DOSSIER TECHNIQUE ET FINANCIER

DOSSIER TECHNIQUE ET FINANCIER PROGRAMME D APPUI AU DÉVELOPPEMENT DE LA MICROASSURANCE SANTÉ AU SÉNÉGAL (PAMAS 2008-2011) APPUI INSTITUTIONNEL À LA CELLULE D APPUI AU FINANCEMENT DE LA SANTÉ ET AU PARTENARIAT DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA PRÉVENTION (CAFSP) ET RENFORCEMENT DES MUTUELLES AINSI QUE DE LEUR STRUCTURE DE COODINATION RÉGIONALE DANS LES RÉGIONS DE DIOURBEL, FATICK, KAOLACK ET KAFFRINE SÉNÉGAL CODE DGCD : NN 3003272 CODE NAVISION : SEN 07 019 11 DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08

TABLE DES MATIÈRES TABLE DES MATIÈRES... 2 ABRÉVIATIONS... 4 RÉSUMÉ... 7 FICHE ANALYTIQUE DE L INTERVENTION... 9 1. ANALYSE DE LA SITUATION...10 1.1 Quelques repères pour le système sanitaire...10 1.2 L accessibilité aux soins et l utilisation des services de santé au Sénégal...11 1.3 La Micro-Assurance Santé au Sénégal...15 1.4 Analyse institutionnelle de la CAFSP...26 2. ORIENTATIONS STRATÉGIQUES DE L INTERVENTION... 32 2.1 Objectif général et objectif spécifique...32 2.2 Natures et axes d intervention...32 2.3 Les bénéficiaires...34 2.4 Les organisations partenaires...35 2.5 Localisation de l intervention...38 3. PLANIFICATION OPÉRATIONNELLE... 40 3.1 L objectif général...40 3.2 L objectif spécifique...40 3.3 Les résultats attendus...41 3.4 Les activités à mettre en œuvre...42 3.5 Les indicateurs et sources de vérification...58 3.6 Les acteurs intervenant dans la mise en œuvre...59 4. PLANIFICATION FINANCIÈRE... 64 4.1 Ressources financières...64 4.2 Ressources humaines...65 4.3 Ressources matérielles...66 4.4 Services & frais de fonctionnement...67 5. MODALITÉS D EXÉCUTION... 68 5.1 Cadre légal et responsabilités administratives...68 5.2 Structures d exécution...68 5.3 Modalités de gestion et responsabilités financières...70 5.4 Fonds gérés en régie...74 5.5 Recrutement du personnel et type de contrat...74 5.6 Modes de fonctionnement...74 5.7 Responsabilités techniques...74 5.8 Passation des marchés publics...75 5.9 Suivi et évaluation...75 DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 2

5.10 Rapportage administratif, comptable et financier...79 5.11 Mécanismes d appropriation des adaptations au DTF...79 5.12 Clôture de la prestation...80 6. THÈMES TRANSVERSAUX...81 6.1 Environnement...81 6.2 Genre et droits de l enfant...81 6.3 Economie sociale...82 6.4 HIV/SIDA...83 7. ANNEXES... 84 7.1 Cadre logique...84 7.2 Budget détaillé...97 7.3 Termes de Référence du personnel long terme...100 7.4 Chronogramme...107 7.5 Tableau descriptif des mutuelles de santé dans les régions de Kaolack (y compris Kaffrine), Fatick et Diourbel...108 DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 3

