Étude actuarielle Rapport définitif no. 2 Rapport de l évaluation actuarielle Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) Préparé le 26 juillet 2004
Table des matières 1 Sommaire exécutif... 1 2 Les bases de l évaluation... 6 2.1 La couverture du régime... 6 2.1.1 Régime actuel... 6 2.1.2 Scénarios alternatifs... 7 2.2 Le financement... 8 2.2.1 Les règles de financement...8 2.2.2 Les alternatives de financement évaluées...9 2.3 Données sur les assurés... 10 2.3.1 Le personnel actif...10 2.3.2 Le personnel retraité...14 2.3.3 Réconciliation générale...17 2.4 Données sur les prestations... 18 2.4.1 Regroupement par catégorie...18 2.4.2 Réconciliation et ajustement Année 2002...21 2.4.3 Distribution des montants remboursés...21 2.4.4 Établissement de la matrice initiale des coûts...23 3 Méthodologie d évaluation et hypothèses... 25 3.1 Modèle d évaluation... 25 3.2 Choix méthodologiques... 27 3.2.1 Approche globale...27 3.2.2 Méthode de financement...27 3.2.3 Unité de consommation...27 3.2.4 Regroupements de catégories de soins...28 3.2.5 Impact du revenu sur la consommation des soins...28 3.3 Hypothèses démographiques... 29 3.3.1 Croissance des effectifs...29 3.3.2 Mortalité...29 3.3.3 Retraite et invalidité...32 3.3.4 Probabilité de réversion et écart d âge...32 3.4 Hypothèses économiques... 33 3.4.1 Augmentation des salaires...33 3.4.2 Augmentation des rentes...33 3.4.3 Augmentation des dépenses de soins...33 3.4.4 Frais de gestion...36 Page i
3.5 Autres hypothèses... 37 3.5.1 Formule de rente de retraite...37 3.5.2 Nombre d années de service au décès ou à la retraite...37 3.5.3 Indexation des seuils et plafonds de cotisations...38 3.5.4 Calcul des cotisations...38 4 Résultats pour l année de référence 2004... 39 4.1 Établissement de la matrice de coût initiale...39 4.2 Réconciliation avec l étude actuarielle initiale...48 4.3 Application à la population totale assurable maîtrisée...51 5 Projection des résultats sur 20 ans... 54 5.1 Projection selon le scénario de base (couverture actuelle)... 55 5.2 Impact d un changement aux règles de financement... 62 5.3 Impact de la réduction des délais de remboursement et de la création d un réserve de sécurité... 64 5.3.1 Réduction des délais de remboursement...64 5.3.2 Réserve de sécurité...67 5.4 Impact d un changement aux tarifs de responsabilité... 70 5.4.1 Taux de couverture actuel...70 5.4.2 Améliorations proposées au taux de couverture...72 5.4.3 Résultats selon les scénarios A et B...74 5.5 Analyse de sensibilité et marges prudentielles... 79 5.5.1 Marges prudentielles...79 5.5.2 Analyse de sensibilité...81 5.6 Coût prévu pour les années 2005 à 2009... 82 6 Conclusions... 85 6.1 Impact économique de l AMO... 86 6.2 Autres considérations importantes... 87 6.3 Pilotage... 90 ANNEXE A Matrice des coûts projetés ANNEXE B Évolution de la population des actifs et des retraités ANNEXE C Résultats détaillés Scénarios alternatifs de financement ANNEXE D Liste des documents et fichiers consultés Page ii
1 Sommaire exécutif Préambule La CNOPS vise à faire la mise à jour de l étude actuarielle de 2000, à l approche de l entrée en vigueur des dispositions de la Loi 65-00 visant les agents de l État, le personnel des établissements publics et des collectivités locales, les retraités de ces groupes et leurs charges de famille. Les objectifs essentiels de l étude sont à court terme : l établissement du taux de cotisation suite à la généralisation de la couverture entraînant l adhésion des actifs et retraités non assurés le 1 er janvier 2005; l évaluation du coût des bonifications souhaitées aux tarifs de responsabilité; à long terme : l évaluation de l impact du vieillissement graduel de la population assurée et du poids démographique croissant des retraités; l évaluation de l impact de l augmentation anticipée du coût des frais couverts par le régime, particulièrement au titre des affections de longue durée (ALD). Les hypothèses d évaluation ont été établies suite à des discussions avec les divers experts marocains. Les résultats présentés dans ce sommaire exécutif incluent des marges prudentielles qui tiennent compte de la volatilité des résultats à court et à long terme. Grâce aux résultats de l étude, la CNOPS et les Mutuelles pourront ainsi mieux apprécier les conditions d équilibre financier du régime. Page 1
Résultats pour l année d application 1. Le taux de cotisation requis est de 5,6% du salaire en supposant le maintien du seuil minimal de cotisation de 50 DH par mois et le déplafonnement des cotisations et l amélioration des tarifs de responsabilité selon le scénario B. Le taux actuel est de 4% avec un seuil de 50 DHS et un plafond de 300 DHS par mois respectivement. 2. Le déplafonnement des cotisations permet d obtenir des cotisations additionnelles de 50 millions de DHS pour l année d application. En l absence de déplafonnement, le taux de cotisation requis serait plutôt de 5,7%. 3. Le taux global de couverture du Régime est évalué à 48% des coûts officiellement engagés par les adhérents. Ce faible taux de couverture s explique principalement par la faible couverture des soins ambulatoires autres que les médicaments qui est évaluée à 9% alors que les soins en tiers payants et les médicaments sont bien couverts. La bonification des tarifs des soins ambulatoires vise justement à revoir à la hausse ce taux de couverture. Toutefois, la bonification n a qu un effet limité sur les taux de couverture et de cotisation : Scénario A Scénario B Taux de couverture soins ambulatoires 14% 16% Taux de couverture global 50% 52% Note : Le scénario A établit le remboursement sur la base des tarifs des établissements publics de soins publiés au Bulletin officiel, et le scénario B sur les tarifs de responsabilité utilisés par une Mutuelle d établissement public. Dans les deux cas, il y a également une revalorisation de 15% des tarifs des tiers payants et de 20% des montants forfaitaires dans les soins ambulatoires. Page 2
