MEDICAMENTS en CARDIOLOGIE ANTICOAGULANTS (2h) PO Inj Hôpital Pasteur Pharmacie CHU Nice Ly-Hor HENG 1
Objectifs de l UE S3 I. Repérer les familles thérapeutiques, leurs moyens d action et leurs indications II. Connaitre les risques et dangers des interactions médicamenteuses I. Connaitre les précautions de la médication pour des populations spécifiques 2
Plan I. Représentants II. Mécanisme d action - Propriétés pharmacologiques III. Indications IV. Voies et modalités d administration V. EI et surveillance VI. Interactions médicamenteuses et CI VII. Points essentiels 3
ANTICOAGULANTS I Représentants PO Inj 4
ANTICOAGULANTS 1/Héparines I Représentants HBPM ou héparines de bas poids moléculaires Enoxaparine LOVENOX 2000UI anti-xa/0,2ml sol inj LOVENOX 4000UIanti-Xa/0,4ml sol inj * LOVENOX 6000 UIanti-Xa/0,6ml sol inj * LOVENOX 8000 UIanti-Xa/0,8ml sol inj * LOVENOX 10000UI anti-xa/1ml sol inj Daltéparine * FRAGMINE 2500UI anti-xa/0,2ml sol inj * FRAGMINE 5000UI anti-xa/0,2ml sol inj Tinzaparine INNOHEP Nadroparine FRAXIPARINE, FRAXODI HNF ou héparine non fractionnée!!!! Les seringues 2000UI et 4000 UI ne sont pas graduées si adaptation posologique seringue à 6000UI 5 000 UI 50mg Nb ceci est une erreur car l activité spécifique varie entre150 et 200 UI/mg * Héparine sodique 5000UI/1ml sol inj et 25000UI/5ml sol inj * Calciparine ou H calcique CALCIPARINE 12500UI/0,5ml sol inj * disponibles au CHU 5
ANTICOAGULANTS I Représentants 2/ Fondaparinux * ARIXTRA 2,5mg/0,5ml sol inj * ARIXTRA 5mg/0,4ml sol inj * ARIXTRA 7,5mg/0,6ml sol inj * ARIXTRA 10mg/0,8ml sol inj 3/ DANAPAROÏDE sodique * ORGARAN ARGATROBAN 4/ Lepirudine Refludan Désirudine Revasc Bivalirudine Angiox * disponibles au CHU ARGANOVA 100mg/ml sol inj Utilisés de façon spécialisée. Avec des indications spécifiques. Réservées à des niches thérapeutiques. Non référencées. Ne seront pas traités dans le cours. 6
ANTICOAGULANTS II Mécanisme d action - Propriétés pharmacologiques Rappel La coagulation est un mécanisme protecteur qui permet d arrêter les hémorragies par le biais de la formation d un caillot au point du saignement Activation endogène (contact avec collagène) Activation exogène (blessure) Buts (activateurs/inhibiteurs) prévention des saignements spontanés en situation normale arrêt des hémorragies en cas de lésions vasculaires 7
II Mécanisme d action - Propriétés pharmacologiques Héparines (-) (-) (-) Les héparines rendent le sang moins coagulable indirectement les facteurs - notamment Xa et IIa (thrombine) par activant de l'antithrombine III en bloquant Effets immédiat constitue le traitement initial (NAO également) 8
II Mécanisme d action - Propriétés pharmacologiques Héparines HNF : activité anti Xa/anti IIa = 1 Surveillance TCA Voir plus loin HBPM ++ activité anti Xa (activité Anti Xa/anti IIa > 1,8 infini pour Arixtra) Surveillance activité antixa. Voir plus loin 9
II Mécanisme d action - Propriétés pharmacologiques Héparines HBPM HNF Effet anticoagulant dosedépendant non linéaire ½ vie variable Courte durée d action SAP +++ Réponse inter-patient très variable Monitoring obligatoire Fractionnement HBPM plus petite et plus homogène Réponse reproductive Pas de monitoring Mais incidence des TIH en milieu médical non différente de celle sous HNF Risque de Thrombopénie Immuno-allergique à l Héparine (Liaison au PF4) ½ vie indépendante de la dose prolongée Meilleure BD que l HNF Injections moins frequentes SC +++ Prandoni P et al. Blood 2005 10
II Mécanisme d action - Propriétés pharmacologiques Fondaparinux HNF Extraction animale - boyaux de porc HBPM Fractionnement HNF plus petite et plus homogène Produit de synthèse encore plus petit : Fondaparinux Arixtra Seule cible : facteur Xa ++++ Fondaparinux 2-3 fois de suite 11