ABRÉVIATIONS ACDEV ACEP ANSD APROFES ARMD II ARV ASSRMKF ASUFOR AT ATI ATN BIT BIT/STEP CAFSP CAMICS CAS/PNDS CLCMSK CMS CNCR CoGes CORMUSAD CoSa CRC CP CS CTB CTI CTN DAGE DESS DGCD DP DS DSRP DTF ECD ECR ENDA Graf EPA EPOS EPS FDEA FENAGIE FNR ONG Action et Développement Alliance de Crédit et d Epargne pour la Production Agence Nationale de la Statistique et de la Démographie Association pour la promotion de la femme sénégalaise Appui à la Région Médicale de Diourbel AntiRétro Viraux Appui aux Systèmes de Santé des Régions Médicales de Kaolack et Fatick Associations des Usagers de Forage Assistance Technique Assistant Technique International Assistant Technique National Bureau International du travail Bureau International du travail/stratégies et Techniques contre l Exclusion sociale et la Pauvreté Cellule d Appui pour le Financement de la Santé et le Partenariat Cellule d Appui aux Mutuelles de Santé Cellule d Appui et de Suivi du Plan National de Développement Sanitaire Cadre Local de Concertation des Mutuelles de Santé de Kaffrine Crédit Mutuel du Sénégal Centre National de Concertation et de Coopération des Ruraux Comités de Gestion Coordination des Mutuelles de Santé de Diourbel Comités de Santé Cadre Régional de Concertation Comité de Pilotage Centre de Santé Coopération Technique Belge Conseiller Technique de profil International Conseiller Technique de profil National Direction de l Administration Générale et de l Equipement Diplômes d Etudes Supérieures Spécialisées Direction générale de la coopération au Développement Direction du Projet District Sanitaire Documents de Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté Dossier Technique et Financier Equipe Cadre de District Equipe Cadre de Région Environnement, Développement, Action /Groupe de Recherche Action Formation Etablissement Public à caractère Administratif EPOS Health Consultants GmbH Etablissement Public de Santé Femmes Développement Entreprise en Afrique Fédération Nationale des Groupements d Intérêt Economique de pêche Fonds National de Retraite DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 4

FORPROFEM GRAIM GRAP/OSC ICP IMF IPM IPRES LPS MAS MCD MCR MF MIF MPME MS MSP OCDES OMD ONG ONG AcDev ORL PAMAS PAMECAS PAMIF PARPEBA PME PNLS PNDS PNT PROMUSAF PS PSDMS RA RAF RF RM RR CTB SG SMCL SNIS SNPS-GR SOLSOC SONUC SRP TDR UEMOA UM Appui à la Formation Professionnelle Féminine Groupe de Recherche et d Appui aux Initiatives Mutualistes Groupe de Recherche en Appui à la Politique/Organisations de la Société Civile Infirmier Chef de Poste Institution de microfinance Institutions de Prévoyance Maladie Institution de Prévoyance Retraite du Sénégal Lettre de Politique Sectorielle Microassurance Santé Médecin Chef de District Médecin Chef de Région Microfinance Microfinance Micro, Petite et Moyenne Entreprise Mutuelle de Santé Ministère de la Santé et de la Prévention Organisations Communautaires pour le Développement Sanitaire Objectifs du Millénaire pour le Développement Organisation Non Gouvernementale ONG Action et Développement Oto-Rhino-Laryngologie Projet d appui au développement de la MAS au Sénégal Partenariat pour la Mobilisation de l Epargne et du Crédit Au Sénégal Projet d Appui institutionnel et technique aux structures faîtières du secteur de la MicroFinance Projet d Amélioration et de Renforcement des Points d Eau dans le Bassin Arachidier Petites et Moyennes Entreprises Programme National de Lutte contre le Sida Plan National de Développement Sanitaire Programme de lutte contre la Tuberculose Programme d Appui aux Mutuelles de Santé en Afrique Poste de Santé Plan Stratégique de Développement des Mutuelles de Santé Recherche-Action Responsable Administratif et Financier Responsable du Financement Régions Médicales Représentation Résidente de la CTB Secrétaire Général Structure Mixte de Concertation Locale Système National d Information Sanitaire Stratégie Nationale de Protection Sociale et des Gestions des Risques Solidarité Socialiste Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence Complet Stratégie de Réduction de la Pauvreté Termes de Référence Union Economique et Monétaire Ouest Africaine Union des Mutuelles DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 5

UM-PAMECAS UMUSARK USAID XOF Union des Mutuelles du Partenariat pour la Mobilisation de l Epargne et du Crédit Au Sénégal Union des mutuelles de santé de la région de Kaolack United States Agency for International Development FCFA BCEAO DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 6

