APPORT DU SCANNER ET DE L IRM DANS LA DETECTION DES DIFFERENTES COMPLICAITONS DE L OTITE MOYENNE CHRONIQUE CHOLESTEATOMATEUSE C. JEMLI-CHAMMAKHI (1), R. ATTAOUI (1), R.MESSAOUIDI (1), N.SADDOUD (1), O.BEN GAMRA (2), A.EL KHEDIM (2), MH.DAGHFOUS (1) (1) SERVICE DE RADIOLOGIE HOPITAL HABIB THAMEUR - TUNIS (2) SERVICE D ORL HOPITAL HABIB THAMEUR - TUNIS
INTRODUCTION L otite moyenne chronique cholestéatomateuse est souvent quantifiée comme dangereuse. Cette dangerosité est liée aux propriétés ostéolytiques et au caractère évolutif du choléstéatome qui est une source potentielle de complications graves. Elle est caractérisée par la présence d un épithélium malpigien kératinisé au sein de la cavité de l oreille moyenne
MATÉRIELS ET MÉTHODES Etude rétrospectives sur 242 oreilles opérés avec période d étude allant de 2000 à 2007 Ayant bénéficié d un examen otoscopique et audiométrique Exploré par TDM et/ou IRM soit en pré et/ou post opératoire Traités chirurgicalement
IMAGERIE PRÉ OPÉRATOIRE TDM des rochers : Épaisseur de coupes : 1 mm Intervalles de coupes : 0,5 à 1 mm Coupes axiales et coronales Filtre dur Fenêtre:4000-700
IRM : 1Tesla Des séquences axiales et coronales Une séquence en écho de spin pondéré en T1 sans Gadolinium Une séquence en écho de spin pondéré en T1 avec Gadolinium Une séquence pondéré en T2 en coupes fines : * spin écho ( FSE : Fast Spin Echo ) * écho de gradient ( CISS 3 D )
Une séquence en écho de spin pondéré en T1 avec Gadolinium tardive à 45 min Complété systématiquement par une étude de l encéphale en coupes T2 ou FLAIR
RÉSULTAT EPIDEMIOLOGIE : Parmi les 242 oreille opérés : 240 choléstéatome acquis 2 congénitaux Age moyen : 36,6 ans [ 4 83 ans ] Maximum de fréquence : Adulte jeune Sex Ratio : 1,26
Coté atteint : Gauche 90 cas ( 37,2 % ) Droite 125 cas ( 51,6 % ) Bilatéralité 27 cas ( 11,2% ) Taux de bilatéralité était 13,89 % dans la population pédiatrique Délai de consultation 36 mois (3mois- 10 ans)
MOTIFS DE CONSULTATION Signes fonctionnels Nombre de cas % Otorrhée Hypoacousie Otalgie Acouphène Otorragie 231 210 15 29 5 95,5 86,7 6,2 12 2 Signes de complications 30 13,9 Vertige rotatoire Paralysie faciale périphérique Otomastoidite aigue(tuméfaction rétro auriculaire inflammatoire) Céphalée 23 4 10 2 9,5 1,6 4,1 0,8
RESULTATS DE L IMGERIE : TDM réalisés pour 166 patients ( 77,2 %) IRM Demandé systématiquement dans 136 cas Motivé par les signes de complications dans 30 cas pratiquée devant la présence de signes de complications locales ou cérébro- méningées à type de céphalées et de paralysie faciale périphérique
COMPLICATIONS LOCORÉGIONALES Opacité de densité tissulaire de l oreille moyenne avec lyse ossiculaire et/ou du cadre tympanique : 166 cas Epitympanique pure : 15 (9%) Mesotympanique : 8(4,8%) Holotympanique :34 (20,5%) Epitympanique+ mastoïde :83 (50%)
Tomodensitométrie des rochers en coupe coronale :cholestéatome épitympanique pur Tomodensitométrie des rochers en coupe axiale : cholestéatome mésotympanique
Tomodensitométrie des rochers en coupe coronale : cholestéatome holotympanique avec lyse du mur de la logette et lyse ossiculaire du marteau, de l enclume et de l étrier
Atteintes ossiculaires : 150 cas (98,8 %) Enclume : 87,3% Etrier : 21% Comblement holotympanique avec lyse partielle de l enclume
Lyse du mur de la logette : Tomodensitométrie des rochers en coupe coronale montrant une érosion du mur de la logette avec lyse ossiculaire de la longue apophyse de l enclume Comblement de l attique externe avec lyse du mur de la logette
Lyse du tegmen tympani et/ou antri : Tomodensitométrie des rochers en coupe coronale : cholestéatome extensif avec lyse du tegmen Tomodensitométrie des rochers en coupe coronale : Aspect d un cholestéatome extensif avec lyse du tegmen antri
Fistule labyrinthique : Erosion du CSC externe : 21 cas Erosion du CSC postérieur : 2 cas Tomodensitométrie des rochers en coupe axiale et coronale: cholestéatome de l oreille moyenne compliqué de fistule du canal semi circulaire externe ( )
Lyse du canal de Fallope : 42 cas (19,4%) Portion tympanique : 13,4 % Coude :4,7 % Portion mastoïdienne : 1,3 % Comblement holotympanique avec érosion du CSC latéral et lyse de la portion tympanique ( 2 ème portion) du canal de Fallope ( )
Comblement holo tympanique avec lyse de la portion tympanique du canal de Fallope
Otomastoidite aigue extériorisée : 10 cas (4,1 %) Tomodensitométrie des rochers en coupe axiale avec injection de PDC: présence de collection en rapport avec une Otomastoidite droite aigue extériorisée.