II Mécanisme d action - Propriétés pharmacologiques «Héparinoïde» Orgaran Danaparoïde sodique Héparinoïde de synthèse, proche des HBPM Le ratio d'activité anti Xa/anti IIa élevée (de l'ordre de 20) Contrôle de l activité par mesure de l activité anti-xa (0.4 à 0.8) ++++ Danaparoïde HENG 12
II Mécanisme d action - Propriétés pharmacologiques «Héparinoïde» ARGANOVA Argatroban Mécanisme différent de la Danaparoïde Inhibe directement thrombine la Exerce son activité indépendamment de l antithrombine Comme Lepirudine Refludan Désirudine Revasc Bivalirudine Angiox 13
ANTICOAGULANTS III Indications MTEV maladie thromboembolique veineuse TVP thrombose veineuse profonde, = la formation d'un caillot de sang au sein d'une veine, entravant la circulation sanguine. NB Lorsque le caillot de sang se forme dans une veine proche de la surface de la peau, on parle de thrombose veineuse superficielle (traitement compressif par bandages plutôt que par chaussette ou bas + Héparines) EP l'embolie pulmonaire = complication grave qu'il faut soigner en urgence (mortalité non traitée : 25-30 % environ) 14
III Indications Héparines Chaque héparine a des indications qui lui sont propres en relation à leur AMM En traitement initial Relayés par les AVK si besoin Les domaines sont : Comme AVK : Traitement préventif et curatif de la MTEV Syndromes coronariens aigüs et angioplastie Autres Circulations extra corporelles Thromboses artérielles Pendant la grossesse : AVK peuvent causer des embryopathies essentiellement entre les 6 eme et 12eme semaines. Les HBPM n'ont pas d'amm, bien qu'aucun effet tératogène n'ai été rapporté. Utilisation selon accord professionnel Allaitement : AVK CI sauf pour la Warfarine car ne passe pas dans le lait maternel. HENG 15
III Indications Arixtra AMM Indication retenue au CHUN Prévention TVP après chirurgie orthopédique sur fracture de hanche Chez des sujets ayant ATCD thromboemboliques D un poids >50kg - Et une clairance de créatinine > 50ml/mn En chirurgie orthopédique et chirurgie abdominale En médecine : patient alité pour une affection médicale aiguë 2.5mg Autres Angor instable ou IDM sans sus-décalage du segment ST chez les patients pour lesquels une prise en charge par une stratégie invasive (intervention coronaire percutanée : ICP) en urgence (< 120 min) n'est pas indiquée IDM avec sus-décalage du segment ST chez les patients soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement d'aucune autre technique de reperfusion TVS spontanée aigue symptomatique des MI TVP et EP pour les autres dosages HENG Hors AMM autorisée selon accords professionnels : TIH 16
III Indications Orgaran AMM plus restreint par rapport aux héparines. Indiqués en traitement préventif en chirurgie oncologique et orthopédique curatif et préventif en cas de TIH TIH : seule indication retenue par le COMEDIMS du CHU S il y a une prescription en chir onco ou orthopédique pas de délivrance prescription à revoir En établissement de santé, tous les médicaments commercialisés ne sont pas forcément disponibles Ceux référencés (=disponibles) peuvent avoir été référencés pour seulement une partie des indications de leur AMM ARGANOVA (argatroban) 17
Ordonnance spécifique Orgaran 1 amp ± 22 euros Lovenox : 0.02 euros Médecins référents pouvant être contactés Dr Rocher, Dr Spreux, Dr Baldin, Pharmacovigilance (34708 _ 25774) Pr Ferrari, Cardiologie (37854) Dr Vinti, Hématologie clinique (35441, 35432) : délivrance pour 3j maxi 18
IV Voies et modalités d administration Héparines HBPM SC+++ possibilité IV. Ne pas utiliser la voie IM. Ne pas purger la bulle d air dans les seringues préremplies. NE PAS MASSER après injection Repères posologiques des HBPM disponibles au CHUN en 2012 Traitement préventif - FRAGMINE Toujours 1 inj/j En CHIRURGIE : selon risque modéré/élevé : FRAGMINE 2500UI ou 5000UI 1inj/j En milieu médical/ FRAGMINE 5000UI 1inj/j HENG 19
