L offre de soins hospitaliers en Bretagne :

Direction générale adjointe «Solidarités et Formation tout au long de la vie» Direction des Solidarités 5 ème réunion - décembre 2009 L offre de soins hospitaliers en Bretagne : Pour un maillage équitable du territoire Diagnostic et préconisations

SOMMAIRE Préambule... 3 Le système de santé en France, d une réforme à l autre... 4 Partie 1 : Les caractéristiques de l offre de soins hospitaliers 1. Les déterminants de santé en Bretagne... 5 2. Une offre de soins très diversifiée mais fragilisée... 6 Partie 2 : Des préconisations centrées sur les thématiques jugées prioritaires pour le Conseil régional de Bretagne 1. La démographie médicale... 9 2. L urgence et la permanence des soins... 11 3. La télémédecine... 12 4. La santé mentale... 13 5. La prise en charge des personnes âgées... 16 6. Les coopérations hospitalières... 16 7. Pour une planification sanitaire inventive et respectant les démarches territoriales... 18 Annexe : - liste des personnes auditionnées (annexe 1)...19 - Composition du groupe de pilotage (annexe 2).21 - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 2

PREAMBULE Le Conseil régional n a pas de compétence sur l organisation de l offre de soins. Pour autant, les fortes corrélations entre l aménagement du territoire et l offre de soins rendent légitime son action dans ce domaine. Disposer d une offre de santé de premier recours, sécurisée et organisée est, en effet, l une des conditions essentielles d attractivité d un territoire. L exemple du Centre Ouest Bretagne, avec les menaces qui ont pesé sur le Centre hospitalier de Carhaix au cours de ces trois dernières années, est riche d enseignements : La décision de suppression d activités hospitalières, prise sans concertation et sans recherche de solutions alternatives, va le plus souvent à l encontre des efforts réalisés pour maintenir et développer le dynamisme des territoires, tant par l Etat que la Région : accès routier et ferroviaire, aménagements urbains, offre de logements, équipements sportifs et culturels, offre de formation initiale et continue L offre de soins libérale, la présence de médecins spécialistes, et dans une moindre mesure, de généralistes, sont très fortement liées à l existence d un Centre hospitalier, seul moyen de recours, en milieu moyennement urbanisé, à un plateau technique suffisant et ouvert avec une amplitude horaire satisfaisante. La loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoires», du 21 juillet 2009, réorganise fondamentalement la gouvernance de notre système de santé. La mise en place des Agences régionales de santé constitue la clé de voûte de cette réforme. Si le regroupement au sein d une seule structure de compétences auparavant dispersées va de dans le bon sens (prévention, soins hospitaliers et soins ambulatoires), la réforme réduit singulièrement le rôle des acteurs locaux et notamment celui des élus, jusqu ici présents dans les conseils d administration, désormais supprimés et remplacés par des conseils de surveillance. Face à cette mutation et à ces enjeux essentiels, la Région a engagé un travail de réflexion sur l offre de soins hospitaliers en Bretagne en s appuyant sur un comité de pilotage composé d élus régionaux, présents dans les instances de santé (Commission exécutive de l Agence régionale de l hospitalisation (ARH), conférence de territoire de santé, conseils d administration des hôpitaux). Le comité de pilotage a suivi les travaux de diagnostic réalisés avec l assistance de la société ALTAO et a mené des auditions avec la plupart des directeurs d hôpitaux, partenaires publics et privés de ce secteur et les représentants des organisations syndicales (liste en annexe de ce rapport). A l issue de ces travaux et à la veille de l installation de l Agence régionale de santé, le présent rapport de synthèse a été établi avec 3 objectifs principaux : identifier, à l issue du diagnostic réalisé, les questions majeures à résoudre pour offrir, à la population bretonne, un égal accès aux soins ; mettre en relief les initiatives déjà prises au niveau des territoires de santé ; proposer des pistes de méthodes et d actions sur chacune des problématiques identifiées. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 3

LE SYSTEME DE SANTE EN FRANCE, D UNE REFORME A L AUTRE Le monde de la santé a fait l objet de réformes successives au cours des 25 dernières années : passage du prix de journée à la dotation globale (Loi hospitalière de 1991), ordonnance Juppé créant les Agences régionales de l hospitalisation (ARH), Schéma régional de l organisation des soins (SROS), lois de financement de la sécurité sociale, lois bioéthiques et les droits des patients et Loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoires» (HPST) du 21 juillet 2009 créant les Agences régionales de santé (ARS). Parmi l ensemble de ces réformes, deux nous apparaissent particulièrement significatives : La Tarification à l activité (T2A) et la réforme du régime budgétaire et financier tout d abord. En instaurant un système de financement à l activité, c est-à-dire en fonction du nombre de patients soignés et de leurs pathologies, le modèle économique des hôpitaux a été profondément bouleversé. Les recettes deviennent fluctuantes et ne couvrent plus nécessairement les dépenses qui restent, elles, soumises à un certain nombre de pesanteurs. A cette réforme s ajoute le changement de cadre budgétaire et financier (l état de prévision des recettes et des dépenses), qui rapproche le régime des hôpitaux de la comptabilité privée. Est notamment supprimée la séparation entre section d exploitation et section d investissement ; les deux cycles sont désormais étroitement liés et les résultats déterminent directement les capacités des établissements de santé à investir. La Loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoires» modifie la gouvernance et la structuration du système de santé. Le conseil d administration des hôpitaux sera remplacé par un conseil de surveillance. Les élus y occuperont une place plus réduite. Le directoire, piloté par le directeur, devient l instance de décision au sein de l hôpital. Par la constitution de Communautés hospitalières de territoire, la loi prévoit une adaptation des organisations hospitalières aux besoins d un territoire et de sa population. Les outils prévus restent toutefois faibles même s ils permettront des recompositions de l offre de soins. Celles-ci seront pilotées par une tutelle renforcée : les Agences régionales de santé remplaceront les Agences régionales de l hospitalisation, créées en 1996. Les pouvoirs de l ARS sont étendus à la médecine de ville et au secteur médico-social. Le Directeur général de l ARS bénéficie en outre d un contrôle renforcé sur le corps des directeurs d hôpital. Dans la gouvernance des ARS, les contre-pouvoirs sont affaiblis : la Conférence régionale de santé n est qu un organe consultatif. Enfin, le Préfet de région, dont le rôle était quasi inexistant dans l organisation antérieure de la santé, préside la commission de surveillance de l ARS. A ces deux évolutions majeures, il faut ajouter des perspectives de réformes en matière d organisation des soins de santé mentale. Le rapport Couty (Missions et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie janvier 2009) prévoit notamment une réorganisation des secteurs et promeut une plus grande intersectorialité. Enfin, l annonce de l application du mécanisme de la T2A à d autres champs d activité comme la psychiatrie ou le moyen séjour sont des sujets qui méritent vigilance. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 4