Déboursés patronal prévisible pour l année d application 1. Le nombre de participants augmentera de façon importante avec la mise en place de l AMO : Actuel Augmentation Total Actifs 690 000 138 000 828 000 Retraités 133 000 78 000 211 000 Tous 823 000 216 000 1 039 000 2. La hausse du nombre de retraités couverts a un impact à la hausse sur le taux de cotisation en raison de la consommation prévue des soins et de leur apport moins important en terme de cotisation. 3. En supposant une bonification des tarifs de responsabilité selon le scénario B et un déplafonnement des cotisations, le déboursé patronal est évalué comme suit pour 2005 : Agents de l État Collectivités locales Établissements publics Total Cotisation patronale 1 090 MDHS 128 MDHS 174 MDHS 1 392 MDHS 4. Les nouveaux adhérents devront servir une période de stage de 3 mois dans le cas des employés actifs et de 6 mois pour les retraités. Les cotisations relatives à ces périodes représentent environ 100 millions de DHS en 2005. Cette somme devrait servir à provisionner en partie la réserve de sécurité prévue par la loi mais dont le niveau reste à confirmer par règlements. 5. La réduction des délais de remboursement aura un impact budgétaire au cours de la période de rattrapage. Cet impact n est pas évalué dans l estimation budgétaire précédente. Page 3
Résultats pour la période de projection 1. Une projection des coûts sur 20 ans a été réalisée pour évaluer l équilibre financier à long terme du Régime. 2. Cette projection permet de constater une forte hausse de la proportion des adhérents retraités(y compris les veuves) par rapport aux participants actifs (population maîtrisée) : Participants Année Actifs Retraités Tous Ratio (*) 2004 742 000 177 000 919 000 4,2 2009 779 000 233 000 1 012 000 3,3 2014 818 000 340 000 1 158 000 2,4 2019 863 000 462 000 1 325 000 1,9 2024 902 000 583 000 1 485 000 1,6 (*) Le ratio de dépendance est le nombre de participants actifs par retraité 3. En plus de l impact du vieillissement de la population assuré, les coûts augmenteront en raison de l augmentation prévisible des tarifs de remboursement. Les hypothèses de croissance annuelle des coûts sont les suivantes (incluant les marges prudentielles) : Médicaments : 7% réduisant à 5% sur 10 ans Autres soins : 4% 4. Le taux de cotisation requis doublera sur une période de 20 ans en raison principalement du vieillissement de la population et de son impact sur l utilisation des soins de santé. En supposant la mise en place de tarifs de responsabilité bonifiés selon le scénario B, une indexation du seuil minimal de cotisation et un déplafonnement des cotisations, le taux de cotisation évoluera comme suit selon la projection : Page 4
Année Taux 2004 5,4% 2009 6,6% 2014 7,9% 2019 9,8% 2024 11,9% Conclusion La généralisation de la couverture couplée au vieillissement prévu de la population d adhérents aura à court et à long terme un impact financier considérable sur les finances de l État. Des mesures de contrôle et de pilotage efficaces devront être mises en place pour limiter ces coûts au minimum, et tout particulièrement ceux des médicaments. Page 5
2 Les bases de l évaluation 2.1 La couverture du régime Le panier de soins présentement couverts par le régime correspond globalement à celui déterminé par l article 7 de la Loi 65-00 sur l assurance maladie obligatoire. Le panier des services et des biens assurés comprend l ensemble des services et des biens dits curatifs et de réadaptation (et des soins préventifs), que les prestations soient servies en ambulatoire ou en hospitalisation. Les soins à l étranger admissibles sont réservés à ceux qui ne sont pas disponibles au Maroc. Le régime comprend aussi l appareillage, l optique, les prothèses dentaires et les médicaments ainsi que les procédés d investigations tels l imagerie médicale, les analyses de laboratoire, etc. La couverture est répartie entre : le tiers-payant : prise en charge des frais directement par la CNOPS; les soins ambulatoires : remboursement aux assurés des frais engagés. Le régime n assure pas les soins esthétiques, les soins aux accidentés de la route, ni les soins reliés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. 2.1.1 Régime actuel Le régime actuel est identique à celui qui fit l objet de l étude actuarielle de 2000. Dans le cas des pathologies lourdes ou de longue durée (voir la liste des affections de longue maladie à l annexe 3) le paiement de la CNOPS atteint 100% de la tarification, de même que pour les séances d hémodialyse. Dans les cas des autres pathologies traitées en hospitalisation le tarif de responsabilité de la CNOPS atteint 90% et plus de la tarification arrêtée par la convention. Concernant les médicaments (autres que ceux reliés à des pathologies lourdes (100%) le tarif de responsabilité est des 86% du prix public marocain dont 70% à la charge de la CNOPS et 16% à celle des sociétés mutualistes. Page 6
Pour les autres soins ambulatoires, on estime généralement à 15% environ le taux de couverture des frais réellement engagés par l assuré, ce qui ramène le taux de couverture global aux alentours de 50%. Il est à noter que le faible taux de couverture pour les soins ambulatoires autres que les médicaments a pour effet de freiner la consommation des soins en particulier dans le cas des participants à faible revenu. On trouvera à la section 5.4.1 du présent rapport une analyse détaillée de ce taux de couverture et des approches retenues pour l améliorer. 2.1.2 Scénarios alternatifs L objectif poursuivi dans le développement d un scénario alternatif est de rehausser le taux de couverture de 15% ou 30% pour les soins ambulatoires autres que les médicaments. Ceci s est traduit par la demande de considérer deux options : Scénario A La mise à niveau des tarifs de responsabilité pour les soins ambulatoires sur la base de la nouvelle tarification des établissements publics de soins publiée au Bulletin Officiel, ou Scénario B La mise à niveau des tarifs de responsabilité pour les soins ambulatoires sur la base de la tarification présentement utilisée par une mutuelle d établissement publique. Outre le régime existant, l évaluation porte donc sur ces 2 scénarios. Pour mesurer l impact de ces changements, nous avons demandé des précisions sur leur application, étant donné les tarifs multiples en usage présentement. Nous avons ainsi pu identifier les codes d actes les plus importants qui seront touchés par cette bonification. D autre part, pour palier au fait que les conventions et les forfaits en place n ont pas été revus depuis plusieurs années et en prévision de leur révision dans le cadre de l AMO, il a été convenu de mesurer l impact dans les scénarios A et B: d un relèvement de 15% des tarifs pratiqués en tiers payant; d un relèvement de 20% des forfaits pratiqués en soins ambulatoires. Page 7