RÉSUMÉ La présente intervention est intitulée «Appui institutionnel à la Cellule d Appui au Financement de la Santé et au Partenariat du Ministère de la Santé et de la Prévention & Renforcement des mutuelles ainsi que de leurs structures de coordination régionale dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine», un des domaines du secteur de l économie sociale retenu dans le Programme Indicatif de Coopération Bilatérale Directe Belgo-Sénégalaise 2007-2009, approuvé en Commission Mixte le 27 novembre 2006. Le Document Technique et Financier est structuré comme suit : Dans la première section, nous offrons une rapide analyse de la situation et de l influence qu elle a eue sur nos choix stratégiques. La volonté du MSP d investiguer des stratégies innovantes favorisant l accès aux soins et le financement équitable des soins de santé est un point de départ déterminant du projet. Les leçons dégagées par les mutuelles et fédérations existantes au Sénégal orientent les choix actuels. La CAFSP offre un cadre approprié pour coordonner un tel programme, par son rôle de tutelle des mutuelles, et son implication sur l ensemble des sujets touchant au financement et à l accès aux soins. Nous détaillons certains aspects des orientations stratégiques dans la deuxième section avec notamment : les objectifs général et spécifique de l intervention ; les axes et principes directeurs de l intervention ; les bénéficiaires directs, indirects et les groupes stratégiques ; les organisations partenaires ; et les localisations de l intervention. La planification opérationnelle est exposée dans une troisième section. Le cadre logique et la description des activités y occupent une place centrale. Nous pouvons les résumer comme suit : Objectif général : «Améliorer l accessibilité financière aux soins de santé et la protection sociale des ménages à travers l extension des mutuelles de santé dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine.». Objectif spécifique : «La demande de soins est mieux structurée dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine, et les acteurs clés au niveau macro, méso et micro renforcés». Les résultats sont exprimés comme suit : Résultat 1 : «La CAFSP a la capacité d assurer ses fonctions relatives à la promotion, au suivi et à l encadrement des MAS, ainsi que l ensemble de ses fonctions régaliennes à l échelle du pays». Ce résultat met en évidence la concentration de la CAFSP sur ses rôles normatif, stratégique et promotionnel dans le développement de la microassurance santé au Sénégal. Il induit en corollaire une délégation de la majorité de ses activités opérationnelles (promotion, développement, formation ) à des acteurs régionaux ou de district ; Résultat 2 : «Les Régions Médicales et les Equipes Cadre de District participent activement au dialogue offre-demande, et favorisent le développement du mouvement mutualiste». Ceci passe dans un premier temps par l engagement des personnes compétentes en économie à la santé disponibles dans les régions (MCR et économistes en poste dans les DS) chargées d assurer les fonctions de responsables du financement et une meilleure prise en compte des intérêts de la demande dans l organisation de l offre ; Résultat 3 : «Les institutions mutualistes existantes et émergentes sont renforcées, contribuent DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 7

à l amélioration de la couverture d assurance maladie, et représentent les intérêts des patients». L idée est de promouvoir le développement des mutuelles de grande taille et des réseaux des mutuelles capables de faire valoir le droit du client et d enrichir les réflexions dans le secteur avec les réalités vécues par les patients ; Résultat 4 : «Le développement des initiatives innovantes (recherche action) a permis aux systèmes de microassurance santé d améliorer l efficacité et l efficience de leur gestion et d élargir leurs bases d adhésions et leur paquet de prestations». Ce résultat met l accent sur la professionnalisation de la gestion et la nécessité de passage à échelle des mutuelles à travers des mécanismes d adhésion collective et/ou automatique, des cotisations indirectes ou leur prélèvement à la source, la diversification des produits d assurance, le couplage MAS-IMF, etc. Un exposé des principaux indicateurs proposés et des acteurs intervenant dans la mise en œuvre clôture la troisième section. L appui institutionnel se fera essentiellement sous la forme d appuis techniques, de frais de fonctionnement, et de quelques investissements mineurs. Au niveau de l assistance technique, un assistant technique international, médecin de santé publique et/ou économiste de la santé, avec compétences élargies en financement et accès aux soins de santé et en team building, viendra appuyer directement les cadres de la CAFSP dans l ensemble des réformes en cours. En attendant le renforcement ultérieur des ECR par des économistes à la santé, les MCR se sont engagés à assurer le relais opérationnel de la CAFSP dans l ensemble des activités liées à l amélioration du financement de la santé et de l accès aux soins. Ceci inclut le développement du mouvement mutualiste. Au niveau régional et district, la CTB apportera également des assistants techniques nationaux (ATN) en appui aux institutions de l offre et de la demande et en charge du support aux programmes pilotes supportés sous le résultat 4. Ont été identifiés: (1) un économiste de la santé en appui aux RM et aux ECD (et particulièrement aux compétences en économie à la santé) à temps plein durant les deux premières années du projet ; (2) un sociologue travaillant sur un soutien méthodologique au développement des institutions mutualistes et à l uniformisation des méthodes pendant au moins deux ans (contrat à temps plein pour deux ans renouvelable); (3) un médecin conseil en appui aux institutions mutualistes pour combler les capacités de négociation et de représentation à partir de la troisième année du projet. La quatrième section passe en revue les ressources et budgets nécessaires à la mise en œuvre. C est une traduction en chiffres et en investissement du DTF. La cinquième section expose les modalités d exécution du projet, détaillant le cadre institutionnel du projet, les responsabilités techniques, administratives et financières, les procédures de rapportage, d adaptation du DTF et les options prises en termes de suivi et évaluation du projet. La contribution et l impact attendu du projet sur les thèmes transversaux supportés par la CTB (protection de l environnement, genre & droits de l enfant, économie sociale, VIH/SIDA) sont abordés dans la sixième section La section 7 contient les annexes. DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 8