Partie 1 : Les caractéristiques de l offre de soins hospitaliers 1. Les déterminants de santé en Bretagne La Bretagne présente aujourd hui des indicateurs de santé dégradés par rapport à la moyenne nationale : - En termes d espérance de vie à la naissance, la région Bretagne se classe en 18 ème position pour les hommes et en 17 ème position pour les femmes par rapport aux autres régions françaises. - Le taux de mortalité est supérieur en Bretagne : l écart constaté en 2003 entre le taux de mortalité breton et la moyenne nationale se traduisait par un excédent annuel de l ordre de 3 500 décès. - En Bretagne comme en France, environ un décès sur cinq survient avant l âge de 65 ans (mortalité prématurée). La situation pour les hommes est moins favorable dans notre région, avec une part des décès prématurés de 27% de l ensemble des décès masculins. - Par rapport à la moyenne française, la Bretagne présente un excédent en termes de mortalité évitable liée aux comportements à risques de 30% chez les hommes et de 20% chez les femmes. Les principales causes de mortalité en Bretagne, évitables ou non, sont, tous sexes confondus, les cancers, les accidents et suicides et les maladies de l appareil circulatoire. L excédent constaté en termes de mortalité évitable est principalement lié au suicide, à l alcoolisme et aux maladies des voies aéro-digestives supérieures pour les hommes, et au suicide et à l alcoolisme pour les femmes. La catégorie de population la plus concernée par la mortalité prématurée est âgée entre 45 et 64 ans, y compris pour les décès par suicide. Les inégalités de santé constituent un enjeu central en Bretagne. Elles sont de plusieurs ordres : Inégalités femmes hommes Le taux de mortalité prématurée des hommes est 2,5 fois supérieur à celui des femmes, même si cet écart se réduit lentement. La surmortalité masculine par suicide semble jouer un rôle prépondérant dans cet écart. En ce qui concerne les causes de décès, les hommes sont plus touchés que les femmes par la quasi-totalité des maladies chroniques, en dehors de l hypertension artérielle et des troubles mentaux. Ils sont aussi beaucoup plus concernés par les conduites addictives. Inégalités géographiques Du point de vue de l offre de soins, on constate une opposition entre le littoral et l intérieur des terres, à l exception de l agglomération rennaise : les Pays du littoral et le Pays de Rennes sont mieux desservis par l implantation des établissements de santé et la présence des cabinets de spécialistes médicaux, alors que les Pays où la population est moins dense bénéficient d une offre de soins de proximité inégale d un territoire à l autre. Un contraste Est/Ouest apparaît, le territoire régional semblant coupé en deux par une ligne reliant Saint- Brieuc à Auray. Ce constraste apparaît particulièrement lorsqu on observe la mortalité des hommes, avec une situation dégradée à l ouest de cette ligne. Le Pays de Rennes se détache du reste de la Bretagne, tant par une sous-mortalité généralisée que par son offre de soins importante et complète. Inégalités socio-économiques L espérance de vie est pour partie fonction du niveau social et de la qualification des personnes, qui ont un impact sur l exposition aux risques professionnels, l accès aux soins et le mode de vie. Le recours aux soins des personnes en situation de précarité, à titre d exemple, est inférieur à celui de la population générale. La Bretagne présente une proportion d ouvriers et d agriculteurs supérieure aux moyennes nationales, en dépit de son secteur tertiaire dominant. Les catégories des cadres, des professions intellectuelles supérieures et des professions intermédiaires sont également moins représentées en Bretagne que dans l ensemble national. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 5

Ces inégalités socio-économiques peuvent aussi rejoindre les inégalités géographiques : la concentration des ménages aux revenus plus élevés dans les grandes agglomérations est souvent corrélée à un meilleur état de santé. Le département de l Ille-et-Vilaine est favorablement positionné, tant au regard des indicateurs de bas revenu et de pauvreté que des indicateurs de précarité (bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle, bénéficiaires du rsa). 2. Une offre de soins très diversifiée mais fragilisée L organisation de l offre de soins hospitaliers s articule, à l échelle des régions françaises, autour de la notion de territoire de santé. Si les priorités et les principes d évolution de l offre de soins sont définis au niveau régional par les Schémas régionaux d organisation sanitaire (SROS), c est à l échelle des territoires de santé que sont définis les moyens nécessaires pour répondre aux besoins de la population. La Bretagne est découpée en 8 territoires de santé, définis selon la carte présentée ci-dessous : ALTAO, 2009 - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 6