2.2 Le financement Depuis l arrêté conjoint 1303-99 du 12 août 1999, publié le 4 novembre 1999 au Bulletin officiel, une nouvelle assiette de cotisation et un nouveau taux global de cotisation ont été déterminés à l égard du régime. Ces dispositions sont toujours en vigueur. 2.2.1 Les règles de financement Pour les actifs, le taux de cotisation de 2% est appliqué sur le revenu cotisable constitué du salaire brut, net des allocations familiales et des indemnités de responsabilité. La cotisation patronale est égale à celle de l employé actif. Les retraités (y compris les conjoints survivants bénéficiant de pension de réversion) cotisent à hauteur de 2% de la pension principale, sans contre partie patronale. Les actifs et les retraités sont soumis aux mêmes seuil (600 DHS/an) et plafond de cotisation (3,600 DHS/an). Les cotisations patronales sont versées à la CNOPS et elles servent à défrayer les coûts de la prise en charge à 80% des frais de tiers payant. Les cotisations salariales sont versées aux Mutuelles et elles servent à défrayer le complément de couverture du tiers payant et la part du secteur commun des soins ambulatoires. Selon l information recueillie, il n existe aucune forme de réconciliation entre ces deux sources de financement, ni aucune méthode de synchronisation de leur versement. Selon les dispositions de la Loi 65-00, la CNOPS percevra dorénavant la totalité des cotisations. Elle effectuera également le règlement des prestations, sous réserve des ententes de service à conclure avec les Mutuelles. Page 8
2.2.2 Les alternatives de financement évaluées Aux fins de l évaluation, nous avons assumé le déplafonnement des cotisations, puisque c est dans cette direction que la CNOPS se dirige. Nous avons également évalué l impact de l indexation du seuil de cotisation actuel de 600 DH par année selon le taux projeté d augmentation des salaires et des rentes : cette approche est plus réaliste qu un gel du seuil, dans le contexte d une projection à long terme. Notre évaluation vise à projeter le niveau du taux de cotisations qui sera requis pour faire face à l augmentation future des coûts des soins de santé et à l évolution démographique. Aucune marge n est prévue pour liquider les restes à payer des exercices antérieurs au 1 er janvier 2005. Seuls sont pris en compte les dépenses de soins engagées durant une année donnée et le niveau de cotisation nécessaire pour couvrir le remboursement de ces dépenses selon le taux de couverture prévu au régime, les frais de gestion afférents, la cotisation aux frais du fonctionnement de l ANAM et le provisionnement de la réserve de sécurité. Page 9
2.3 Données sur les assurés La réconciliation de la population demeure toujours un exercice difficile en raison de la diversité des sources d information et de l absence de mécanismes de mise à jour continue des données pertinentes et de réconciliation systématique de ces données. Ainsi il n existe pas de mécanisme actuellement pour faire une validation mensuelle des listes de tous les assurés, de leur statut et de leur salaire cotisable, entre la CNOPS, les Mutuelles, les différents employeurs et les agents payeurs. Il en découle donc des écarts quant au nombre d actifs et de retraités, aux salaires et au statut d activité, qui rendent une réconciliation exacte impossible et ce, malgré les efforts très louables qui ont été consacrés à la mise à niveau des renseignements depuis l évaluation de 2000, et qui ont au moins permis de circonscrire trois éléments absolument cruciaux : le sexe, la date de naissance qui est maintenant disponible dans la très grande majorité des cas, de même que le revenu cotisable, dans une très large mesure. D autre part, en raison de l absence d un identifiant permettant l appariement entre les différents fichiers de données, le lien entre le revenu et la consommation de soins n a pas pu être réalisé tel que souhaité. 2.3.1 Le personnel actif Les fichiers suivants ont été utilisés pour effectuer la réconciliation de la population active admissible au régime de la CNOPS. Fichier des adhérents de la CNOPS, préparé par la CNOPS Fichier des adhérents de la CNOPS traités par la PPR, avec salaire cotisable, préparé par la CNOPS Fichier des agents de l État assurés et non assurés traités par la PPR, préparé par la PPR Fichier des employés titularisés des collectivités locales, préparé par la CMR Fichier des employés non titularisés des collectivités locales et des employés des établissements publics affiliés au RCAR, préparé par la RCAR Page 10
Les fichiers mis à notre disposition ont fait l objet d une validation de base pour en vérifier globalement la qualité. a) Population active totale Selon les données budgétaires sur les effectifs de l État, des collectivités locales et des établissements publics, préparées par le ministère des Finances et de la Privatisation, la population active totale serait la suivante pour 2003 : Agents de l État 581 347 Collectivités locales 177 836 Établissements publics 146 151 Total 905 334 Les données individuelles rapportées par la PPR, la CMR et le RCAR font état des effectifs suivants : PPR (Agents de l État) 555 640 CMR (Titularisés des collectivités locales) 91 083 RCAR (Non titularisés des CL et employés des établissements publics affiliés au RCAR) 142 064 788 787 Par ailleurs, il y a selon les données budgétaires, 69 641 employés dans les établissements publics affiliés à des caisses internes pour lesquels aucune donnée individuelle n est disponible auprès de ces sources. Le nombre total d employés actifs est donc égal à 858 428. L écart de l ordre de 5% entre ce nombre ajusté et les données budgétaires peut être jugé raisonnable, compte tenu des délais inéluctables d inscription au rôle de paye ou d affiliation à la CMR ou au RCAR. b) Population assurable Nous évaluons la population active assurable totale à 827 064 personnes. Ce nombre est établi en soustrayant du total des effectifs ajusté de 858 428 les effectifs affiliés de 31 364 salariés affiliés à des Mutuelles internes d établissements publics, selon les données budgétaires rapportées pour ces établissements. Page 11