FICHE ANALYTIQUE DE L INTERVENTION Numéro national DGCD 3003272 Code Navision CTB SEN 07 019 01 Institution partenaire Durée de la Convention Spécifique Durée de la mise en œuvre Ministère de la Santé et de la Prévention (MSP) 60 mois 48 mois Contribution de l Etat sénégalais 113.224 Contribution de la Belgique 2.500.000,00 Date estimée de la signature de la Convention Spécifique Secteurs d intervention Objectif général Objectifs spécifiques Résultats intermédiaires 24040- Finances/Banques - Intermédiaires financiers du secteur informel et semi formel / microcrédits 16010- Infrastructure sociale - Services sociaux 12110- Santé - Politique de la santé et gestion administrative Améliorer l accessibilité financière aux soins de santé et la protection sociale des ménages à travers l extension des mutuelles de santé dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine. La demande de soins est mieux structurée dans les régions de Diourbel, Fatick, Kaolack et Kaffrine 1, et les acteurs clés au niveau macro, méso et micro renforcés. Résultat 1 : «La CAFSP a la capacité d assurer ses fonctions relatives à la promotion, au suivi et à l encadrement des MAS, ainsi que l ensemble de ses fonctions régaliennes à l échelle du pays» Résultat 2 : «Les Régions Médicales et les Equipes Cadre de District participent activement au dialogue offre-demande, et favorisent le développement du mouvement mutualiste» Résultat 3 : «Les institutions mutualistes existantes et émergentes sont renforcées, contribuent à l amélioration de la couverture d assurance maladie, et représentent les intérêts des patients» Résultat 4 : «Le développement des initiatives innovantes a permis aux systèmes de microassurance santé d améliorer l efficacité et l efficience de leur gestion et d élargir leurs bases d adhésion et leur paquet de prestations» 1 La formulation de l objectif spécifique prend en compte l adoption du projet de loi modifiant le découpage administratif du Sénégal à la date du 1er février 2008 par l Assemblée Nationale DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 9

1. ANALYSE DE LA SITUATION 1.1 QUELQUES REPÈRES POUR LE SYSTÈME SANITAIRE 1.1.1 Le secteur public Le système de santé du Sénégal est de type pyramidal classique à trois niveaux : le niveau périphérique (District Sanitaire), le niveau régional (Région Médicale) et le niveau central. Le niveau périphérique, correspondant au district sanitaire (DS), est assimilé à une zone opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé. Le district couvre une zone géographique pouvant épouser un département entier ou une partie seulement d un département administratif. Il est placé sous la supervision et la coordination d une Equipe Cadre de District (ECD), dirigée par un médecin chef de district. Le Sénégal compte actuellement 63 districts sanitaires. Les postes de santé (PS) sont implantés dans les communes, les chefs lieux des communautés rurales ou les grands villages et sont gérés par des infirmiers chefs de postes (ICP). Des cases de santé et des maternités rurales dépendent des PS. La contribution des districts au financement de la santé est très significative. En 2004, la participation des populations issues des districts sanitaires à travers le paiement direct est estimée à 4.038.839.124 FCFA. Ces recettes proviennent principalement de la vente des médicaments et dans une moindre mesure des tickets de consultation. Le niveau régional correspond à la région administrative, et comprend 11 Régions Médicales (RM) 2. C est la structure de coordination dirigée par un médecin de santé publique qui est le principal animateur de l équipe cadre composée de l ensemble des chefs de service rattachés. Au niveau de la région, la structure de référence est représentée par un hôpital, Etablissement Public de Santé (EPS) de niveau 2. Il est attendu que le nombre des Régions Médicales suivra le nouveau découpage administratif selon lequel il y aura désormais 14 régions. L hôpital régional offre des soins tertiaires, complémentaires aux services de santé de base et constitue la référence pour les districts. Il appuie techniquement les districts dans leurs activités cliniques spécialisées : gynécologie-obstétrique, chirurgie générale, pédiatrie, maladies infectieuses, ORL et ophtalmologie. L échelon central ou national comprend le cabinet du ministre de la santé, les 7 directions et services rattachés. La CAFSP est un des services rattachés au cabinet tout comme les Régions Médicales. En 2005 (annuaire statistique SNIS), le système sanitaire public comptait soixante sept (67) centres de santé dont 18 centres SONUC, vingt deux (22) hôpitaux dont deux (2) non fonctionnels ainsi que mille cinq cent trente quatre (1534) postes de santé dont quinze (15) non fonctionnels. Selon des indications générales le pays compte également deux mille (2000) cases de santé et quatre cent soixante seize (476) maternités rurales. 2 Le nombre de régions aux Sénégal est en train de passer de 11 à 14 régions. Les régions médicales suivront conformément. Le projet est concerné puisque la région médicale de Kaolack sera bientôt scindée en RM Kaolack et RM Kaffrine. DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 10

