COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE DES BUTTES-CHAUMONT 39-43, rue Fessart 75019 PARIS Février 2007
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.16 II.2 Modalités de suivi... p.16-2 / 16-
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16-
QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. -4 / 16-
LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 16-
DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 16-
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr -7 / 16-
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Clinique des Buttes-Chaumont Ville : Paris Département : Seine Privé Établissement de soins de suite et de réadaptation privé à but lucratif -8 / 16- Région : Île-de-France 120 lits dont 30 lits de rééducation fonctionnelle et 90 lits de soins de suite polyvalents Un Soins de suite et réadaptation Convention de partenariat avec les établissements de court séjour : - centre médicochirurgical de la Porte-de-Pantin ; - clinique Jeanne-d Arc ; - clinique des Maussins ; - clinique du Mont-Louis ; - clinique Geoffroy-Saint-Hilaire ; - clinique Arago ; - clinique de la Porte-d Italie. Conventions avec des structures d aval : - résidence Gambetta ; - résidence Gennevilliers.
Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Des conventions sont en cours de formalisation avec : - le groupe hospitalo-universitaire Lariboisière Fernand-Vidal ; - le groupe hospitalo-universitaire Pitié-Salpêtrière ; - clinique Marcadet. Conventions à l étude : - hôpital Tenon ; - hôpital Saint-Louis ; - Point Paris Émeraude 19 e et 20 e. La majorité des patients accueillis proviennent des départements : - 75 pour 65 % ; - 93 pour 11 % ; - 92 pour 10 % ; - 94 pour 6 %. L établissement a fait une demande de conversion de 50 lits de soins de suite en 10 lits de rééducation fonctionnelle et de 40 lits de gériatrie, actuellement à l étude par la tutelle. -9 / 16-
PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La Clinique des Buttes Chaumont sis 39-43, rue Fessart 75019 PARIS Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 27 octobre 2005. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 19 au 22 septembre 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en février 2007. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 16-
PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le projet d établissement, tout juste finalisé, reprend les principes de l information au patient. Les principes de la charte du patient sont affichés et diffusés dans le journal interne pour les professionnels notamment sans formation particulière. L application des principes de la charte se traduit par l accueil de tous les patients dont la pathologie relève des compétences de la clinique. L organisation de la prise en charge du patient permet à celui-ci de détenir toutes les informations nécessaires concernant ses conditions de séjour. L activité de la clinique ne comporte pratiquement pas d actes invasifs, cependant il conviendrait de systématiser le recueil du consentement du patient et du résultat de la réflexion bénéfice-risque pour les soins et traitements délivrés. Le respect de l intimité et de la dignité du patient est assuré. Même si la confidentialité est rappelée lors du recrutement, l établissement doit en contrôler régulièrement son application. L établissement prend en compte et traite toutes les réclamations et les plaintes. Une commission de relation avec les usagers et de la qualité vient de se mettre en place. Le questionnaire de sortie évalue le respect des droits du patient. Reste à l établissement à les analyser, les diffuser aux professionnels. I.2 Dossier du patient Depuis le premier audit interne du dossier du patient en octobre 2005, l établissement a mené des actions d amélioration de ce dossier en uniformisant le dossier de soins dans l ensemble de la clinique. Ces évaluations non formalisées ont permis d obtenir la généralisation de la datation et de la signature des prescriptions médicales et de mettre en place des outils de suivi fiable. Des actions ont été entreprises pour garantir la confidentialité du dossier du patient pendant tout son circuit à l intérieur de la clinique. La mise en place d un dossier informatisé est en cours d expérimentation dans un des établissements du groupe Repotel avant sa généralisation à tous les établissements du groupe. Le document concernant la personne de confiance est systématiquement renseigné. Malgré des actions de sensibilisation, les dossiers ne retrouvent pas la trace de la réflexion bénéfice-risque, le prochain axe d amélioration sera de sensibiliser l ensemble des acteurs à la nécessité de la traçabilité de cette réflexion. -11 / 16-
Les évaluations qui ont conduit à la mise en place de nouveau support unique doivent se poursuivre de manière formelle pour que l amélioration continue de la qualité de la tenue des dossiers soit durable. L aménagement récent du local sécurisé d archivage en sous-sol permettra de finaliser l organisation de la gestion de l archivage du dossier du patient. I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de prise en charge du patient sur des notes d orientations qui ont servi de base au projet d établissement. Elle concerne les prises en charge spécifiques de par l orientation de la clinique. La qualité de l accueil et de la prise en charge du patient est un souci constant et partagé par tous les acteurs. La coordination des soins est assurée à tous les stades de la prise en charge. Des staffs hebdomadaires permettent à chaque acteur de soins des évaluations de la prise en charge du patient, ces bilans