De ces 827 064, nous possédons les données sur le sexe, la date de naissance et le salaire brut pour 741 852, soit 90% tel qu illustré au tableau suivant : Population assurable Totale Maîtrisée Niveau de maîtrise Agents de l État 555 640 547 376 99% Titularisés des collectivités locales 91 083 91 083 100% Non titularisés des CL et personnel des établissements 142 064 103 393 73% publics affiliés au RCAR Personnel des établissements publics non affilié au RCAR 38 277 0 0 Total 827 064 741 852 90% Les données manquantes touchent 8 264 agents de l État pour qui les dates de naissance sont absentes et 38 671 personnes recensées par le RCAR pour lesquelles le salaire n est pas disponible. Selon les indications fournies par le RCAR, il s agit de personnel occasionnel, journalier ou contractuel pouvant être en cessation d activité : sous réserve des dispositions de la Loi 65-00 sur la prolongation de couverture à la cessation d activité, il est possible que ce personnel ne soit jamais assuré. À ceci s ajoutent les 38 277 employés d établissements publics membres de Caisses de retraite internes, mais affiliés à la CNOPS pour l assurance maladie. Il est à noter que le niveau de maîtrise constitue une nette amélioration par rapport à l étude actuarielle de 2000 et que la population maîtrisée pour les employés actifs est considérée comme crédible pour les fins de l évaluation. Page 12
c) Population assurée La CNOPS nous a confirmé que les assurés en activité sont au nombre de 716 209 : PPR (Agents de l État) 452 139 Collectivités locales 85 171 Établissements publics (incluant les offices) 178 899 Total 716 209 Il faut noter que le fichier des assurés soumis par la CNOPS contient quelques 49 126 assurés actifs de plus. Cet écart est justifiable dans la mesure où le nombre d assurés inscrits dépasse naturellement celui des salariés en activité. Il comprend surtout des salariés de plus de 60 ans qui devraient être d office à la retraite, des salariés qui ne sont pas en activité mais apparaissent encore sur les listes et d autres pour lesquels les date de naissance sortent des limites d âge raisonnable. Si le nombre d agents de l État est très près de celui rapporté par la PPR, nous croyons cependant que les effectifs de 264 070 assurés rapportés pour les collectivités locales et les établissements publics, qui ne font pas l objet d un rapport de précompte individuel, pourraient être surévalués de 10% et être réduits à 237 663, ce qui ramènerait le nombre réel total d assurés en activité à 689 802. Page 13
d) Population non assurée Nous avons pu recouper les données sur le nombre d agents de l État non assurés pour ainsi l établir à 104 684, le chiffre rapporté par la PPR. Pour les collectivités locales et les établissements publics, nous estimons le nombre des adhérents éventuels comme suit : Personnel recensé aux fichiers CMR/RCAR 233 147 Personnel non recensé d établissements publics 69 641 Population totale 302 788 Moins les membres des Mutuelles internes - 31 364 Population assurable 271 424 Moins les assurés actuels (264 070 ajusté de 10%) 237 663 Adhérents éventuels 33 761 Ce nombre est près de l estimé fourni par la CNOPS. Le total de la population active non assurée est donc estimé à 138 445. Bien que nous n ayons pas les salaires et les dates de naissance pour une partie d entre eux, la faible proportion qu ils représentent de la population totale assurable rend l impact éventuel négligeable sur les résultats globaux de l évaluation. 2.3.2 Le personnel retraité Les fichiers suivants ont été utilisés pour effectuer la réconciliation de la population retraitée admissible au régime de la CNOPS. Fichier des adhérents de la CNOPS, préparé par la CNOPS Fichier des retraités affiliés à la CMR, préparé par la CMR Fichier des retraités affiliés au RCAR, préparé par le RCAR Ces fichiers ont fait l objet d une validation de base pour en vérifier globalement la qualité. Page 14
a) Population retraitée totale Les fichiers de la CMR et du RCAR contiennent les données individuelles (date de naissance, sexe, rente cotisable) pour le nombre de retraités suivants : Total Maîtrisé Niveau de maîtrise Élément non maîtrisé CMR RCAR Pension de retraités 104 540 104 025 99,6% Date de naissance Pensions d ayants cause 68 568 36 862 54% Date de naissance Sous total 173 108 140 887 81% Pension de retraités 23 622 23 499 99,5% Date de naissance Pensions de réversion 13 686 13 672 99,9% Date de naissance Sous total 37 308 37 171 99,6% Total 210 416 178 058 84,6% L impact de l absence des dates de naissance pour les ayants cause de la CMR est ainsi de l ordre de 15% de la population totale assurable des retraités. Comme il s agit d assurés qui réclament moins, ou très peu dans le cas des orphelins, l impact global sur les résultats est relativement faible. Compte tenu du très haut degré de précision des données sur les actifs, le taux de précision globale est excellent. Compte tenu de la nature des opérations des deux organismes, nous croyons pouvoir accorder pleine crédibilité aux données fournies et assumer que le nombre de retraités n est ni sous évalué, ni sur évalué et que la population totale recensée est représentative de la population totale assurable pour cette catégorie de participants. Page 15
b) Population assurée Le fichier CNOPS contient 132 912 retraités assurés. Ce nombre est réparti comme suit : Total Maîtrisé Niveau de maîtrise Élément non maîtrisé Assurés répertoriés par la CMR 76 733 65 559 85% Date de naissance Assurés répertoriés par le RCAR 16 107 16 107 100% s/o Assurés versant leurs cotisations directement aux Mutuelles (estimé) 40 072 0 0 Données non disponibles 132 912 81 666 61% Nous croyons qu il est possible que ce nombre soit sous évalué, certains actifs pouvant ne pas encore avoir été changés de statut. Il est possible qu il contienne par contre des assurés décédés ou des orphelins ayant dépassé l âge limite. Nous prenons toutefois pour acquis qu il est valide. Comparativement à l étude de 2000, le nombre d assurés ainsi maîtrisés, soit 81 666, marque une augmentation très substantielle sur les 25 399 assurés maîtrisés à ce moment, accordant de ce fait une fiabilité nettement supérieure aux résultats. c) Population non assurée Compte tenu de la population totale assurable de 210 416 retraités et ayants cause, et d une population assurée recensée de 132 912, le nombre de nouveaux adhérents serait de 77 504, un nombre qui est légèrement supérieur aux estimés, mais suffisamment rapproché pour être crédible. Page 16