L analyse de l offre de soins en Bretagne montre une grande diversité dans les activités médicales et chirurgicales réalisées sur l ensemble du territoire régional. En effet, chaque territoire de santé est doté de plateaux techniques permettant de réaliser des activités de médecine, de chirurgie et d obstétrique, ainsi que d équipements lourds pour la réalisation des actes d imagerie (IRM, scanner). De plus, les principales spécialités en matière de cancérologie (digestive, gynécologique, mammaire, ORL, thoracique et urologique) sont exercées dans tous les territoires si l on observe les activités publiques et privées. Chaque territoire de santé dispose également d au moins un établissement hospitalier psychiatrique, d une offre en soins de suite et de réadaptation (même limitée) et de moyens pour la prise en charge des personnes âgées. ALTAO, 2009 La diversité de l offre de soins en Bretagne ne doit pas pour autant masquer son hétérogénéité à l échelle du territoire. On constate une forte concentration des équipements sur le littoral et dans l agglomération rennaise à plusieurs niveaux : Implantation des équipements lourds en imagerie (scanner/irm). Hormis le territoire n 7 sur lequel les moyens sont répartis entre les hôpitaux de Saint Brieuc, Guingamp et Lannion, les équipements sont concentrés dans les principaux centres hospitaliers publics : - CHRU de Brest (territoire n 1), - Centre Hospitalier de Bretagne Sud (Lorient, territoire n 3), - Centre Hospitalier de Bretagne Atlantique (Vannes, territoire n 4) - CHU de Rennes (territoire n 5). ALTAO, 2009 - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 7

Implantation des moyens en soins de suite et de réadapatation. L offre est particulièrement concentrée sur le littoral hormis pour l agglomération rennaise. Elle est particulièrement peu importante sur les territoires n 7 (Saint-Brieuc-Guingamp- Lannion) et n 8 (Pontivy-Loudéac) et de manière générale, sur l ensemble du Centre Bretagne, quel que soit le secteur. ALTAO, 2009 La concentration de l offre de soins hospitaliers conduit à l apparition de zones blanches, y compris dans des zones habituellement bien dotées en matière de soins, comme on peut le constater dans le domaine des urgences. De façon assez surprenante, les zones non couvertes par un service mobile d urgence et de réanimation (SMUR) se situent en périphérie de Rennes. Le Centre Bretagne est quant à lui assez bien desservi. Le croisement de la couverture du territoire par les SMUR et la taille des services d urgence souligne le lien entre l implantation de très gros services au centre des territoires n 4 (Vannes-Ploërmel- Malestroit) et 5 (Rennes-Vitré-Fougères- Redon) et l apparition de zones blanches dans leur périphérie. A l inverse, l implantation homogène de petits services d urgence à l ouest de la Bretagne semble assurer une meilleure couverture de cette partie du territoire régional. ALTAO, 2009 La diversité de l offre de soins en Bretagne peut par ailleurs impliquer une certaine fragilité lorsque les activités sont maintenues sans remplir les conditions de sécurité définies par les autorités de tutelle, notamment en ce qui concerne les seuils déterminés pour le nombre d actes à réaliser. Dans le domaine de la cancérologie par exemple, on constate que de nombreux centres hospitaliers ne remplissent pas les seuils tout en maintenant leurs services en activité, en particulier pour des spécialités lourdes telles que les chirurgies thoraciques, gynécologiques et ORL. Leur maintien sera conditionné à une organisation visant la complémentarité avec les centres plus importants (CHU de Brest et de Rennes). La situation est moins complexe pour les chirurgies plus légères des cancers digestifs, mammaires et urologiques, qui pourront être maintenues dans des établissements moins importants (Lorient, Morlaix, Quimper, Saint-Brieuc et Saint Malo). - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 8

Partie 2 : Des préconisations centrées sur les thématiques jugées prioritaires pour le Conseil régional de Bretagne 1. La démographie médicale Les constats La Bretagne est aujourd hui confrontée à d importants enjeux en matière de démographie médicale : - Déficit de médecins : même si le nombre de médecins exerçant dans notre région n a cessé d augmenter entre 1997 et 2006, la densité médicale reste inférieure à la moyenne nationale. Les perspectives d évolution du nombre de médecins sont préoccupantes à court et moyen terme, en raison notamment de l insuffisance du nombre de postes ouverts (numerus clausus) ces dernières années dans les universités de Rennes et Brest. - Inégale répartition sur le territoire régional : il est constaté une concentration des professionnels sur le littoral et dans les grandes agglomérations, au détriment du Centre et de l Est de la Bretagne (hors agglomération rennaise). - Evolution du modèle professionnel : suite à la remise en cause du «modèle vocationnel» de la médecine et à la féminisation de la profession, les jeunes médecins accordent une importance croissante à la régulation de leur charge de travail et à leur qualité de vie. Ces constats impactent particulièrement l organisation de l offre de soins ambulatoires, confrontée au manque d attractivité de certaines zones rurales moins dotées en services à la population et peu propices à un exercice groupé, en raison même de la faiblesse numérique du nombre de médecins. Dans ces conditions, la permanence des soins devient problématique : les territoires faiblement attractifs en termes de qualité de vie présentent un déficit de médecins, qui réduit les perspectives d exercice de groupe ; les jeunes professionnels anticipent par conséquent une trop forte charge de travail et renoncent à s installer, ce qui réduit d autant plus l attractivité. L organisation des soins hospitaliers est également concernée par les enjeux de démographie médicale, à différents titres : - Recrutement des praticiens : tout comme le secteur ambulatoire, l hôpital est concerné par les difficultés de recrutement des professionnels médicaux. Ces difficultés sont accentuées dans les zones fragilisées en termes de démographie médicale et pour certaines spécialités différentes selon le territoire concerné. L existence même de certains services peut être menacée par ces contraintes de recrutement qui entravent la capacité de l hôpital à atteindre les seuils d activité minimum pour pouvoir les maintenir. - Urgences et permanence des soins : en l absence d une offre de soins ambulatoires suffisante à l échelle des territoires fragilisés, ce sont les hôpitaux de premier recours qui satisfont les besoins de soins des populations via les services d urgences, en particulier sur les horaires de nuit. Cette situation est problématique car elle surcharge les services d urgence au détriment des «urgences réelles», tout en proposant une prise en charge inadaptée aux besoins des patients lorsqu ils relèvent de l «urgence ressentie». - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 9