Le système de référence - contre référence mis en place au Sénégal est basé sur le système pyramidal pour l orientation des malades entre le niveau périphérique (PS et CS) et les structures hospitalières. Des contraintes majeures sont à souligner à ce niveau, telles que la mauvaise qualité des soins dans le secteur public, le manque de motivation du personnel et l inégale répartition des infrastructures sur le territoire national. Cependant, des efforts sont faits pour améliorer cette situation, par exemple, dans le cadre du projet ARMD II ou du projet ARMSSKF qui ont pour finalité d améliorer la performance du système de santé. 1.1.2 Le secteur privé On distingue les structures à but lucratif et non lucratif (secteur confessionnel et médecine d entreprise). Le secteur privé compte un hôpital, 24 cliniques, 414 cabinets médicaux, des services médicaux d entreprise, 800 officines et pharmacies, une vingtaine de laboratoires d analyses médicales. 1.2 L ACCESSIBILITÉ AUX SOINS ET L UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ AU SÉNÉGAL 1.2.1 Pauvreté et accès aux soins en quelques chiffres On estime que 57,5% des ménages ruraux au Sénégal sont pauvres contre un ménage sur trois dans la zone urbaine de Dakar et 43,3% dans les autres villes du pays. Les régions de Kaolack et Diourbel sont parmi les régions de très forte pauvreté et celle de Fatick parmi celles de forte pauvreté. La couverture en Poste de Santé est en moyenne de 1 pour 11.000 habitants et de 1 Centre de Santé pour 200.000 Habitants. 58% de la population rurale vit à moins de 30 minutes d un Centre de Santé. Sur les 920 PS, plus de 200 ne disposent pas de capacité pour accueillir les accouchements dans des conditions minimales de sécurité. La mortalité maternelle est de 434 pour 100.000 naissances vivantes en 2005. Selon les estimations, on compte un médecin pour 22.460 habitants, un infirmier pour 10.381 et une sage-femme pour 17.219 habitants. Mais sur les 413 médecins recensés dans la fonction publique, 309 soit près des trois-quarts exercent à Dakar qui ne compte que 2,4 millions d habitants, soit moins de 22 % de la population totale. Les structures de santé publique sont utilisées de façon préférentielle par la population. Les prix élevés des services de santé sont cependant une des principales causes de non-recours aux services de santé. Par exemple, en 2001, une enquête 3 a révélé que près de 40% de personnes souffrant de fièvre ou de paludisme et 44% de personnes souffrant de maladies diarrhéiques n avaient pas eu recours aux soins à cause des tarifs jugés trop élevés. En 2001 et 2002, les ménages ont consacré plus de 2% de leurs dépenses totales pour la santé (60% pour les médicaments, 30% pour les services médicaux extra-hospitaliers et près de 10% pour les services hospitaliers). 1.2.2 Orientations majeures Le Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté (DSRP) élaboré en 2002 constitue un cadre de référence en matière de politique économique et de lutte contre la pauvreté. Il vise, sur un horizon de quinze ans, à réduire de moitié la pauvreté au Sénégal. 3 Questionnaire Unifié des Indicateurs Démographiques (QUID), 2001 DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 11