2.3.3 Réconciliation générale Maîtrisés Non maîtrisés Total Actifs 741 852 85 212 827 064 Retraités 178 058 32 358 210 416 Total 919 910 117 570 1 037 480 89% 11% 100% Le taux de maîtrise globale atteint donc 89%. Compte tenu du fait que nous disposons de données sur le sexe, l âge et le revenu cotisable de près de 90% de la population assurable, les conclusions de l étude basée sur cette population maîtrisée ne nécessitent pas d extrapolation sur la tranche qui demeure non maîtrisée. En effet, il est raisonnable de supposer que les taux de cotisation projetés ne seraient pas affectés significativement par l ajout éventuel de la population non maîtrisée. Le niveau des charges de prestations et celui des cotisations sont assis sur des bases suffisamment larges pour ne pas nécessiter d autres ajustements que ceux prévus dans l établissement des marges prudentielles. Le total de 1 037 480 diffère légèrement de celui de la population assurable estimée présentement : Assurée Non Assurée Total Actifs 689 802 138 445 828 247 Retraités 132 912 77 504 210 416 Total 822 714 215 949 1 038 663 L écart de 1 183 dans le nombre des actifs résulte des approximations qu il a fallu utiliser pour déterminer le nombre d assurés. L écart de 1 183 n est toutefois que de 1/10 de 1% de la population totale et il confirme somme toute la justesse des réconciliations effectuées. Page 17
2.4 Données sur les prestations Nous avons reçu de la CNOPS le fichier complet des prestations engagées pour les exercices 2000-2001, 2002 et 2003 pour les soins en tiers payant et pour les soins ambulatoires. Dans le cas des prestations en tiers payant, nous tenons compte du plein montant pris en charge par le secteur commun. Pour les soins ambulatoires, le montant que nous avons retenu est celui qui est imputable au secteur commun seulement, qui représente 80% des frais admissibles autres que les frais de médicaments, 100% des frais de pharmacie coûteuse et 70% des autres frais de médicaments, le solde étant à la charge en partie ou en totalité du secteur mutualiste, et non imputable au secteur commun. Il est important de préciser que pour 2002, ces données représentent les prestations totales engagées au cours de l année 2002, telles que, et y compris, celles comptabilisées jusqu à la clôture de l exercice en avril 2004, sur la base des tarifs de responsabilité en vigueur présentement (et non sur la base des dépenses réellement engagées par les assurés). 2.4.1 Regroupement par catégorie La grille de regroupement des actes a permis d effectuer le regroupement en 17 catégories des dépenses applicables autant aux soins ambulatoires qu aux frais pris en tiers payant. Ces catégories sont les suivantes : 1. Appareillage 2. Cancer 3. Ophtalmologie 4. ORL 5. Dialyse 6. Accouchement 7. Chirurgie Page 18
8. Analyses 9. Cardiologie 10. Radiologie 11. Médecine 12. Hospitalisation 13. Soins dentaires 14. Déplacement 15. Pharmacie 16. Participation de l adhérent 17. Étranger Il s agit des mêmes catégories que celles qui existaient au moment de l étude précédente, assurant ainsi une continuité entre les deux études. Le tableau 1 montre la distribution des montants par catégories d acte pour les trois périodes. Naturellement, toute comparaison des montants remboursés entre ces trois périodes est rendue difficile du fait que 2000-2001 couvre 18 mois, que 2002 couvre un exercice pour lequel les prestations ont été arrêtées, alors que 2003 n est pas encore arrêté aux fins comptables. Le tableau permet néanmoins de visualiser les catégories prédominantes et en conséquence de voir l impact que pourrait avoir une réaménagement de la couverture. Pour les fins de l évaluation, les catégories cancer, dialyse, cardiologie, pharmacie et soins à l étranger du tiers payant ont été assimilées aux affections de longue durée (ALD) et regroupées séparément des autres frais du tiers payant. Page 19
Tableau no.1 Répartition par type de soins des prestations 2000/2001 2002 2003 2000/2001 2002 2003 Tiers payant Soins ambulatoires ALD Médicaments 427 841 727 404 142 861 458 446 177 Cancer 12 934 753 10 772 082 10 654 421 % du total 77% 79% 79% Dialyse 223 130 250 163 711 300 176 009 700 Cardiologie 237 481 283 187 682 592 154 981 644 Autres soins Médicaments 44 992 186 84 260 140 8 959 597 Appareillage 26 330 894 23 085 647 22 775 668 Soins à l'étranger 37 640 372 21 194 816 23 848 294 Cancer 182 174 45 903 122 044 Total ALD 556 178 844 467 620 930 374 453 656 Ophtalmologie 284 244 385 525 267 084 % du total 69% 70% 70% O.R.L. 18 087 24 768 0 Dialyse 148 331 160 424 158 994 Autres soins Accouchement 506 341 523 952 350 378 Appareillage 5 209 605 3 878 062 1 885 664 Chirurgie 7 860 611 6 404 406 7 035 381 Ophtalmologie 6 121 997 4 004 093 4 808 567 Analyses 20 293 511 19 323 990 20 806 978 O.R.L. 109 342 15 000 0 Cardiologie 1 199 536 1 267 999 2 035 536 Accouchement 24 054 653 19 323 885 14 843 587 Radiologie 21 820 764 19 960 265 22 069 900 Chirurgie 17 084 722 16 563 953 15 158 819 Médecine 34 780 181 22 832 813 30 081 837 Analyses 40 806 001 36 191 899 26 727 609 Hospitalisation 182 969 163 233 198 067 Radiologie 26 307 560 22 706 537 15 744 199 Soins dentaires 14 619 578 12 848 282 13 498 027 Médecine 17 377 413 14 363 708 10 206 110 Déplacement 4 850 7 857 10 238 Hospitalisation 35 247 080 26 250 520 22 961 660 Participation 116 552 217 180 28 001 Soins dentaire 34 039 081 26 904 159 21 211 839 Soins à l'étranger 0 0 0 Déplacement 1 257 583 815 514 1 075 805 Inconnu 92 566 62 557 51 018 Participation 5 607 536 5 388 596 4 733 978 Total Autres soins 128 441 189 107 314 801 119 489 151 Inconnu 33 585 225 23 975 214 19 873 631 % du total 23% 21% 21% Total Autres soins 246 807 797 200 381 139 159 231 467 % du total 31% 30% 30% Total 802 986 641 668 002 069 533 685 123 Total 556 282 916 511 457 662 577 935 327 Page 20