La FRAGMINE 2500 UI remplace le LOVENOX 2000 UI La FRAGMINE 5000 UI remplace le LOVENOX 4000 UI Les dosages 6000 UI, 8000 UI et 10 000 UI de LOVENOX restent référencés pour les traitements curatifs. NB pour patient en surpoids possibilité LOVENOX 6000UI 1inj/j Si commande/prescription 6000UI/j pour patient en surpoids signaler Anticoagulants 2012-2013le poids 20
IV Voies et modalités d administration Héparines HBPM Traitement curatif - LOVENOX!!!! Graduation des seringues : Toujours 2 inj/j les seringues à 2000UI et Posologie adapté en fonction du poids (100 UI/KG) 4000UI ne sont pas soit 6000UIX2 si 60kg 8000UIX2 si 80kg graduées trt préventif +++ Le volume excédentaire doit être éliminé avant injection en orientant la seringue vers le bas (afin de garder la bulle d air dans la seringue) L apparition d une goutte à l extrémité de l aiguille est possible. Dans ce cas, éliminer la goutte avant l injection en tapotant sur le corps de la seringue (aiguille vers le bas) Si commande/prescription 4000UI X2/j pour patient très menu signaler le poids HENG 21
IV Voies et modalités d administration Héparines HNF CALCIPARINE SC +++ IV. Ne pas utiliser la voie IM Indications Posologie CURATIF TVP et EP à la phase aiguë IDM avec ou sans onde Q et de l'angor instable, à la phase aigue Embolies artérielles extracérébrales Bolus 50 à 100UI/kg IVD + Dose initiale de 500 UI/kg par 24 h par voie sous-cutanée, répartie en 2 inj (toutes les 12 h) ou 3 inj (toutes les 8 h) / jour, en fonction du volume à injecter. Adaptation des doses ultérieures selon TCA PREVENTIF Chirurgie et chez les patients alités avec une affection médicale aiguë (notamment en post IDM en cas d'insuffisance cardiaque, après un AVC ischémique avec paralysie des membres inférieurs) en cas d Insuffisance rénale sévère 5000 UI en SC 2 h avant l'intervention, puis 5000 UI toutes les 12 h TCA non indispensable 22
IV Voies et modalités d administration Héparines HNF HEPARINE sodique IV uniquement Indications posologie CURATIF TVP et EP à la phase aiguë IDM avec ou sans onde Q et de l'angor instable, à la phase aigue Embolies artérielles extra cérébrales Bolus 50 UI/kg en IVD Dose initiale de 20 UI/kg/h Adaptation des doses ultérieures selon TCA Poso à adapter en PREVENTIF :Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie fonction de la clinique emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle. Prévention de la coagulation dans les circuits de CEC et d épuration rénale 23
IV Voies et modalités d administration Arixtra SC UNIQUEMENT PRÉVENTIF : 2,5 mg une fois par jour 6 HEURES : délai d administration après l intervention à respecter pour!!! Si SA >75 ans et/ou Poids < 50kg et si IR entre 20 et 50 ml/mn DIMINUER à 1,5 mg CONTRE INDICATION si clairance de la créatinine < 20 ml/min CURATIF: adaptation par rapport au poids 50 à 100 kg : 7,5 mg une fois par jour < 50 kg : 5 mg une fois par jour > 100 kg : 10 mg une fois par jour CONTRE-INDICATION si clairance de la créatinine < 30 ml/mn) HENG 24
IV Voies et modalités d administration Orgaran IV et SC Posologie sur ordonnance spécifique Idem : Ne pas utiliser la voie IM. Ne pas purger la bulle d air dans les seringues préremplies. NE PAS MASSER après injection Arganova IV perf 25
V Effets Indésirables Surveillance Héparines 1/ Risque hémorragique Elles surviennent essentiellement en présence de : - facteurs de risque associés : lésions organiques susceptibles de saigner, certaines associations médicamenteuses, âge, IR, poids <40kg - non-respect des modalités thérapeutiques, notamment durée de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids Antidote Protamine IV lente 100UAH neutralise environ 100UI d HNF - quantité adaptée à l héparinémie mesurée Neutralisation instantanée de l'action anticoagulante de l'héparine!!!!!neutralisation partielle des HBPM Mesure du Temps de Thrombine qui doit être normalisé (20 sec) s'il n'existe plus d héparine en circulation!!! Si surdosage en protamine syndrome hémorragique car la protamine possède elle-même un effet anticoagulant!!! urveillance biologique : TCA et /ou activité2012-2013 anti Xa Anticoagulants 26