Les préconisations Les difficultés de court terme auxquelles les territoires et les établissements hospitaliers sont aujourd hui confrontés en ce qui concerne le recrutement des médecins relèvent notamment d enjeux d attractivité du territoire. Les études relatives aux aspirations des médecins soulignent que les incitations financières entrent faiblement en compte dans les décisions d installation des professionnels libéraux. Pour restaurer l attractivité des territoires, il semble donc nécessaire d améliorer les conditions d exercice des médecins, en favorisant le travail en réseau dans un triple objectif : la concertation entre les professionnels de santé (médicaux et paramédicaux), l optimisation de l organisation du travail et l amélioration du service rendu au patient. Regrouper les professionnels de santé sur un même lieu en favorisant la mise en place de maisons de santé pluridisciplinaires L exercice de groupe apparaît dans les différentes enquêtes comme un mode d installation de plus en plus privilégié par les médecins, qui souhaitent réguler leur charge de travail et ne pas assumer seuls la permanence des soins à l échelle d un territoire. La mise en place de maisons de santé sur les zones fragilisées en matière de démographie médicale peut restaurer leur attractivité vis-à-vis des médecins libéraux en mettant à leur disposition des locaux qui prennent en compte les contraintes de la profession. La réussite de ce type de démarche est cependant conditionnée par certains préalables tels que l implication de professionnels médicaux et paramédicaux dans le projet, l accueil de stagiaires et l élaboration préalable d un projet professionnel. Impliquer les professionnels médicaux et les élus locaux dans l élaboration des projets de regroupement Après 3 années d expérimentation des aides à la construction de maisons de santé pluridisciplinaires, les premiers éléments de bilan montrent que ces lieux ne fonctionnement que lorsqu ils ont été «travaillés» en lien avec les médecins du territoire et lorsqu ils sont soutenus par un projet professionnel et un projet de soins définis. D autres aides sont donc nécessaires pour restaurer l attractivité des zones fragilisées. L élaboration d un projet professionnel par un collectif de médecins peut poser problème étant donné l insuffisance des enseignements dispensés durant les études de médecine en ce qui concerne la dimension administrative et gestionnaire inhérente à l exercice libéral. Par ailleurs, la construction des projets de regroupement doit impliquer les élus des territoires pour garantir la cohérence avec les besoins de la population. L Union régionale des médecins libéraux de Bretagne a engagé dans cette optique une démarche intéressante, qui vise à élaborer des diagnostics affinés à l échelle des bassins de vie pour identifier les besoins en soins ambulatoires et faire émerger des organisations pertinentes, en lien avec les médecins et les élus locaux. Favoriser l émergence de réseaux dématérialisés de professionnels médicaux Plus que le regroupement matériel des médecins dans des locaux communs, c est donc bien le travail en réseau qui est important à l échelle des territoires de proximité (10 000 à 15 000 habitants). Les technologies de l information et de la communication permettent de mettre en œuvre des solutions innovantes pour répondre à cet objectif. Le concept de pôle de santé pluridisciplinaire défendu par l Union régionale des médecins libéraux de Bretagne reprend cette idée en proposant, d un point de vue organisationnel, de mutualiser les tâches administratives et la prise de rendez-vous de plusieurs professionnels travaillant sur un territoire de proximité. Le lien dématérialisé entre les professionnels permet une organisation plus souple car non conditionnée au regroupement physique dans des locaux communs, tout en assurant une répartition de la permanence des soins entre plusieurs médecins et en les allégeant des contraintes administratives et gestionnaires. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 10

2. L urgence et la permanence des soins Données du problème Dans la question de l urgence, il importe de faire la distinction entre l urgence vitale (celle où la vie du patient est en danger) et l urgence ressentie (celle où le patient a besoin d une réponse rapide à ses inquiétudes). La réponse à ces besoins différents ne peut pas être la même. L organisation des urgences vitales est coordonnée par les Centres 15 départementaux, appuyés sur les SMUR qui vont chercher les patients en les prenant en charge sur place et en les transportant sur les sites de prise en charge urgente. Pour les besoins de consultations impromptues, la réponse réside dans la possibilité, pour tout citoyen, d accéder à un plateau de consultations : il s agit de répartir sur le territoire des «lumières médicales» accessibles 24 heures sur 24. Pour les urgences vitales, le temps d accès ne doit pas être supérieur à 30 minutes. Pour l accès aux soins vitaux, le territoire breton est couvert de manière satisfaisante, même si quelques zones blanches (Presqu île de Crozon) devraient être mieux desservies. Pour l accès à la «lumière médicale», le temps acceptable ne peut dépasser 20 minutes. Concernant cet accès aux soins, une attention particulière doit être portée aux zones du Centre Bretagne et aux marches Sud et Sud-Ouest de Rennes. Les préconisations Garantir l accès à une offre de consultations en proximité. Pour préserver un maillage équitable du territoire, la présence de médecins libéraux est essentielle. Ainsi, l allocation d aides à l installation de praticiens libéraux et le soutien à la création de maisons médicales de garde à proximité des structures d urgence constituent des leviers importants pour atteindre cet objectif. L organisation mise en place sur le territoire de St Malo semble ici particulièrement intéressante. Le Centre hospitalier accueille, à moins de 500 mètres du service des urgences, une maison médicale qui assure la couverture de la première partie de nuit, des jours fériés et des week-end. Le fonctionnement de cette maison médicale de garde (MMG) est assuré par SOS médecins, qui se déplace également sur le territoire proche et assure une couverture médicale des maisons de retraite et de la maison d arrêt de St Malo. Préserver la couverture du territoire par le SMUR. Les recompositions hospitalières conduisant à la concentration des plateaux techniques, principalement chirurgicaux, entraînent un risque d apparition de zones blanches, situées à plus de 30 minutes des sites lourds permettant la prise en charge de patients en détresse vitale. L organisation mise en place pendant la période estivale par le Centre hospitalier Bretagne Atlantique (Vannes), assurant une couverture du territoire par un SMUR héliporté apparaît comme une expérimentation intéressante. Les appareils «tous temps» permettent désormais d assurer une réelle permanence des soins. La généralisation de SMUR héliportés permettrait, par ailleurs, de mutualiser les gardes et astreintes sur l ensemble d un territoire, réduisant ainsi les coûts et le poids de la permanence des soins pour les établissements. Une telle organisation innovante serait par ailleurs un facteur d attraction pour l installation de nouveaux médecins. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 11