Lyse de l os pétreux dans un cas Tomodensitométrie des rochers en coupe axiale : cholestéatome extensif avec lyse massive de l os pétreux
COMPLICATIONS INTRA CEREBRALES : Dénudation méningée : 3,3% IRM coupe coronale T1 GADO : comblement de l oreille moyenne avec lyse du tegmen tympani et prise de contraste méningée
Collection intra parenchymateuse : 1cas Scanner et IRM cérébrale en séquence T1 + Gado en coupe axiale : abcès cérébelleux avec prise de contraste périphérique ( )
Thrombose du sinus latéral : 2 cas (1,2 %) IRM coupe axiale T1 + Gado : thrombose du sinus latéral droit
SURVEILLANCE RADIOLOGIQUE Préconisé systématiquement dans la surveillance post opératoire Réalisé pour 64 cas (51,2 %) avec délai moyen de 20 mois [ extrême de 5 mois à 6 ans ] IRM faite pour 10 cas pratiqué devant la suspicion clinique et scanographique de récidive
Scanner du rocher en coupe axiale et coronale: comblement total de la cavité tympanique avec lyse du tegmen tympani à gauche sur oreilles opérées. Suspicion de récidive bilatérale
Axiale T1 Axial T1 Gado Coro T1 Gado Tardif Coro T2 Coro T1 Gado IRM du même patient avec des séquence T1, T2, T1 Gado, T1 Gado tardif : formation iso T1,discrète hyper signal T2 sans prise de contraste même sur les séquences tardives à droite, avec prise de contraste périphérique au temps tardifs avec une zone centrale non rehaussée sans extension endocranienne : Récidive bilatérale
DISCUSSION L otite cholestéatomateuse est une otite chronique ostéolytique grave se définit par la présence d une matrice épidermique au sein de l oreille moyenne, siège d une accumulation de squames par trouble de migration épidermique [8] C est une pathologie acquise, ce qui la différencie du cholestéatome primitif ou congénital
Anatomopathologie : Macroscopiquement : La forme la plus fréquente chez l adulte est le cholestéatome sac de siège attical ou antroattical Sac arrondi de consistance «marron cuit»rempli de débris épidermiques et ouvert sur le conduit auditif externe En microscopie : la matrice du cholestéatome a la même structure histologique et cellulaire que l épiderme qui tapisse le fond du CAE
Epidémiologie : o Représente à peu près un tiers des otites chroniques suppurées o Survient à tout âge o Peut être bilatérale dans 10% des cas ( 11,2% des cas dans notre série)
Signes fonctionnels : o Le principale motif de consultation est l otorrhée fétide, souvent minime,plus rarement abondante o Parfois une otorragie ou une hypoacousie o peut être révéler par des complications à type d otalgie, vertiges, paralysie faciale, méningite ou abcès cérébral, thrombophlébite, fistulisation cutanée o Plus rarement de découverte fortuite
Examen clinique : o l examen otoscopique sous microscope ou sous optique est l examen clé du diagnostic o Visualisation de masse blanchâtre ( squames épidermiques ) dans l oreille moyenne qui émerge par une perforation ou d une poche de rétraction située typiquement au niveau de la pars flaccida ou au niveau de la région postérosupérieure
o Doit rechercher les signes de complications o Ces complications étaient révélatrices dans 16 de nos patients à type de sensation vertigineuse, paralysie faciale périphérique, otomastoidite aigue, abcès endocrânien et thrombose veineuse cérébrale
Imagerie : TDM IRM Parfois le diagnostic est mois évident et le recours à l imagerie est nécessaire : Tympan normal :dans le cholestéatome mésotympanique Cholestéatome totalement masqué par un volumineux polype inflammatoire obstruant le CAE
ROLE DU SCANNER Son objectif principale : Préciser l extension du comblement ou plutôt de la lyse osseuse et/ou ossiculaire. Apporter des arguments supplémentaires au diagnostic Redresse le diagnostic en cas de faible probabilité clinique
Rechercher les complications cérébroméningées surveillance post opératoire : le scanner haute résolution est demandé 12 à 18 mois après la chirurgie
ROLE DE L IRM L IRM devient une alternative de choix à la chirurgie de «second-look» Toujours précédée par une TDM Permet d améliorer la spécificité diagnostic du cholestéatome la faisant passer de 85% au scanner à plus de 95 % notamment en post opératoire
Réalisé dans le cas de cholestéatome géant ou de fistule du canal semi circulaire latéral plus rarement postérieur Réalisé dans le cas de cholestéatome résiduel Différencier entre une fibrose post opératoire, une récidive locale, les hyperplasies et le liquide séreux
Protocole utilisé: la séquence de référence était les séquences T1 tardives 45 min après injection de gadolinium c est qui est le cas dans notre série puisqu on ne dispose pas de séquences de diffusion Plusieurs études ont montré la supériorité des séquences de diffusion non echo planar par rapport à la séquence de référence T1 Gado tardif dans la détection postopératoire des cholestéatomes résiduels ou récidivants [6].