V Effets Indésirables Surveillance Héparines - HBPM SURVEILLANCE de l ACTIVITE ANTI Xa* Pour quel traitement? En traitement préventif si Clairance de la créatinine < 30 ml/mn En traitement curatif si clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn En préventif ET En curatif : Poids extrême: < 40 kg ou obésité Quand prélever? Mesurer au pic maximal d activité - À J2 d administration, puis tous les 2 à 3 jours à discuter au cas par cas - 3 à 4 heures après l injection si 2 injections/jour - 4 à 6 heures après l injection si 1 injection/jour Valeurs pour les traitements curatifs : LOVENOX Act anti Xa : 1,2 +/- 0,17 UI/ml (rapport Xa/IIa = 3,6) FRAGMINE Act anti Xa : 0,59 +/- 0,25 UI/ml (rapport Xa/IIa = 2,5) *Activité anti Xa variables selon les molécules (augmente avec le rapport anti Xa/ anti IIa) 27
V Effets Indésirables Surveillance Héparines - HNF SURVEILLANCE de la TCA* Pour quel traitement? En traitement préventif Pas de surveillance systématique sauf si haut risque thromboembolique et posologie élevée (risque élevée) TCA pour adaptation dose quotidienne (1,2 à 1,3 fois le temps du témoin). Schéma trop complexe donc plus utilisé En traitement curatif Surveillance nécessaire adaptation quotidienne des doses Posologie HEPARINE CALCIQUE HEPARINE SODIQUE 500 UI/kg/24h (curatif) 20 UI/kg/heure Activité anti Xa TCA (Rtce héparine, déficit en facteur Heure du prélèvement 0.3 à 0.6 2 à 3 x le témoin Mi chemin entre 2 injections Si réactif moins sensible :1,5 à 2,5 fois le témoin 6h > le début puis 4 à 6h après chaque modification Quand? *Allongement TCA directement lié à l action anti IIa. Pb de discordance : TCA trop long / dose faible : déficit en facteur XII ou ACC TCA trop court / dose forte : élévation facteur VIII, syndrome inflammatoire Activité anti Xa = référence (test cher p/r TCA réalisation difficile pour petits labo) 28
V Effets Indésirables Surveillance Héparines Modalités de prélèvement Pour éviter une neutralisation partielle de l héparine - 2 possibilités : - séparer dans les meilleurs délais le plasma des plaquettes par centrifugation, ce qui implique le transport immédiat, en moins d une heure, des prélèvements au laboratoire - utiliser des tubes de prélèvement contenant un mélange d inhibiteurs des fonctions plaquettaires permettant une meilleure conservation de l activité de l héparine 29
V Effets Indésirables Surveillance Héparines 2/ THROMBOPENIE INDUITE PAR L HEPARINE ou TIH Les plaquettes contiennent dans leurs granules α du facteur 4 plaquettaire (PF4) Quand la PLT est activée, le PF4 est libéré et une partie se lie en surface Complexe héparine-pf4 Certains patients développent des Ac dirigé contre ce complexe Activation de la cascade de coagulation avec génération de thrombine et diffusion du phénomène thrombotique thrombopénie par consommation Importance de Numération plaquettaire et de sa surveillance Avant traitement et au plus tard dans 24h Puis 2 fois par semaine pendant 3 sem pour les HNF. Arrêter le traitement immédiatement si suspicion TIH (baisse valeur des plaquettes de 50% ou < 150 000/mm3 TIH mortelle : 20 à 30% HENG Levine 2005 30
V Effets Indésirables Surveillance Héparines TIH : nécrose digitale Bush RL Arch Surg 2002;137:221-222 TIH : atteinte cutanée Ang KL International Journal of Cardiology 2003;91:239-240 HENG 31
V Effets Indésirables Surveillance TIH Conduite à tenir 32