3. Télémédecine Les opportunités La télémédecine constitue une solution innovante en réponse aux contraintes actuelles de démographie médicale et aux enjeux de la permanence des soins. En effet, elle permet : - une rationnalisation des moyens, par le regroupement des équipements les plus lourds dans les établissements de plus grande taille tout en rendant possible leur utilisation à distance dans les centres plus modestes ; - la fluidification des prises en charge des patients ; - l égalité de traitement des patients sur le territoire par un plus large accès aux prestations des plateaux techniques. On peut citer en exemple la collaboration engagée entre le Centre hospitalier de Saint Brieuc et le Centre hospitalier de Lannion : la télédialyse, qui fonctionne sur la base de visioconférence et du monitorage à distance des patients ; la téléimagerie ; la téléanalyse des plaies et de la cicatrisation, qui fonctionne par des visioconférences entre les médecins vasculaires. Il est nécessaire de créer les conditions d un développement de la télémédecine à l échelle de la Bretagne en renforçant le réseau numérique et en harmonisant les systèmes d information des centres hospitaliers. Ce développement pourrait être conforté dans le cadre du plan «Bretagne 2.0». Les préconisations Développer un réseau structurant au niveau régional Le préalable au développement de la télémédecine en Bretagne consiste dans la mise à la disposition des centres hospitaliers d un réseau numérique performant. La priorité peut dans un premier temps être donnée aux principaux centres hospitaliers dotés d activités de recherche mais le réseau de télésanté doit aussi être ouvert aux centres plus petits et aux cliniques. Promouvoir la mise en place d un système d information régional harmonisé L harmonisation des systèmes d information constitue un autre préalable indispensable au fonctionnement de la télémédecine, particulièrement en ce qui concerne le tranferts des dossiers médicaux entre établissements (en l absence de dossier médical personnalisé). L interconnexion des établissements permettra également, à terme, une plus grande mutualisation des systèmes de gestion. Favoriser l émergence de la télé-imagerie en Bretagne Certaines expériences de téléimagerie fonctionnent à l heure actuelle en Bretagne, comme entre les hôpitaux de Saint-Brieuc et de Lannion, et prochainement entre le Centre hospitalier universitaire de Brest, l Hôpital d instruction des Armées Clermont-Tonnerre et l hôpital local de Crozon. Cette dernière démarche pourra se prolonger par la création d un centre de télé-interprétation en imagerie à Brest, associant civils et militaire. Ce centre pourra à terme irriguer une grande partie du territoire régional et faciliter la réalisation et l interprétation des actes d imagerie sur les territoires ruraux plus faiblement dotés en radiologues. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 12

4. Santé mentale Les données du problème La Bretagne a connu une forte baisse de la densité de l équipement en psychiatrie entre 2001 et 2007 : - La contraction de l offre concernant principalement le Centre Bretagne (territoire n 8) et le secteur de Tréguier (territoire n 7). Les côtes Nord et Sud sont touchées dans une moindre mesure (respectivement entre Saint- Brieuc et Saint-Malo, et entre Lorient et Vannes). Même les abords de Rennes perdent des équipements. ALTAO, 2009 - La problématique du recrutement des médecins psychiatres se pose aujourd hui en Bretagne comme en France, avec une baisse de la densité de 8% attendue d ici 2030 sur le territoire national. Ces difficultés ont considérablement fragilisé certains centres hospitaliers, notamment celui de Redon, et concernent également les établissements mieux équipés tels que le Centre hospitalier de Morlaix. S y ajoutent la suppression du statut d infirmier psychiatrique qui pose la question de l insuffisante formation des infirmiers diplômés d Etat aux problématiques de santé mentale. ALTAO, 2009 L importance de la problématique exige donc de mettre en œuvre des moyens conséquents en matière de prévention et de prise en charge. - Depuis 1960, le secteur de la santé mentale est caractérisé, en Bretagne comme en France, par le développement d alternatives à une prise en charge exclusivement hospitalière. Alors que le regroupement des activités, des compétences et des moyens matériels peut constituer un gage de qualité pour les prises en charge somatiques, le secteur de la santé mentale repose davantage sur l action de proximité tant pour les actions de prévention que pour la prise en charge et l accompagnement des patients. - La psychiatrie s organise autour de secteurs disposant chacun d une équipe pluridisciplinaire et couvrant en moyenne 70 000 habitants. Chaque secteur est rattaché à un établissement de santé public et comprend à la fois des lits d hospitalisation complète et des structures extra-hospitalières permettant une prise en charge à temps partiel (hôpital de jour, centres d accueil thérapeutique à temps partiel) voire ambulatoire (centres médicaux psychologiques). - Le lien doit également être fait entre les établissements de secteurs et les établissements non-sectorisés (établissements mutualistes notamment), entre la prise en charge hospitalière et les médecins généralistes, entre les acteurs du secteur médico-social et le monde associatif (groupements d entraide mutuelle, associations de prévention, d écoute et d aide). - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 13