ne sont pas encore tous tracés dans le dossier. Une présence médicale 24 heures/24 avec transmissions écrites et orales est un gage de l engagement de prise en charge du patient pour le patient. Les transmissions d infirmiers et aides-soignants se déroulent sur le temps personnel de chacun. L approvisionnement des secteurs d activité et le circuit du médicament sont définis. Le pharmacien est destinataire de l ordonnance, sans aller jusqu à la dispensation nominative. Reste à l établissement d engager une réflexion sur ce sujet. Les examens de laboratoire et de radiologie sont confiés à des prestataires extérieurs. La sortie du patient est une démarche constante lors du séjour pour adapter la prise en charge et la continuité des soins à l extérieur. L écriture importante de protocoles ne permet pas leur appropriation par chacun lors de la mise en place. Leur évaluation reste à organiser et l évaluation des pratiques professionnelles devra être mise en œuvre. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le nouveau projet d établissement n est pas encore validé par les instances. La politique de la clinique et ses orientations stratégiques se déclinent dans une note d orientation générale. La conférence médicale d établissement exerce ses attributions et les autres instances, juste constituées, ne se sont pas encore structurées. L implication des personnels, leur réactivité afin de répondre au plus vite à des dysfonctionnements ou à des problèmes de prise en charge sont exemplaires. Le rôle de chacun est défini, mais pas toujours formalisé. L amélioration de la qualité de la prise en charge des patients ne se décline pas en objectifs mesurables. L évaluation de la réalisation des objectifs et des orientations stratégiques n est pas encore initiée. -12 / 16-
I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social vient d être finalisé, fixant les grandes orientations. Le déroulement récent d élections a constitué les instances représentatives du personnel. L établissement devra activer le fonctionnement du CE/DP et comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail. La conférence médicale d établissement agit avec les missions qui lui sont dévolues. Elle organise la présence médicale 24 heures/24 dans l établissement. La gestion des emplois et des compétences reste à mettre en œuvre. Des profils de poste sont formalisés, ils sont à poursuivre. L accueil du nouveau professionnel n est pas protocolisé, l établissement devra l organiser. Si celui-ci est rencontré à la fin de son essai, l établissement devra mettre en œuvre l évaluation annuelle pour l ensemble du personnel. Il n y a pas de recueil des besoins en formation, reste à la clinique de l organiser. Le dossier administratif du personnel est tenu à jour avec la confidentialité et la sécurité requise. L établissement ne réalise pas d évaluation, reste à celui-ci à mettre en place une démarche d amélioration de la gestion des ressources humaines. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les équipements et les approvisionnements sont adaptés aux besoins de la clinique. Les procédures d approvisionnements en urgence sont écrites et connues. La sécurité des bâtiments est conforme. La maintenance curative interne est efficace, elle est gérée par l équipe d entretien de la clinique, mais leurs actions ne sont pas tracées. La maintenance préventive est sous-traitée pour le gros matériel. Les risques ne sont pas tous déclinés sous forme de fiches d alerte. La démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) est effective en restauration. La fonction blanchisserie répond aux exigences des bonnes pratiques. La qualité du bionettoyage est visible dans l établissement, les procédures sont écrites et appliquées, la traçabilité reste à formaliser. La fonction transport est organisée. Les déchets sont gérés efficacement. Les indicateurs qualité relatifs à la sécurité des personnes devraient être exploités. La formation des personnels à la sécurité incendie est à organiser. L évaluation des prestations logistiques est à formaliser. -13 / 16-
I.7 Gestion du système d information La gestion du système d information est opérationnelle. Le schéma directeur de l information n est pas formalisé, mais les outils en place et les personnes en poste permettent une gestion fiable des RHS et du Programme de médicalisation du système d information. L établissement a engagé une réflexion sur la T2A bien que celle-ci ne soit pas encore applicable aux établissements type soins de suite et réadaptation. De nouveaux outils informatiques sont en cours d installation pour les personnels administratifs, les médecins et les cadres, mais seuls les ordinateurs du directeur et du secrétariat médical sont actuellement en réseau. La culture informatique est en cours de développement au niveau de la direction générale du groupe et un des établissements de ce groupe sert de terrain d expérimentation avant la généralisation de l outil informatique à trois des établissements du groupe. L informatisation de la clinique des Buttes-Chaumont semble possible dès 2008. La réflexion initialement engagée sur l information médicale devra s étendre à tout le dossier du patient unique et à la communication interne et externe. L architecture des locaux oblige à certaines promiscuités (notamment au niveau du bureau commun des médecins) qui, si elles sont sources de contraintes, sont favorables à la diffusion de l information. Les organisations en place et le décloisonnement liés aux réunions pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles permettent une évaluation permanente de la satisfaction des professionnels utilisateurs. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité n est pas encore structurée. Le programme ne se décline pas en objectifs mesurables et précis ; mais en actions ponctuelles sur le terrain. Les questionnaires de sorties ne sont pas exploités en termes d indicateurs afin d améliorer le service rendu. La Commissions des relations avec les usagers et de la qualité a été créée. La gestion documentaire doit être organisée. Le document unique de prévention des risques existe. Les fiches de signalements des événements indésirables ne sont actuellement pas exploitées afin de dégager des indicateurs qualité préalablement repérés. L évaluation du programme de gestion de la qualité et de prévention des risques est à initier. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les réorganisations des responsabilités des vigilances induites par les mouvements liés aux départs des anciens vigilants et à la désignation des nouveaux n ont pas encore permis de réunir le comité de coordination des vigilances réglementaires depuis décembre 2005. La liste des vigilants est diffusée, le règlement intérieur est rédigé et les convocations pour la réunion de novembre sont parties. L établissement doit poursuivre la structuration de ses vigilances. -14 / 16-
Les fiches de signalement des événements indésirables sont identifiées comme un outil important de la gestion par la qualité, des actions pédagogiques de sensibilisation à l utilisation de ces fiches sont en cours. La nouvelle responsable assurance qualité va réaliser un audit de ces fiches pour pouvoir dégager des thèmes récurrents éventuels, des indicateurs de suivi afin de pouvoir mettre en place une démarche d évaluation des pratiques professionnelles à partir du comité de coordination des vigilances réglementaires. Ces fiches, par la suite, seront traitées de manière collégiale et systématisée par le comité de coordination des vigilances réglementaires. Bien que non concernés par la pratique transfusionnelle, les médecins et la direction des soins ont engagé une réflexion sur l éventualité d une pratique transfusionnelle qui permettrait de répondre aux besoins liés aux nouvelles orientations de la clinique. Le suivi transfusionnel des patients pris en charge est assuré par la clinique ; et la transmission de l information aux médecins en amont et en aval est organisée même si elle n est pas formalisée. Les dispositifs de réception des alertes sanitaires sont en cours de réévaluation pour permettre une réactivité plus rapide 24 heures/24 ; pendant la visite, la clinique a répondu complètement à cette remarque. L évaluation des activités de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle reste à développer. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Les mouvements récents des personnels des cadres et de la responsable assurance qualité ont contraint l établissement à désigner une présidente du comité de lutte contre les infections nosocomiales au pied levé et à revoir la composition du comité de lutte contre les infections nosocomiales au mois de septembre. La pression engendrée par l approche de la visite d accréditation rajoutée à cette réorganisation n ont pas permis de redéfinir la politique institutionnelle de maîtrise du risque infectieux. La composition du comité de lutte contre les infections nosocomiales et de l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière témoigne de l engagement institutionnel dans une démarche participative de maîtrise du risque infectieux. Des actions de formation de l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière ont déjà débuté depuis le mois de mai. Une demande d audit par le comité de lutte contre les infections nosocomiales Nord vient d être engagée. Des actions de surveillance ont été entreprises soit en interne soit dans des programmes nationaux d étude de prévalence et les protocoles de déclaration des infections nosocomiales sont utilisés. Le suivi des infections nosocomiales notamment en ce qui concerne les bactéries multirésistantes demande un renforcement de la collaboration avec le laboratoire prestataire et la mise en place d outils de suivi efficaces de maîtrise de la résistance bactérienne. L établissement a fait le choix d utiliser des dispositifs médicaux stériles à usage unique. Pour les dispositifs non stérilisables à usage multiple, des pratiques permettent de prévenir le risque infectieux. Certaines prestations sont externalisées à des prestataires extérieurs, notamment la fonction transport extérieur, mais il n existe pas de cahier de charge permettant de maîtriser la prévention du risque infectieux. Le risque environnemental est maîtrisé. Le prestataire de la fonction restauration est en démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) et répond donc aux objectifs de maîtrise du risque infectieux. L évaluation du programme de maîtrise et de prévention du risque infectieux n en est aujourd hui qu à son début et demande la mise en place de la démarche d évaluation. -15 / 16-
II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Systématiser la traçabilité des évaluations régulières de la prise en charge du patient, de la réflexion bénéfices-risques et du consentement éclairé ; - Renforcer le respect des règles de confidentialité dans tous les secteurs d activité ; - Structurer l accueil des nouveaux professionnels et mettre en œuvre un dispositif d évaluation périodique ; - Mettre en œuvre et évaluer un programme qualité et de prévention des risques ; - Renforcer et évaluer la mise en œuvre de la politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -16 / 16-