Plus récemment, on a montré l intérêt majeur des séquences de diffusion TSE pour l imagerie du cholestéatome avec les séquences : Diffusion single-shot (Philips) et HASTE (Siemens). Coupes plus fines Matrice d acquisition plus élevée Moins d artefacts de susceptibilité magnétique Mais possibilité de faux positifs: Interface airtissu et lames de silastic
Le cholestéatome apparait en iso ou en hypo signal en séquence T1 en hyper signal T2 Pas de rehaussement après gadolinium Une fine prise de contraste périphérique peut être observé en rapport avec l inflammation péri lésionnelle Diffusion: hyper signal franc en TSE single shot et gradient de diffusion entre le b0 et le b800 en EPI
Cicatrice inflammatoire sans récidive: T1: signal faible rehaussé tardivement après injection Diffusion : signal faible en b800.
Traitement : o Il est chirurgical, il consiste à reséquer le cholestéatome soit par une technique ouverte ou fermée et à assurer le plus souvent une reconstruction de l oreille o Malgré la chirurgie, il ya une incidence élevée de récidive cholestéatomateuse, jusqu'à 71% dans certaines séries[1].
Les différentes complications: LES COMPLICATIONS LOCO RÉGIONALES : L ostéolyse de la chaîne ossiculaire : fréquente mais non spécifique prédilection de la longue apophyse de l enclume et la superstructure de l étrier qui est moins souvent observées, mais beaucoup plus suspectes, surtout si cette destruction s associe à d autres signes évocateurs L ostéolyse est parfois associée à un blocage ossiculaire Cette lyse est responsable d une surdité de transmission
Lyse du tegmen tympani : déhiscence osseuse du tegmen tympani avec le risque d extension intra crânienne Lyse du canal facial : touchant essentiellement la 2ème portion La fréquence de la paralysie faciale pré opératoire est très variable allant de 1 4% selon les données de la littérature, souvent associée à d autres complications. Elle semble plus fréquente en cas de mastoïdite aigue avec un taux variable de 1 à 6 % selon les séries Peut être d installation rapide ou progressive La survenue de PF impose le traitement chirurgical en urgence
Les fistules labyrinthiques : Complique environ 5 à10 %des otites moyennes chroniques cholestéatomateuses Clinique : vertiges dans la moitié des patients, grand vertige rotatoire déclenché par la pression sur le tragus(signe de la fistule) La présence d acouphènes associées, PFP, d un signe de la fistule, d un cholestéatome très invasif et destructeur à l otoscopie devrait la faire suspecter
Essentiellement atteinte du CSC latéral Atteinte du CSC postérieur et du vestibule dans à peu près 1 % des cas Le CSC supérieur et la cochlée( fistule du promontoire) sont rares L examen TDM est indispensable pour préciser les lésions. L IRM montre l éventuelle atteinte du labyrinthe membraneux,particulièrement sur les séquences T2 ( fast spin echo ) L IRM peut préciser le degré de pénétration du cholestéatome dans le labyrinthe et la présence de tissu fibreux
Labyrinthites aigues : C est l évolution ultime de la fistule labyrinthique Peut survenir de novo sans fistule préalable Clinique : surdité neurosensorielle, parfois cophose,vertiges spontanées,acouphènes On distingue : * La labyrinthite séreuse réversible *La labyrinthite purulente irréversible expose aux complications méningoencéphaliques.