Dans ce cadre, la prévention du phénomène suicidaire constitue une priorité de santé publique en Bretagne reconnue par l ensemble des partenaires institutionnels. - Notre région présente en effet une surmortalité par suicide très importante si on la compare avec les moyennes nationales : l écart des taux de mortalité par suicide entre la Bretagne et la France se traduit par un excédent annuelde l ordre de 330 décès. - Le suicide constitue, pour les deux sexes, la seconde cause de mortalité prématurée en Bretagne derrière les cancers, même si le taux est supérieur chez les hommes. A l exception des plus de 75 ans, l ensemble des classes d âges est concerné par cette surmortalité. La catégorie des 35 à 54 ans semble être la plus touchée en Bretagne comme en France. Le territoire régional est inégalement concerné, avec 5 Pays présentant des indicateurs dégradés (Centre Ouest Bretagne, Guingamp, Morlaix, Saint-Brieuc, Trégor Goëlo) et 3 Pays en position plus favorables (Cornouaille, Rennes et Saint-Malo) par rapport à la moyenne régionale. - Les tentatives de suicide ne font pas l objet d une déclaration systématique et sont donc plus difficiles à quantifier, mais les études convergent sur un excédent non négligeable de tentatives en Bretagne. A la différence des décès par suicide, ce sont les femmes qui présentent les taux les plus élevés. - On a constaté entre 1993 et 2005 une baisse de 20% de la mortalité par suicide en Bretagne. Cette tendance a bénéficié aux hommes et aux femmes, particulièrement pour les jeunes de 15 à 34 ans et pour les personnes âgées de 75 à 84 ans. A l inverse, l hypothèse d une diminution du nombre de tentatives de suicide ne peut être validée. Les préconisations Face à l importance du phénomène suicidaire en Bretagne et à la surmortalité qui en découle, il appartiendra à la future Agence régionale de santé de mieux répartir les crédits affectés aux dépenses de santé pour renforcer les politiques de prévention. La Conférence de consensus relative à la prévention du suicide, organisée en 2007 par le Conseil régional, a relancé la réflexion collective sur les moyens de prévention et a permis l élaboration de nouvelles préconisations reprises par l ensemble des partenaires dans leurs champs de compétences respectifs. Une priorité particulière pourra être donnée aux préconisations suivantes issues de la conférence de consensus : Améliorer notre connaissance du phénomène suicidaire L amélioration de notre connaissance en la matière est indispensable pour faire tomber les idées reçues et permettre une meilleure adéquation des moyens de prévention. D importants travaux restent à mener sur certaines problématiques telles que les disparités infrarégionales de mortalité par suicide, les professions particulièrement exposées au risque suicidaire et les liens existants entre les conduites addictives et le suicide. Renforcer le maillage territorial des dispositifs d écoute et de prévention La prévention du suicide passe par la complémentarité entre des dispositifs d écoute généralistes permettant une première évaluation des situations et des prises en charge spécifiques au niveau hospitalier. Le premier niveau est particulièrement important sur les problématiques de santé mentale qui sont difficiles à identifier y compris pour les personnes directement concernées. La mise en place de lieux d écoute anonymes, confidentiels et gratuits, permet d identifier les difficultés des personnes et de les réorienter, le cas échéant, vers des dispositifs plus spécifiques relevant de la prise en charge hospitalière. Parmi les solutions expérimentées en Bretagne ou en France, on peut citer les Points Accueil Ecoute Jeunes qui proposent une écoute généraliste et anonyme en dehors des établissements scolaires. Ils touchent un large éventail de problématiques sources de mal-être telles que les conduites addictives ou les risques liés à la vie affective et sexuelle. Ce besoin de lieux d écoute existe aussi chez les personnes en âge de travailler, notamment celles qui exercent une activité professionnelle pour lesquelles des dispositifs physiquement déconnectés du lieu de travail sont nécessaires. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 14

Favoriser une large implication de l ensemble des acteurs bretons sur cette priorité régionale La «sursuicidité» bretonne touche l ensemble des classes d âge, il est donc nécessaire d impliquer le plus largement possible les acteurs locaux dans sa prévention. L implication des acteurs non spécialistes est particulièrement importante car chacun peut être concerné, dans son entourage personnel ou professionnel, par le phénomène suicidaire. La démarche de formation au repérage et à l orientation des personnes en crise suicidaire, engagée depuis plusieurs années avec le soutien de l Etat et du Conseil régional, pourra être poursuivie car elle contribue à la constitution d une première ligne de «sentinelles» capables de reconnaître les comportements à risque. Cette «première ligne ne constitue qu un maillon du dispositif de prévention. Il s agit, à terme, de faire en sorte que l ensemble des acteurs de Bretagne développe une capacité de vigilance, dans le cadre de ses propres compétences, pour lutter contre la «sursuicidité» qui pèse sur notre région. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 15

