+ PICC line Dr Khalil Jabbour Département d Anesthésie Réanimation Hôtel-Dieu de France
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+ Introduction PICC line : Peripherally Inserted Central Catheter Depuis le début des années 90, largement utilises aux USA Accès vasculaire stable en cas de pauvre capital veineux C est un système pratique pour les soignants et les patients
+ Introduction C est un cathéter en polyuréthane ou en silicone, souple et flexible, raccordé à un segment de tubulure plus épais et renforcé qui reste hors de la veine. Il peut être à simple ou double lumière. Celui-ci est muni d une valve proximale anti reflux évitant la caillotage de sang dans le cathéter. Sa mise en place s effectue après anesthésie locale de préférence sous repérage échographique dans une veine profonde du bras de préférence la veine basilique.
+ Introduction L extrémité distale du cathéter est positionnée sous repérage fluoroscopique au niveau de la jonction veine cave supérieure oreillette droite. Cette mise en place doit s effectuer dans des conditions stériles et s effectue en une vingtaine de minutes, de façon simple, non douloureuse, non traumatique avec de très faibles risques iatrogènes. Cette voie veineuse peut ensuite être conservée plusieurs semaines voire plusieurs mois (jusqu à 6 mois pour les cathéters en silicone).
+ Indications Chimiothérapie de long cours Antibiothérapie de long cours Nutrition parentérale Administration répétée de produits sanguins labiles Prélèvements sanguins itératifs Eviter les ponctions veineuses multiples et traumatiques Mesure de la pression veineuse centrale
+ Avantages du PICC Line
+ 1- Accès veineux de long cours Cathéters périphériques à changer tous les 3 à 5 jours Cathéters veineux centraux jugulaires ou fémoraux de plus de 2 semaines = infections + complications Accès vasculaire idéal en cas de maladies chroniques nécessitant antibiothérapie ou nutrition Peut durer 1 an avec des complications minimes
+ 2- Moindre risque infectieux Surtout avec une asepsie à la chlorhexidine au moment de la pose Pansements réguliers avec des disques imprégnés à la chlorhexidine au point de ponction Site d insertion au bras le plus propre
+ 3- Réduction des prélèvements sanguins Diminution des ponctions cutanées Diminution du risque infectieux Diminution de la douleur et de la souffrance des patients
+ 4- Sortie précoce à domicile des patients Utilisation par la famille Utilisation par les agences de soins
+ 5- Versatilité PICC line pour diverses indications Antibiothérapie Transfusion Chimiothérapie Nutrition Perfusion intraveineuse
+ Risques du PICC Line
+ 1- Embolie gazeuse Au moment de l insertion Signes cliniques: Hypotension artérielle Confusion Tachycardie Anxiété Douleur thoracique Dyspnée
+ 2- Infection Infection intra-vasculaire Infection du point de ponction Symptômes: Fièvre Frissons Tachycardie Fatigue Douleur musculaire Hypotension artérielle Rougeur, œdème ou écoulement purulent du point de ponction
+ 3- Phlébite Inflammation de la veine où est inséré le cathéter Symptômes: Rougeur Douleur Cordon veineux palpable Ecoulement fibrineux
+ 4- Malposition de cathéter Au moment de la pose Migration secondaire due à un changement de pression intrathoracique
+ 5- Formation de thrombus Risque de formation de thrombus dans la veine ou dans le cathéter
+ 6- Difficulté de retrait
+ 7- Lésion ou irritation nerveuse Au moment de l insertion Douleur lancinante du membre de la main Fourmillement Faiblesse Paralysie
+ 8- Fuites Fuites autour du point de ponction dues à l élasticité cutanée à la migration du cathéter à la rupture du cathéter
+ 9- Rupture du cathéter Usage inapproprié Mouvement répétitif du cathéter
+ Insertion du PICC Line
+ Insertion du PICC Line
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+ Difficultés d insertion du PICC Line Liées au patient surtout en neurologie, psychiatrie, pédiatrie et gériatrie Liées au bras ou aux veines: obésité, brulures, troubles de l hémostase et lésion traumatique Présence de pace maker, de fistule artério-veineuse Patientes opérées de mastectomie
+ Comment améliorer les techniques d insertion? Approche multidisciplinaire: anesthésie et radiologie interventionnelle Apprentissage de la procédure Financement et entrainement du personnel
+ La réfection du pansement Port de masque chirurgical Fixer le PICC Line avec bandelettes stériles et retirer le stat lock: gant stérile Attention au retrait accidentel Protocole chlorhexidine Pansement propre occlusif et transparent La valve bi-directionnelle doit être protégée dans un pansement stérile indépendant
+ Fréquence des pansements 24 heures après la pose Réfection tous les 7 jours sans délai si pansement décollé, souillé, humide ou sanglant Changement du stat locket de la valve bidirectionnelle
+ PICC Line sec = reduction des infections
+ Prévention de l infection Chloraprep = chlorhexidine 2% + isopropyl alcool 70% Meilleure que la povidone iodee Colonisation du cathéter 9.3% contre 4.7%
+ Infections liées au PICC Line Infections simples du point de ponction à staphylocoques Abcès Cellulites Thrombophlébite septique Lymphangite Septicémie Abcès cérébraux, hépatiques ou pulmonaires
+ Comment manager les complications?
+ Phlébite Asepsie rigoureuse au moment de la pose Technique aseptique des soins Traitement symptomatique Analgésie et compresses alcoolisées Ablation si persistance
+ Occlusion du cathéter Précipitation de médicaments Dépôts de fibrine Thrombose de cathéter Instillation d agents fibrinolytiques
+ Infection Antibiothérapie Ablation du cathéter Monitoring de progression de l infection
+ Ablation difficile Spasme veineux Application de compresses chaudes pour dilater la veine Le vénospasme cède avec le chaud et le temps
+ Ablation du PICC Line
+ Ablation du PICC Line Ablation comme un cathéter périphérique Procédure indolore A l hôpital ou à domicile Médecin ou infirmière entrainée pour pouvoir gérer les complications Résistance due à un spasme veineux Ne pas forcer sur le cathéter
+ Ablation du PICC Line Mesurer le cathéter et comparer sa longueur Examen du bout du cathéter Culture du bout Compression du point de ponction avec une compresse stérile Pansement pendant 24 heures
+ Nouveautés
+ Nouveautés PICC Line pour mesure de la pression veineuse centrale PICC Line à plusieurs lumières PICC Line néonatal
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+ Perspectives Création d une fiche de suivi de pansement PICC Line puis diffusion afin de standardiser la pratique au sein de l hopital. Systématiser les commandes de pharmacie (valves bidirectionnelles) Protocole en service et formation du personnel ++ Lien entre l hôpital et le domicile ++++
+ Bibliographies VASCULAR ACCESS MANAGEMENT Comité de Lutte des Infections Nosocomiales -CLIN Nord Rés infos 2010 PICC : guide de bonne utilisation et d entretien -CCLIN Paris Nord, HCL, AP HM, Institut Curie ; 2011