V Effets Indésirables Surveillance Héparines Rappel : Même si on arrête l héparinothérapie, la génération de thrombine continue! La mise en place d une anticoagulation efficace est donc nécessaire : pour lutter contre cette génération de thrombine mais aussi parce que l état des patients nécessite primitivement une anticoagulation : Orgaran, Arganova, Arixtra (pas AMM) Selon probabilité TIH : délivrance jusqu à 72h (ordonnance spécifique) + avis auprès des référents pour la poursuite du traitement 33
V Effets Indésirables Surveillance Héparines Importance de la surveillance des plaquettes Dernière mise à jour : oct 2009 L Afssaps a élaboré ces Recommandations de Bonne Pratique à partir des évaluations d un groupe multidisciplinaire d experts présidé par le Professeur Patrick MISMETTI, pharmacologue (SaintEtienne) et composé de : Jean-Michel BAUD, médecine vasculaire (Le Chesnay), François BECKER, médecine vasculaire (Genève), Fadila BELMAHDI (Afssaps), Philippe BLANCHARD (HAS), Joël CONSTANS, médecine vasculaire (Bordeaux), Francis COUTURAUD, pneumologue (Brest), Philippe DEBOURDEAU, oncologue (Lyon), Ludovic DROUET, hématologue (Paris), Nathalie DUMARCET (Afssaps), Emile FERRARI, cardiologue (Nice), J-Philippe GALANAUD, médecine vasculaire (Montpellier), Philippe GIRARD, pneumologue (Paris), Bénédicte HAY (Afssaps), Silvy LAPORTE, pharmacologue (Saint-Etienne), Jean-Pierre LAROCHE, angiologue (Avignon), Alain LEIZOROVICZ, pharmacologue (Lyon), François LIARD, généraliste (Saint-Epain), Isabelle MAHE, interniste (Colombes), Guy MEYER, pneumologue (Paris), Emmanuel OGER, interniste (Brest), Florence PARENT, pneumologue (Clamart), Isabelle QUERE, médecine vasculaire (Montpellier), Vincent RENARD, généraliste (Saint-Maur-LesFosses), Michel SAMAMA, hématologue (Paris). 34
V Effets Indésirables Surveillance Héparines Dans la mesure où ces RBP s adressent à des situations médicales où le risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement préconisées sont relativement courtes, il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de TIH comme avec les HBPM (Accord professionnel) ou encore plus rare comme avec fondaparinux (Grade B). Il ne s agit pas ici de remettre en cause l existence des TIH mais de discuter la rentabilité d une surveillance biologique régulière face à un événement rare. Le diagnostic des TIH repose avant toute chose sur la mise en évidence d une thrombopénie définie par un compte plaquettaire inférieur à 150 Giga/L ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport au compte plaquettaire avant tout traitement. Il est donc indispensable d obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux ou le plus tôt possible après l instauration du traitement (Grade A). HENG 35
V Effets Indésirables Surveillance Héparines!!!!!!possibilité dès les 1ères heures I avant J4 si traitement antérieur 36
V Effets Indésirables Surveillance Héparines En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic (Accord professionnel). Une surveillance de la num plaquettaire n est pas recommandée en cas : o de traitement par HBPM à dose prophylactique ou traitement en dehors d un contexte postopératoire (Accord professionnel) ; o de traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose traitement (Grade B). Une surveillance de la numération plaquettaire est recommandée : en cas de traitement par HNF SC ou IV : 2 fois /sem pendant 21 jours en cas de traitement par HBPM en cas d administration préalable de traitement par HNF ou en cas de traitement d une MTEV post-op avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois (Grade C) Si une surveillance plaquettaire est préconisée pendant 1 mois et que le traitement héparinique est poursuivi, notamment chez les patients cancéreux avec un épisode de MTEV, une surveillance régulière systématique ne semble pas nécessaire au delà du 1er mois (Accord professionnel). HENG 37
