et une analyse a été réalisée sur un évènement lié aux soins. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions correctives sont mises en oeuvre à la suite des analyses. Oui En cohérence avec les analyses réalisées, des actions correctives sont mises en œuvre, en tenant compte de leur hiérarchisation. Des personnes référentes sont désignées, et un plan d actions défini. Les actions à mettre en œuvre sont intégrées au programme d'actions qualité. CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 17

Les causes profondes des événements indésirables récurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement. En grande partie L analyse des EI permet d identifier les causes profondes des événements récurrents. Des actions correctives sont mises en œuvre. L'analyse statistique réalisée en commission d'analyse des EI indique qu'il n'y a pas de récurrence notable des évènements indésirables. L'efficacité des actions correctives est vérifiée. En grande partie Un retour d information est réalisé auprès des personnes concernées (déclarants et usagers). Les actions à mettre en œuvre étant intégrées au programme d'actions qualité, celles-ci seront évaluées par le comité qualité gestion des risques et suivi via un tableau de bord. CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 18

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 19

Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 17/03/2014 au 20/03/2014 Certification avec réserves rapport de suivi 6 Rapport de suivi MARS 2015 Certification avec recommandations / / 20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de longue durée 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de longue durée 8.f (Gestion des évènements indésirables ) Visite initiale Recommandation Recommandation Réserve Rapport de suivi Recommandation Recommandation Décision levée CH GERIATRIQUE ALEXIS BOYER / 190005140 / MAI 2015 20

ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

Le plan d actions avec échéancier aide l établissement de santé à pérenniser sa dynamique d amélioration et l engage à réfléchir aux modalités d amélioration à mettre en œuvre pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d actions constitue un document d entrée dans la procédure suivante. Ces plans d actions étant le résultat de l analyse réalisée par l établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s engage pas sur la pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises. Dans ce cadre, l établissement a transmis les plans d actions suivants

PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Soins de longue durée : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Titre du projet d'amélioration: Améliorer le management de la prise en charge médicamenteuse Problematique: E1- EA1 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1- L établissement n est pas engagé dans un contrat de bon usage. Dysfonctionnement n 2- La formation des professionnels, les actions d amélioration issues de l analyse des erreurs médicamenteuses ne sont pas formalisées dans la politique institutionnelle. Dysfonctionnement n 3- Les missions du Responsable du Système de Management de la qualité et de la prise en charge médicamenteuse ne sont pas formalisées. Dysfonctionnement n 4- Le Responsable du Système de Management de la qualité et de la prise en charge médicamenteuse ne figure pas dans l organigramme. E2- EA1 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1- Il n y a pas d actions de formation des professionnels aux risques d erreurs médicamenteuses. Dysfonctionnement n 2- Il n y a pas de référent pharmaceutique identifié dans les unités de soins. E3- EA1 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1- Les indicateurs quantitatifs et qualitatifs identifiés pour assurer le suivi de la prise ne charge médicamenteuse ne sont pas exploités. E3- EA2 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1- Les erreurs médicamenteuses sont peu déclarées via les déclarations des évènements indésirables. Dysfonctionnement n 2-L analyse des causes est réalisée de manière informelle. Il n'est pas mis en place d organisation pour analyser de façon méthodique et collective ces erreurs. Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs à échéance du 31 décembre 2015 : - Formaliser les recommandations de bon usage des médicaments dans la manuel qualité de la pharmacie. - Former les professionnels concernés aux risques d'erreurs médicamenteuses, aux déclarations et analyses des causes. - Formaliser le tableau de bord des indicateurs quantitatifs et qualitatifs Objectifs ultimes Objectifs 2017 : - Répondre au bon usage des médicaments avec évaluations (enquêtes OMEDIT, audits) Objectifs : 80% des IDE formées aux risques d'erreurs médicamenteuses - 50% des AS formées aux risques d'erreurs médicamenteuses - Exploiter les indicateurs quantitatifs et qualitatifs à partir des tableaux de bords

Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Pharmacien Comité qualité IDE, préparatrice en pharmacie Echéancier de réalisation : E1- EA1 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1 ==> Action n 1 Intégrer les orientations de bonne usage des médicaments au Manuel qualité de la pharmacie. Prévue (30 avril 2015) Dysfonctionnement n 2 ==> Action n 1 Intégrer la formation des professionnels aux erreurs médicamenteuses dans la politique institutionnelle. Réalisée (15/02/2015) Dysfonctionnement n 2 ==> Action n 2 Intégrer les modalités d'analyse des erreurs médicamenteuses dans la politique institutionnelle et le suivi des actions mises en œuvre. Réalisée (15/02/2015) Dysfonctionnement n 3 ==> Action n 1 Formaliser les missions du Responsable du Système de Management de la qualité et de la prise en charge médicamenteuse. Réalisée (15/02/2015) Dysfonctionnement n 4 ==> Action n 1 Actualiser l'organigramme. Réalisée : 02/12/2014 E2- EA1 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Action n 1 Intégrer dans le plan de formation des actions de formations aux risques d'erreurs médicamenteuses. Réalisée : (02/03/2015) Dysfonctionnement n 2 ==> Action n 1 Identifier un référent pharmaceutique dans les unités de soins Réalisée : (01/12/2014) E3- EA1 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Action n 1 Exploiter les indicateurs qualitatifs et quantitatifs pour assurer le suivi de la prise en charge médicamenteuse. Prévue (janvier 2016) E3- EA2 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Action n 1 Sensibiliser les professionnels à la déclaration des évènements indésirables médicamenteux. Prévue (juin 2015) Dysfonctionnement n 2 ==> Action n 1 Formaliser les analyses des causes des erreurs médicamenteuses. Prévue (juin 2015)

Modalités d'évaluation : E1- EA1 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1 ==> Évaluation n 1 Manuel qualité de la pharmacie actualisé et validé en CME Prévue (juin 2015) Dysfonctionnement n 2 ==> Évaluation n 1 et n 2 Politique qualité de la prise en charge médicamenteuse mise à jour et diffusée dans les services. Réalisée (15/03/2015) Dysfonctionnement n 3 ==> Évaluation n 1 Fiche de mission du Responsable du Système de Management de la qualité et de la prise en charge médicamenteuse diffusée. Réalisée (15/03/2015) Dysfonctionnement n 4 ==> Évaluation n 1 Organigramme actualisé diffusé dans les services. Réalisée : 30/12/2014 E2- EA1 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Évaluation n 1 Assurer le suivi du plan de formation pluriannuel - indicateur : nombre de professionnels formés aux erreurs médicamenteuses. Prévue (janvier 2016) Dysfonctionnement n 2 ==> Évaluation n 1 Liste des référents actualisée et diffusée dans les services Réalisée : 16/02/2015 E3- EA1 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Évaluation n 1 Assurer le suivi annuel des indicateurs quantitatifs et qualitatifs Prévue (janvier 2016) E3- EA2 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Évaluation n 1 Suivre l'indicateur : nombre d'agents formés aux erreurs médicamenteuses Prévue (janvier 2016) Dysfonctionnement n 2 ==> Évaluation n 1 Suivre l'indicateur : nombre d'analyse des causes des erreurs médicamenteuses / nombre total d'analyse des causes. Prévue (janvier 2016) Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Suivi annuel des indicateurs en CME/COMQUAL Validation institutionnelle:

Politique de la PECM Validation des recommandations de bon usage des médicaments et du plan annuel de formation en CME, Directoire et présentation au Conseil de surveillance. Planification des revues de projet: Revue annuelle en Revue de direction

PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de longue durée : Prise en charge médicamenteuse du patient Titre du projet d'amélioration: Améliorer la prise en charge médicamenteuse de la personne âgée Problematique: E1- EA1 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1- Les règles de prescriptions ne sont pas formalisées E1- EA2 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1- Accès autorisé à la PUI par des professionnels non habilités. Dysfonctionnement n 2- le logiciel de surétiquetage des médicaments découpés n est pas encore mis en œuvre. Dysfonctionnement n 3- La périodicité des contrôles de péremptions n est pas définie. Dysfonctionnement n 4- La traçabilité des ces contrôles n est pas assurée. E1- EA3 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1- les règles d administration ne sont pas formalisées E2- EA5 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1- la traçabilité de l administration n est pas réalisée au fur et à mesure de l administration E3- EA1 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1- La qualité de l administration n a pas été évaluée E3- EA2 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1- Des analyses de la pertinence des prescriptions d antibiotiques sont réalisées de manière informelle Dysfonctionnement n 2- Il n est pas réalisé de bilan des actions de bon usage des médicaments Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs à échéance de (2e semestre 2015) : - Améliorer l'utilisation du logiciel OSIRIS (Dossier patient informatisé) par rapport aux requêtes en lien avec le circuit du médicament. - Finaliser la formalisation du processus de prise en charge médicamenteuse (prescription, administration, gestion des péremptions) - Auditer qualitativement l'administration des médicaments Objectifs ultimes Objectifs 2017 : - Avoir intégré dans le tableau de bord des EPP les EPP annuelles menées sur la pertinence des prescriptions d'antibiotiques - Présenter les bilans annuels des actions de bon usage des médicaments aux instances (CME, médecins libéraux)

Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Charles Giry : pharmacien, responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Dr Faurie : medecin coordonateur A. Mazière : Cadre supérieure de santé IDE Responsable qualité

Echéancier de réalisation : E1- EA1 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1 ==> Action n 1 Formaliser les règles de prescription Prévue (1er semestre 2015) E1- EA2 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Action n 1 Réviser la procédure d'accès à la pharmacie En cours (30/04/2015) Dysfonctionnement n 2 ==> Action n 1 Mettre en œuvre le logiciel de surétiquetage des médicaments Réalisée (mai 2014) Dysfonctionnement n 3 ==> Action n 1 Définir la périodicité des contrôles de péremptions En cours (31/03/2015) Dysfonctionnement n 4 ==> Action n 1 Tracer les contrôles de péremption En cours (31/03/2015) E1- EA3 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Action n 1 Formaliser les règles d'administration Prévue (30/06/2015) E2- EA5 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1 ==> Action n 1 Mener une réflexion sur les moyens permettant d'assurer la traçabilité de l'administration au fur et à mesure Prévue (2015-2016) E3- EA1 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1 ==> Action n 1 Intégrer dans l'audit une partie sur la qualité de l'administration Prévue (2e semestre 2015) E3- EA2 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Action n 1 Actualiser les analyses de pertinence des prescriptions d'antibiotiques En cours (90%) Dysfonctionnement n 2 ==> Action n 1 Développer les bilans des actions de Bon Usage des médicaments Prévue (2016)

Modalités d'évaluation : E1- EA1 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1 ==> Évaluation n 1 Diffusion de la procédure de prescriptions Prévue (1er semestre 2015) E1- EA2 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Évaluation n 1 Diffusion de la procédure d'accès à la pharmacie actualisée Prévue (1er semestre 2015) Dysfonctionnement n 2 ==> Évaluation n 1 Suivre l'indicateur/objectif: 100% des médicaments non identifiés unitairement sont suretiquetés Réalisée (mai 2014) Dysfonctionnement n 3 ==> Évaluation n 1 Diffusion de la procédure de gestion des péremptions actualisée Prévue (avril 2015) Dysfonctionnement n 4 ==> Évaluation n 1 Suivi des fiches d'enregistrement des contrôles de péremption Prévue (2e semestre 2015) E1- EA3 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Évaluation n 1 Diffusion de la procédure d'administration des médicaments Prévue (juillet 2015) E2- EA5 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1 ==> Évaluation n 1 Audit de dossiers patients Prévue (2015-2016) E3- EA1 (En grande partie) Dysfonctionnement n 1 ==> Évaluation n 1 Audit "qualité de l'administration" Prévue (2e semestre 2015) E3- EA2 (Partiellement) Dysfonctionnement n 1 ==> Évaluation n 1 Suivi du Tableau de bord des EPP Prévue (2016) Dysfonctionnement n 2 ==> Évaluation n 1 Rédaction des bilans et diffusion aux instances et médecins libéraux Prévue (2016) Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Suivi annuel des indicateurs en COMQUAL - CME

Validation institutionnelle: Présentation des indicateurs et bilans aux instances : CME, Directoire, Conseil de surveillance et CRUQPC Planification des revues de projet: La révision du projet est prévue lors de la revue annuelle de direction