2.4.2 Réconciliation et ajustement Année 2002 Les montants de prestations rapportés coïncident avec les données sur les produits et charges et les relevés des dépenses engagées qui nous ont été fournis. Compte tenu de la méthode de comptabilité d exercice différée en usage et des données additionnelles obtenues concernant la situation des restes à payer, le montant réel total estimé des prestations encourues est de l ordre de 5% supérieur à ces chiffres. Nous avons en conséquence majoré de 5% les grilles de coût pour l établissement de la matrice des coûts par sexe et groupe d âge. 2.4.3 Distribution des montants remboursés Nous présentons par ailleurs au tableau 2 la distribution des montants remboursés par réclamant. Cette information permet de constater quel pourrait être l impact de l imposition d une franchise annuelle. Pour un nombre élevé de réclamants, le montant remboursé est relativement peu important, mais il engendre des coûts d administration élevés, particulièrement au niveau des Mutuelles qui assument la part congrue du remboursement. En contre partie le tableau montre que 33% de tous les remboursements s adressent à 1% des réclamants : compte tenu de la population totale des adhérents, ils constituent moins de ½ de 1% de tous les assurés. Sur un estimé de 822 714 assurés, 428 633 ont eu droit à un remboursement relatif à des dépenses engagées en 2002. Au total près de 50% des assurés ne présentent aucune demande de remboursement, ce qui peut s expliquer par le faible taux de remboursement sur les consultations médicales et, par voie de conséquence, sur la consommation de médicaments. C est une situation que la revalorisation des tarifs de responsabilité des soins ambulatoires envisagée pour la CNOPS est appelée à changer, et dont nous tiendrons compte dans l évaluation des scénarios proposés. Page 21
Tableau no. 2 Répartition des montants remboursés en 2002 Réclamants Montants (DHS) Montants remboursés (DHS) Nombre % % Cumulatif Totaux Moyens % % Cumulatif 0-99 19 556 4,56% 4,56% 1 238 780 63 0,11% 0,11% 100-499 117 105 27,32% 31,88% 33 472 469 286 2,84% 2,94% 500-999 87 083 20,32% 52,20% 63 231 575 726 5,36% 8,30% 1 000-4 999 162 385 37,88% 90,08% 352 602 991 2 171 29,90% 38,20% 5 000-9 999 28 130 6,56% 96,65% 193 013 856 6 861 16,36% 54,56% 10 000-24 999 9 616 2,24% 98,89% 138 284 427 14 381 11,72% 66,29% 25 000-49 999 1 899 0,44% 99,33% 65 436 130 34 458 5,55% 71,84% 50 000-99 999 1 139 0,27% 99,60% 78 629 194 69 034 6,67% 78,50% 100 000-249 999 1 679 0,39% 99,99% 239 096 027 142 404 20,27% 98,77% 250 000 et plus 41 0,01% 100,00% 14 454 280 352 543 1,23% 100,00% Totaux 428 633 100% 1 179 459 731 2 752 100% Page 22
2.4.4 Établissement de la matrice initiale des coûts Le fichier complet des prestations payées pour l exercice 2002 reçu de la CNOPS a été utilisé pour l établissement de la matrice des coûts par sexe et groupe d âges. Pour ce faire, nous avons extrait l information relative aux employés actifs assurés ayant un code PPR et aux retraités assurés ayant un code CMR. Les données relatives aux autres groupes de participants assurés n ont pu être utilisées en raison d écarts trop importants entre le nombre de participants prévus et celui compris dans le fichier de la CNOPS. Tel qu indiqué à 2.4.2., un ajustement de 5% a été ajouté aux prestations de 2002 pour les restes à payer. Nous avons pu apparier les prestations de 2002 avec les caractéristiques démographiques de 439 954 participants actifs et 50 482 participants retraités, soit un total de 490 436 participants. À noter qu il s agit d une amélioration par rapport à l étude actuarielle de l année 2000 en particulier pour les retraités assurés. Le tableau 3 illustre cette amélioration. Tableau no. 3 Étude 2000 Étude 2004 Actifs assurés 331 294 439 954 Retraités assurés 25 399 50 482 Total 356 693 490 436 Par ailleurs, nous aurions aimé faire un appariement des prestations avec le revenu afin d évaluer l impact sur les prestations attendues dans le cadre de l élargissement de la couverture de santé à l ensemble de la population assurable sous l AMO. Malheureusement, l information reçue était incomplète et par le fait même inutilisable à cette fin. Le niveau de revenu a habituellement un impact sur la consommation de soins de santé, les personnes à faible revenu ayant habituellement des besoins de santé plus importants. Dans le cas présent, cet impact à la hausse devrait normalement être compensé pour Page 23
certaines catégories de soins par le faible niveau de couverture qui constitue un frein à la consommation. Pour la CNOPS, l impact global est probablement couvert à l intérieur de la marge prudentielle prévue par la présente étude actuarielle. Il serait toutefois très hasardeux d appliquer les conclusions de cette étude à d autres populations marocaines ayant un profil socioéconomique différent. Page 24
3 Méthodologie d évaluation et hypothèses 3.1 Modèle d évaluation Le schéma suivant décrit le modèle d évaluation qui a été appliqué, et qui peut être résumé ainsi : 1 ère étape : i. Préparation de la matrice des coûts de prestations par adhérent selon le sexe et le groupe d âge pour l année de référence (2004). ii. iii. iv. Application de la matrice des coûts à la population visée pour le calcul des prestations attendues. Calcul des cotisations pour la population visée. Calcul des recettes, déboursés, suffisance (insuffisance) et taux de cotisation d équilibre. 2 e étape : i. Projection de la matrice des coûts pour 2009. ii. Projection de la population visée pour 2009. iii. Calculs des prestations, des cotisations projetées et des taux de cotisation d équilibre pour la population visée. iv. Répétition pour 2014, 2019 et 2024. Page 25
Schéma du modèle d évaluation 1 er Étape 2 e Étape Calcul pour l année de référence Projections Matrice de coûts initiale Facteurs de projection Tiers payant (Autres) Tiers payant (ALD) Médicaments Soins ambulatoires Matrice de coûts projetée Population visée Facteurs économiques Population visée projetée Actifs Retraités Facteurs démographiques Actifs Retraités Prestations initiales et frais de gestion Prestations et frais de gestion Cotisations initiales Cotisations projetées Suffisance (insuffisance) Suffisance (insuffisance) Taux d équilibre Taux d équilibre projeté Le modèle d évaluation est donc un modèle dynamique qui tient compte de l évolution future de la population et de son impact sur l équilibre financier du programme. Il est fait de façon à permettre de vérifier l impact de plusieurs facteurs sur cet équilibre financier. Page 26