V Effets Indésirables Surveillance Héparines 3/Autres EI : Des cas d'hyperkaliémie surveillance de la kaliémie Elévation des transaminases Hypo-aldostéronisme Ostéoporose, alopécie Intolérance locale / injections s/c Allergies vraies (?) arrêt immédiat du traitement Plaque érythémateuse, douloureuse bien délimitée HBPM : Médicaments d élimination rénale (augmente avec le rapport Xa/IIa) surveillance de la fonction Erythème induré rénale CONTRE INDICATION si clairance de la créatinine < 30 ml/min Pr P Hainaut 31/1/2002 www.md.ucl.ac.be 38
V Effets Indésirables Surveillance Fondaparinux Ce qui diffère des héparines Origine synthétique limitation des risques biologiques et absence de problème de disponibilité et de variabilité interlots Grande spécificité de cible antithrombinique, absence d'activité sur le facteur plaquettaire 4, pas de réaction croisée immune avec les anticorps générés en cas d'hypersensibilité, donc pas de risque de thrombopénie induite Utilisation simple sans surveillance biologique, ni numération plaquettaire. A ce jour la TIH a été rapportée (à une seule reprise) par Warkentin en 2007 Mais si surdosage : AUCUN ANTIDOTE DISPONIBLE!!!!! 39
V Effets Indésirables Surveillance Fondaparinux Ce qui NE diffère PAS des héparines Eliminé par le rein Adaptation posologique à contre indication selon la clairance rénale Préventif :CONTRE INDICATION si clairance de la créatinine < 20 ml/min Curatif : CONTRE-INDICATION Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) Risque hémorragique -même plus important selon le moment de la première injection En absence d antidote : un surdosage associé à des complications hémorragiques doit conduire à l'arrêt du traitement et à la recherche de l'origine du saignement. L'instauration d'un traitement approprié, tel que l'hémostase chirurgicale, la transfusion de sang ou de plasma frais, ou la plasmaphérèse, doit être envisagée HENG 40
V Effets Indésirables Surveillance Orgaran Risque hémorragique comme pour tous Thrombopénie chez des patients déjà sensibilisés aux HNF ou HBPM -Si surdosage : PAS ANTIDOTE DISPO!!!!! -Transfusion, plasma frais voir plasmaphérèse Arganova Risque hémorragique comme pour tous Issu des essais : coagulopathies, diarrhées, douleur, rash cutanés, hémorragies, dyspnée et fièvre -Si surdosage : PAS ANTIDOTE DISPO!!!!! HENG 41
VI Interactions médicamenteuses et CI 42
VI Interactions médicamenteuses et CI 43
VI Interactions médicamenteuses et CI 44
VI Interactions médicamenteuses et CI 45
ANTICOAGULANTS VII POINTS ESSENTIELS Héparines Fonction rénale : si insuffisance rénale sous HBPM passage HNF Surveillance des plaquettes pour le risque de TIH allègement de la surveillance pour les HBPM Selon indication et type d héparines : TCA ou activité antixa!!! Ne pas purger les seringues préremplies : risque hématome au point d administration Action immédiate constituent le traitement anticoagulant initial, pendant une durée généralement < 10 jours, et si nécessaire relais ensuite par les AVK - sauf certaines indications, par exemple après chirurgie de la hanche : traitement > un mois 46
ANTICOAGULANTS VI POINTS ESSENTIELS Arixtra Schéma d utilisation simple Pas de surveillance biologique En cas de surdosage : pas d antidote Importance de la surveillance de la fonction rénale : CI selon valeur/molécule!!! Patient âgé > 75 ans!!! Faible poids corporel TIH Importance de Numération plaquettaire et de sa surveillance Avant traitement et au plus tard dans 24h Puis 2 fois par semaine pendant 3 sem pour les HNF. Allègement HBPM Arrêter le traitement immédiatement si suspicion TIH (baisse valeur des plaquettes de 50% ou < 150 000/mm3 Même si on arrête l héparinothérapie, la génération de thrombine continue! La mise en place d une anticoagulation efficace est donc nécessaire : Orgaran, Arganova, Arixtra (pas AMM mais autorisé) 47