La mastoïdite : est une atteinte infectieuse des cavités de l oreille moyenne associée à des lésions destructives de l os mastoïdien réalisant une ostéite. La mastoïdite est aiguë, subaiguë ou chronique selon sa durée d évolution
Abcès de Bezold : abcès Bezold est décrit dans la littérature japonaise [3] se produit quand une mastoïdite purulente érode l'os de la pointe de la mastoïde Lorsqu'elle n'est pas traitée, le pus peut fuser le long des plans aponévrotiques des muscles digastriques ou sternocléidomastoïdiens et se propager vers la gaine carotide
Les signes cliniques typiques de la mastoïdite peut être masquée. Dans cette forme insidieuse, les examens radiologiques (scanner, IRM) sont utiles dans le diagnostic et la planification thérapeutique Une intervention chirurgicale avec antibiothérapie à large spectre est nécessaire pour traiter les abcès Bezold de manière adéquate. Le drainage de l'abcès du cou doit être effectué avec enquête microbiologique (Anaérobies ++).
Les complications intra crâniennes : Dans notre série 5% avaient une complication intra crânienne A type de méningite, d abcès du cerveau A type de méningite, d abcès du cerveau ou du cervelet, empyème sous dural, thrombophlébite du sinus latéral [7]
Tout signe neurologique chez un porteur de choléstéatome doit faire suspecter une complication infectieuse intra crânienne Nécessite le recours à l imagerie : scanner Nécessite le recours à l imagerie : scanner avec injection de produit de contraste au mieux une IRM
Abcès sous duraux : Complications rares Symptôme révélateur : altération de l état de conscience Les signes infectieux ne sont pas toujours très marqués Mieux visualisés en IRM avec injection de gadolinium C est une urgence neuro-chirurgicale
Abcès cérébraux (cérébelleux et temporaux): Installation insidieuse Tableau classique :céphalée postérieure, vertige ou simple instabilité et des signes de suppuration profonde Localisation préférentielle: lobe temporal
Thrombophlébite cérébral : D origine septique Thrombophlébite du sinus latéral Souvent asymptomatique ou se manifeste avec des signes non spécifiques( céphalée, fébricule) TDM : * Image en Delta * Signes indirectes :augmentation de calibre des VX collatéraux et controlatéraux * Peut donner des faux positifs Angiographie en temps veineux et Angio-IRM sont beaucoup plus sensibles
Angiographie en temps veineux : * Image de soustraction endoluminale avec absence de flux * Permet de préciser l extension du thrombus * Surtout de vérifier l intégrité du sinus sigmoïde controlatéral Angio-IRM : * Hyper signal en T1 et T2 dans le sinus veineux latéral ainsi qu une diminution ou absence de flux * Avantage : pouvoir dater le thrombus
La surveillance : Le risque de cholestéatome résiduel ou de récidive impose un suivie prolongé Le cholestéatome résiduel impose un diagnostic précoce avant le stade clinique. Son diagnostic est fait par l imagerie et par l exploration chirurgicale Les récidives peuvent se révéler,parfois au-delà de 10 ans, une surveillance annuelle s impose,quelque soit la technique chirurgicale
Arbre desisionel : Stratégiethérapeutiquede l otite chronique cholestéatomateuse [8]
CONCLUSION Les complications de l otite moyenne chronique peuvent être grave et engager le pronostic vital ou laisser de lourdes séquelles. L imagerie, i en particulier, le scanner et l IRM sont d une grande aide au diagnostic d autant que les signes d appel sont peu spécifiques, voire absentes
1. Shohet JA, de Jong AL. The management of pediatric cholesteatoma.otolaryngogol Clin North Am 2002;35:841 51 2. Intracranial cholesteatoma: a case report and review; Terrance P. McHugh, MD;The Journal of Emergency Medicine, Vol. 32, No. 4, pp. 375 379, 2007 3. Bezold s abscess arising with recurrent cholesteatoma 20 years after 4. the first surgery: with a review of the 18 cases published in Japan since 1960 ; Yasue Uchida a, Hiromi Ueda b, Tsutomu Nakashima ; Auris, Nasus, Larynx 29 (2002) 375/378 5. Diffusion-weighted MR Imaging Sequence in the Detection of Postoperative recurrent Cholesteatoma :original i research head and neck imaging i ; Radiology: Volume 238: Number 2 February 2006 6. Middle Ear Cholesteatoma: Non Echo-planar Diffusion-weighted MR Imaging versus Delayed Gadolinium-enhanced T1-weighted MR Imaging Value in Detection ; Radiology; revision requested August 2010 7. Complications des otites moyennes aiguës et chroniques ;M. François;EMC-Otorhino-laryngologie 2 (2005) 92 106 8. otites chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques ;EMC 20-095-A-20