5. La prise en charge des personnes âgées Les données du problème Les personnes âgées accueillies à l hôpital présentent des pathologies de plus en plus lourdes, souvent intriquées. Les progrès de la médecine ont permis d allonger les durées de vie mais impliquent souvent une chronicisation des problèmes de santé. Les capacités en maisons de retraite sont saturées, et les patients les plus lourds (plus de 70 ans et poly-pathologies) sont transférés sur l hôpital. Ce transfert entraîne à son tour une saturation des services hospitaliers (notamment les urgences) et aboutit à des prises en charge inadéquates de ces personnes âgées. Les préconisations En amont : La prise en charge adéquate des personnes âgées implique d éviter leur hospitalisation. Elle nécessite donc une meilleure coopération ville-hôpital, notamment par la création d hôpitaux de jour d évaluation en gériatrie et d accès facilité à des consultations spécialisées. Au sein des hôpitaux et entre établissements, la rédaction de protocoles d admissions directes, à partir des urgences, en moyen séjour voire en long séjour ou maison de retraite constitue une bonne alternative à une hospitalisation trop longue. Ces parcours de soins permettraient d éviter une hospitalisation dans un service de médecine aigüe peu adapté à la prise en charge des personnes âgées. En aval : Les structures de maintien à domicile par l hospitalisation à domicile et les solutions médicosociales (Service d accompagnement à la vie sociale, Service d accompagnement médico-social adultes handicapés, Service de soins infirmiers à domicile, ) constituent une alternative qualitative à l hospitalisation. Ces modalités de prise en charge supposent une étroite concertation entre tous les acteurs du secteur sanitaire et médico-social. A ce titre, les expériences réalisées à Lorient sont particulièrement intéressantes, avec une structure d hospitalisation à domicile qui permet d associer les professionnels libéraux et hospitaliers. A Vannes, la restructuration du site d Auray a permis d organiser des filières d aval pour le Centre Hospitalier Bretagne Atlantique et ainsi de préserver la structure existante. Couvrir les Etablissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) par une permanence des soins assurée soit par l hôpital, soit par SOS Médecins comme à St Malo. Cette permanence des soins médicale des maisons de retraite permet d éviter les transferts de nuit aux urgences, et de répondre aux problèmes médicaux sans imposer une hospitalisation à la personne âgée. 6. Les coopérations hospitalières Bilan des recompositions La Bretagne a été le théâtre de nombreuses recompositions passées ou en cours. La fusion Vannes-Auray a été difficilement acceptée à l origine, mais la restructuration de l hôpital d Auray et sa transformation en centre de moyen séjour spécialisé apparaît comme une réussite. Dans le territoire de Lorient, la transformation de l hôpital d Hennebont en établissement à vocation gériatrique n est pas allée de soi, dans un premier temps. Elle apparaît comme satisfaisante 10 ans après : la prise en charge des personnes âgées n est pas moins valorisante qu une activité de chirurgie classique. La fermeture des maternités du Ter et de Quimperlé suscitent aujourd hui moins d inquiétudes : elle a été accompagnée par une préservation de l offre de proximité (consultations, suivis thérapeutiques). - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 16

La fusion Brest-Carhaix est plus exemplaire encore, puisqu elle fait aujourd hui l objet d un quasi consensus dans la communauté médicale. La préservation des activités de chirurgie, de gynéco-obstétrique et de spécialité au moyen de l adossement à une structure plus importante constitue également un moyen de meilleure desserte du territoire. Le processus en cours à Saint-Malo est différent encore : la nomination d une direction commune aux établissements publics du secteur (Dinan et Saint-Malo) a accéléré leur rapprochement et l évolution vers une Communauté hospitalière de territoire. Ces trois exemples démontrent que d importantes recompositions sont à l œuvre en Bretagne, et que, contrairement à la pratique de la fin des années 1990, elles doivent être opérées de manière consensuelle, expliquées et accompagnées de solutions apportant une réponse aux besoins de la population. Un dernier exemple de recomposition en cours en Bretagne mérite d être signalé au chapitre du consensus, puisqu il s agit d une démarche purement volontaire des 7 établissements du territoire n 7 (Saint-Brieuc). Fondée sur une entente et une volonté commune des établissements, cette démarche vise à mieux structurer l offre de soins et dégager des synergies par le dialogue et l élaboration de projets structurants. Les préconisations Le partage d expérience autour des recompositions bretonnes ainsi que l implication du Conseil régional dans la résolution de la situation carhaisienne conduisent à porter à l attention des autorités de tutelle les considérations suivantes : - Il est nécessaire de construire des relations équilibrées entre établissements. Les petits hôpitaux doivent s adosser aux grandes structures pour garantir leur pérennité ; les grandes structures ont besoin de s appuyer sur l offre de proximité pour pouvoir irriguer le territoire d une offre de soins de qualité et ainsi assurer la continuité du service public hospitalier. Cette logique est incarnée par le fonctionnement de Brest-Carhaix. L adossement de l hôpital de Carhaix au CHRU de Brest lui a permis de préserver une offre de soins en chirurgie et en obstétrique. Par ailleurs, la fusion avec Carhaix a permis au CHRU de Brest de déployer davantage son offre de soins sur le territoire du Centre Ouest Bretagne. - La perspective de constitution des Communautés hospitalières de territoire devrait logiquement conduire à l élaboration de stratégies territoriales de service public (pour le public et le privé participant au service public hospitalier). Les associations public-privé ne peuvent être que locales (le privé se positionne non pas en termes de population mais de clientèle et de réseaux de prescripteurs) et conclues au cas par cas, principalement sur des partages d équipements. L expérience menée par les établissements du territoire de santé n 7 est une bonne illustration de cette démarche : la stratégie territoriale est élaborée dans un premier temps entre les établissements publics sur la question : «comment répondre au mieux aux besoins de santé de la population de notre territoire», pour y associer, au cas par cas, le secteur privé, suivant les enjeux (ex. de Lannion pour la chirurgie des cancers). - Dans les coopérations public-privé, une vigilance particulière devrait être portée au fait que le partage des équipements doit emporter le partage de la charge en permanence des soins. Chaque recomposition doit être accompagnée d une démarche pédagogique d information auprès des élus locaux et des populations. Les recompositions hospitalières suscitent des inquiétudes légitimes : pour réussir, elles doivent être expliquées. Cela suppose également un effort de «vulgarisation» de la matière hospitalière : les politiques doivent faire l effort de mieux comprendre l hôpital, les hospitaliers doivent rendre leurs discours compréhensibles aux élus lorsqu il s agit d argumenter sur des recompositions. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 17