3.2 Choix méthodologiques L approche que nous avons retenue repose sur un certain nombre de choix méthodologiques. 3.2.1 Approche globale L évaluation porte sur la population assurable totale en vertu de l AMO pour laquelle nous maîtrisons les données démographiques, soit 919 910 salariés et retraités. Selon notre estimation, ce groupe représente près de 90% des assurés potentiels de le CNOPS. Aucun ajustement n est fait pour tenir compte de la population non maîtrisée, car ceci n aurait pas un impact significatif sur les taux d équilibre projetés. 3.2.2 Méthode de financement L évaluation donne le taux de cotisation requis à chaque cinq ans pour établir l équilibre entre les recettes et les déboursés. Les revenus d intérêts ne sont pris en compte que pour la réserve de sécurité. Tout financement additionnel nécessaire à l équilibre initial du régime ou à une précapitalisation des prestations des retraités n est pas considéré. Les résultats par année sont calculés par interpolation linéaire des résultats quinquennaux. 3.2.3 Unité de consommation La grille des coûts est établie sur la base de l adhérent, sans distinction de statut matrimonial ou de composition familiale. Compte tenu du très grand nombre d adhérents, cette façon de procéder reflète implicitement la composition moyenne de l unité familiale du groupe et son évolution selon le sexe et l âge. Par ailleurs, les données quant à la composition de la famille de chacun des adhérents ne sont pas disponibles. Cette composition moyenne n est pas sujette à des transformations sensibles dans l horizon projeté : la plupart des changements sociologiques majeurs affectant les populations urbaines (taux de natalité, nuptialité et divorce) sont déjà reflétés dans la population actuelle. Page 27
Ce choix respecte par ailleurs le principe de la cotisation uniforme pour tous, quel que soit leur statut familiale. 3.2.4 Regroupements de catégories de soins Les résultats seront ventilés sur la base de 4 ensembles de soins : Le tiers payant pour les affections de longue durée Le tiers payant (autres affections) La portion médicaments des soins ambulatoires Les autres soins ambulatoires L information détaillées par catégorie demeure toutefois disponible comme source de référence pour suivre l évolution des coûts et estimer l impact des décisions qui auront à être prises sur les tarifs de responsabilité et forfaits en usage. 3.2.5 Impact du revenu sur la consommation des soins Le facteur n a pas pu être considéré pour les raisons énoncées à la section 2.4.4 du présent rapport. Page 28
3.3 Hypothèses démographiques 3.3.1 Croissance des effectifs a) Le taux de croissance Le taux annuel de croissance des effectifs demeure à 1% pour la présente étude tel qu indiqué par la Direction du Budget. b) Les caractéristiques des nouveaux effectifs Lors de l étude actuarielle initiale, l examen de 6 685 participants au fichier «DOTI» ayant adhéré au régime de 1998 avait permis d établir ainsi la distribution des nouveaux employés : Hommes Femmes Proportion 60% 40% Groupe d âge 20-24 25-29 55% 45% 70% 30% La très faible proportion de nouveaux employés dans les groupes d âge supérieurs ou inférieurs ne justifie pas de retenir une hypothèse plus complexe. Les salaires des nouveaux employés seront distribués selon les mêmes proportions que les employés actuels. La présence dans la population assurable des effectifs des collectivités locales justifie le maintien de cette hypothèse, nonobstant la politique de l État de favoriser l embauche dans les échelons supérieurs. Une étude de l évolution du salaire moyen permet d ailleurs de constater que le salaire moyen projeté en 2024 est très près de refléter la hausse moyenne attendue des salaires de 3%. Ces hypothèses ont été reconduites pour la présente étude actuarielle. 3.3.2 Mortalité La table de mortalité urbaine de 1994 mise à notre disposition par la Direction des assurances lors de l étude actuarielle initiale a été retenue. Après discussion avec la DAPS, le choix de cette table reflète le fait que l immense majorité des effectifs se retrouve en milieu urbain. Page 29
L extrapolation de la table au-delà de 75 ans a été faite par rapprochements proportionnels entre les courbes de mortalité canadienne et marocaine en fonction des espérances de vie comparées. L amélioration projetée de l espérance de vie a aussi été prise en considération pour l établissement des taux de décès de 2004, 2009, 2014 et 2019. Page 30
Table de mortalité selon table du Maroc 1994 Milieu urbain 2004 2009 2014 2019 âge Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes 20-24 0,00346 0,00579 0,00319 0,00541 0,00292 0,00512 0,00281 0,00493 25-29 0,00333 0,00624 0,00307 0,00582 0,00282 0,00551 0,00271 0,00531 30-34 0,00405 0,00760 0,00374 0,00710 0,00343 0,00672 0,00330 0,00648 35-39 0,00528 0,00916 0,00487 0,00855 0,00447 0,00810 0,00429 0,00781 40-44 0,00709 0,01176 0,00654 0,01097 0,00600 0,01040 0,00577 0,01002 45-49 0,01084 0,01736 0,01000 0,01621 0,00918 0,01536 0,00882 0,01480 50-54 0,01649 0,02988 0,01521 0,02791 0,01397 0,02645 0,01342 0,02550 55-59 0,02780 0,04756 0,02565 0,04445 0,02356 0,04213 0,02264 0,04063 60-64 0,03893 0,06627 0,03594 0,06196 0,03303 0,05875 0,03174 0,05667 65-69 0,07633 0,10701 0,07054 0,10017 0,06490 0,09507 0,06241 0,09175 70-74 0,13762 0,16988 0,12745 0,15931 0,11750 0,15141 0,11309 0,14625 75-79 0,22232 0,26741 0,20653 0,25156 0,19098 0,23965 0,18405 0,23183 80-84 0,33468 0,38730 0,31232 0,36595 0,29007 0,34975 0,28008 0,33905 85-89 0,49294 0,51583 0,46344 0,49005 0,43355 0,47026 0,41996 0,45707 90-94 0,68654 0,64933 0,65317 0,62115 0,61817 0,59913 0,60188 0,58428 95-99 0,87329 0,77839 0,84567 0,75107 0,81454 0,72916 0,79933 0,71411 Page 31
3.3.3 Retraite et invalidité Après confirmation qu ils sont toujours valides avec la CMR les taux de retraite utilisés lors de l étude actuarielle initiale ont été conservés, soit : 10% entre 55 et 59 ans (2% par année) 100% à 60 ans L impact du programme d encouragement au départ anticipé à la retraite offert aux agents de l État est pour le moment négligeable (très peu d agents se sont prévalus de l offre à ce jour) et en fonction d une projection à long terme, il est préférable de conserver les hypothèses actuelles. Aucun changement n a été jugé nécessaire pour tenir compte du RCAR. 3.3.4 Probabilité de réversion et écart d âge Le régime prévoit le maintien du régime pour la veuve et les orphelins au décès d un employé actif ou retraité. Nous avons jugé bon d utiliser un taux de base de nuptialité de 80% pour les hommes seulement, pour tenir compte du taux élevé de réversion au décès pour les retraités de la CMR. Ceci se compare à un taux de réversion de 75% utilisé lors de l étude actuarielle initiale. Aucun taux de réversion n est utilisé pour le personnel féminin, les statistiques montrant un taux d incidence extrêmement faible. L écart d âge entre les conjoints est par ailleurs établi à 5 ans, soit la différence constatée entre l âge de l homme et de la femme au premier mariage, selon les données consignées au Tableau de bord social. Aucune hypothèse n a été retenue concernant la réversion aux orphelins. Le nombre d orphelins assurés est très faible, ils représentent une fraction infime des prestations. Page 32
3.4 Hypothèses économiques 3.4.1 Augmentation des salaires Lors de notre rencontre avec la Direction du budget, le taux prévu d augmentation des salaires a été établi à 3%, augmentation des échelles et promotions incluses, soit le même taux que lors de l étude initiale. 3.4.2 Augmentation des rentes Après discussion avec le Service des études de la CMR, le maintien de l hypothèse de majoration de 1% par année des rentes a été jugé approprié pour ce groupe. Pour tenir compte de la formule d indexation des rentes au RCAR et de l importance relative de ce groupe de retraités, le taux moyen d augmentation des rentes a été porté à 1,2% par année. 3.4.3 Augmentation des dépenses de soins a) Approche globale L augmentation des dépenses de soins est la résultante de quatre éléments : 1) Le vieillissement 2) L augmentation du nombre d assurés 3) L utilisation 4) Le prix des services ou des biens Dans le cas du régime de la CNOPS, le vieillissement est automatiquement pris en considération dans les projections, chaque cohorte de population étant projetée de 5 ans en 5 ans. L augmentation des effectifs fait également l objet d hypothèses particulières. L augmentation du nombre de bénéficiaires se reflète par ailleurs implicitement dans les matrices de coûts : les coûts par groupe d âge tiennent compte de l évolution de l unité familiale dans le temps. Page 33
Pour l utilisation, il est normal de prévoir que l ajout de nouveaux produits, les nouvelles technologies, et leur pénétration dans le marché augmentent les coûts; c est le prix à payer pour mieux diagnostiquer et soigner. Quant à l augmentation des prix proprement dite, elle n a un impact que sur les tarifs qui ne sont pas conventionnés. Cependant, il serait illusoire de penser que les conventions ne feront pas l objet de mises à jour à intervalles réguliers durant la période de projection. Les hypothèses retenues doivent donc viser à tenir compte de l augmentation de l utilisation et des prix des soins de santé. b) Informations disponibles Nous avons comparé les coûts moyens par catégorie de soins utilisés lors de l étude initiale, soit l année du régime se terminant le 30 juin 1998, avec ceux de l année 2002 modifiés pour les restes à payer. Le tableau suivant illustre l évolution des coûts : Tableau no. 4 Coût moyen hommes Année 1997/1998 avec 5%/an Année 2002 Données brutes Âge moyen Données ajustées Données brutes Âge moyen Croissance annuelle Tiers payant 900,61 41,8 1 071,73 953,72 45,3-2,6% Médicaments 449,55 41,8 534,96 556,26 45,3-0,9% Autres soins 172,19 41,8 204,91 150,61 45,3-6,67% Total 1 522,35 41,8 1 811,60 1 660,59 45,3-1,9% Coût moyen femmes Tiers payant 716,92 40,0 816,98 690,73 42,6-3,7% Médicaments 390,09 40,0 442,68 535,37 42,6 4,3% Autres soins 168,23 40,0 190,91 143,07 42,6-6,2% Total 1 275,24 40,0 1 450,57 1 369,17 42,6-1,3% L ajustement fait aux données de 1997/98 vise à ajuster les prestations pour tenir compte de l augmentation de l âge moyen, à raison de 5% par année depuis cette période. Page 34
Cette analyse démontre que l augmentation des dépenses de soins, en sus de l augmentation reliée au vieillissement, est nettement en deçà des hypothèses utilisées lors de l étude actuarielle initiale soit : Croissance annuelle prévue Croissance observée Tiers payant 5,6% -3,0% Médicaments 8,9% 2,0% Autres soins 4,0% -6,5% Par ailleurs, la DEPG nous a informés que l indice des soins de santé marocain devrait augmenter annuellement de 2% au cours des prochaines années. c) Hypothèses retenues Pour déterminer les coûts de l année de référence 2004, nous avons augmenté la matrice initiale de coût basée sur les résultats de 2002 des facteurs suivants : Année 2003 Année 2004 Tiers payant 5,2% 5,0% Médicaments 7,6% 7,0% Autres soins 4,0% 4,0% Pour les fins de projection pour les 20 prochaines années, nous avons utilisé les facteurs suivants : Médicaments : Autres soins : 6% réduisant à 4% sur une période de 10 ans 3% (soins ambulatoires et tiers payant) d) Analyse de sensibilité et marges prudentielles L augmentation réelle des coûts des soins de santé au cours des 20 prochaines années aura un effet important sur l équilibre financier du programme. Les marges prudentielles tiennent compte d une augmentation annuelle des coûts de 1% plus élevée que les hypothèses ci-dessous. Par ailleurs, l analyse de sensibilité mesure l impact de cette hypothèse sur les résultats. Page 35
3.4.4 Frais de gestion Les frais de gestion sont estimés à 9% des prestations, sur la base des dernières informations budgétaires obtenues pour 2002. De plus, la contribution à l ANAM est évaluée à 1% des prestations (soit un prélèvement 9/10% de 1% sur les cotisations), ce qui porte l hypothèse totale des frais à 10% des prestations. Les gains de productivité qui ne manqueront sûrement pas d être réalisés constitueront donc des gains actuariels futurs. Page 36