7. Pour une planification sanitaire inventive et respectant les démarches territoriales Les recommandations opérationnelles, proposées dans ce rapport, s inscrivent dans un discours de la méthode qui est beaucoup plus large. La planification sanitaire ne peut être conduite ni comprise en dehors d une politique d aménagement du territoire. La diversité des territoires bretons (taille, population, nombre d établissements, caractéristiques sanitaires) implique de les laisser construire leurs propres solutions, en leur donnant une large marge de manœuvre quant aux outils et au calendrier de leur démarche. Si cette démarche territoriale doit s appuyer sur quelques principes fondamentaux (égalité d accès, maillage du territoire, qualité des soins), elle ne peut pas être la déclinaison d un modèle unique. Les élus régionaux demandent donc aux autorités de santé d encourager l inventivité des hospitaliers bretons et des médecins libéraux et de les soutenir dans les démarches innovantes qu ils ont pu engager, chacun à sa manière et chacun à son rythme. Au moment de l installation des nouvelles ARS, il est utile de rappeler ces points de méthode. Nous attendons de l ARS Bretagne qu elle fixe un cadre méthodologique pour une planification sanitaire concertée au niveau des territoires de santé. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 18

ANNEXE 1 LISTE DES PERSONNES AUDITIONNEES Centres hospitaliers : - Centre hospitalier universitaire de Brest : M. Bernard DUPONT, Directeur général. Professeur Bertrand FENOLL, Président de la Commission médicale d établissement. - Centre hospitalier de Bretagne Sud (Lorient) : M. Gildas LEBORGNE, Directeur des affaires médicales. Mme Stéphanie CLEMENT-GUILLON, chargée de mission au CHBS et à la Conférence sanitaire du territoire de santé n 3. - Centre hospitalier de Morlaix : M. Richard BREBAN, Directeur général. - Centre hospitalier intercommunal de Cornouaille (Quimper) : M. Jean-Roger PAUTONNIER, Directeur général. M. Jacques LE DOARE, Directeur des affaires médicales. - Centre hospitalier universitaire de Rennes : M. André FRITZ, Directeur général. - Centre hospitalier de Saint-Brieuc : M. Jean-Yves BRIANT, Directeur général. - Centre hospitalier de Saint Malo : M. Alain TANGUY, Directeur général. Mme Dominique RADUREAU, Directrice adjointe. - Centre hospitalier de Bretagne Atlantique (Vannes) : M. Alain LATINIER, Directeur général. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 19

Fédérations d établissements : - Fédération des Etablissements Hospitaliers d Aide à la Personne à but non lucratif : Mme Jacqueline BOUGEARD, Déléguée régionale. M. Thierry SALADIN, Directeur de la Clinique Saint-Laurent (Rennes). Melle Laure CHEVALLOT, Chargée de mission. - Fédération Hospitalière Privée : Mme Véronique GEMIN, Déléguée régionale. Représentants syndicaux : - Confédération Générale du Travail : M. Rodolphe VERGER, Secrétaire CGT au Centre hospitalier Guillaume Régnier. - Confédération Française Démocratique du Travail : Mme Claudine GALERON, secrétaire régionale de l Union Professionnelle Régionale Bretagne. - Confédération Française des Travailleurs Chrétiens : Mme Christine DIVAY, Secrétaire générale de l Union Régionale Bretagne. - Syndicat National des Cadres Hospitaliers : M. Régis CONDON, Secrétaire national. Représentants des usagers : - Collectif Interassociatif Sur la Santé de Bretagne : M. Thierry DAEL, Président du CISS Bretagne et de l Association d aide aux insuffisants rénaux de Bretagne. M. Daniel BESTIN, Vice-président de la Fédération Nationale des Associations de Patients et ex-patients PSY, membre du CISS Bretagne. M. Jean-Yves MENER, Président de la Délégation régionale Bretagne de l Union Nationale des Amis et Familles de Malades psychiques, membre du CISS Bretagne. M. Jean-Yves LAUNAY, Chargé de mission au CISS Bretagne. - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 20

ANNEXE 2 LISTE DES CONSEILLERS REGIONAUX MEMBRES DU COMITE DE PILOTAGE Monsieur Michel BALBOT - Commission des transferts de compétence, du budget et des moyens généraux Madame Mona BRAS - Centre Hospitalier de Paimpol - Commission des Solidarités Monsieur Yannick CAIRON - Conférence Sanitaire de Territoire de Santé n 6 (Saint-Malo et Dinan) - Comité Régional d Organisation Sanitaire et Sociale - Commission des Solidarités Madame Jacqueline CHEVE - Centre Hospitalier Centre Bretagne Madame Josiane CORBIC - Conférence Sanitaire de Territoire de Santé n 7 (Saint-Brieuc, Guingamp et Lannion) - Comité Régional d Organisation Sanitaire et Sociale Monsieur Gildas DREAN - Commission des solidarités - Membre de la commission exécutive de l Agence régionale de l hospitalisation Madame Véronique HERIAUD - Centre Hospitalier de Carhaix Monsieur Eric LE BOUR - Commission des Solidarités Madame Annie LE POEZAT - Centre Hospitalier de Vitré - Commission des Solidarités Monsieur David LE SOLLIEC - Commission des transferts de compétence, du budget et des moyens généraux Madame Françoise LOUARN - Commission de la formation Monsieur Thierry TROEL - Conférence Sanitaire de Territoire de Santé n 8 (Pontivy et Loudéac) Madame Maria VADILLO - Présidente de la Commission des solidarités - Déléguée à la santé - Membre de commission exécutive de l Agence régionale de l hospitalisation - Offre de soins hospitaliers en Bretagne - 21