Son évaluation et sa mise à jour dans l élaboration du DSRPII 2006-2010 a été le fruit d un exercice participatif, mobilisant les acteurs étatiques, les organisations de la société civile, les collectivités locales, le secteur privé et les partenaires au développement. Il réaffirme l engagement du Sénégal vers l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et la construction d une stratégie efficace de protection sociale. Le DSRP II constitue un cadre de référence en termes de politiques économiques et sociales, pour guider les interventions du gouvernement, des partenaires au développement, et des autres acteurs (société civile, secteur privé, collectivités locales, etc.). La stratégie retenue s articule autour de quatre leviers fondamentaux : (i) la création de richesses pour une croissance pro-pauvre, (ii) l accélération de la promotion de l accès aux services sociaux de base, (iii) la protection sociale et prévention et gestion des risques et catastrophes et (iv) la gouvernance et le développement décentralisé et participatif. Parallèlement au DSRP-II, le gouvernement a élaboré la Stratégie Nationale de Protection Sociale et de Gestion des Risques (SNPS/GR). Composante intégrante de la Stratégie de Réduction de la Pauvreté (SRP), elle vise à réduire l impact des chocs qui menacent directement la vie des populations, notamment les groupes les plus vulnérables (prévention des risques entraînant des décès et/ou des pertes en capital, accès des couches les plus vulnérables de la population aux services sociaux de base, etc.) L objectif de la stratégie nationale de protection sociale (SNPS) est de faire passer, le taux de couverture en assurance maladies de 20% à 50 % d ici 2015, en étendant de manière équitable les instruments de protection sociale. Cela inclut les risques encourus par le secteur informel et artisanal. Quatre axes stratégiques sont identifiés : (i) réforme et renforcement des systèmes formels de sécurité sociale ; (ii) amélioration de la protection sociale ; (iii) amélioration de la capacité de réponse aux chocs et risques pour les groupes vulnérables ; (iiii) gestion des risques majeurs et catastrophes. Cela demandera à court et moyen terme : (i) de garantir l accès aux services sociaux de base des groupes vulnérables; (ii) d augmenter l accès aux instruments de gestion des risques et aux systèmes de protection sociale notamment les mutuelles; (iii) d améliorer le ciblage, le suivi et l évaluation des actions dirigées vers les groupes vulnérables; (iv) de mettre en place des systèmes de prévoyance pour les risques agricoles, (v) de garantir des revenus aux personnes en difficulté et groupes vulnérables, tout en leur permettant de s insérer dans les systèmes formels de protection sociale ; (vi) de renforcer les mécanismes de transfert direct des ressources en faveur des groupes vulnérables et (vii) d améliorer la capacité de réponse aux chocs et risques pour les groupes vulnérables. Concernant plus spécifiquement le secteur de la santé, la politique sanitaire du Sénégal pour la période 2004-2008 est décrite dans le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) Phase II. Ce document est un réajustement du premier PNDS (initialement élaboré pour la période 1998-2007) après évaluation des acquis et changements durant la première phase quinquennale, sans perdre de vue l objectif global de réduction de la pauvreté. Les objectifs stratégiques de la phase II du PNDS sont : Améliorer l accès des groupes vulnérables à des services de santé de qualité ; Renforcer la prévention et développer la communication pour le changement de comportement ; Améliorer la disponibilité, la qualité et la performance des ressources humaines en santé ; Améliorer les capacités institutionnelles du secteur ; Promouvoir le partenariat ; DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 12

Renforcer le suivi-évaluation de la performance ; Améliorer les mécanismes de financement de la santé. L approche programme est utilisée comme outil de gestion. Comme on le voit, la problématique de l accès à des soins de qualité et le financement de la santé est au centre des préoccupations du gouvernement. 1.2.3 Programmes spécifiques pour l accès aux soins de santé Devant les difficultés d accès aux soins de santé, le Ministère de la Santé et de la Prévention du Sénégal a développé des programmes et des projets facilitant l accès aux soins de santé surtout pour les groupes vulnérables et notamment : 1. 2. 3. 1 G r a t u i t é d e s a c c o u c h e m e n t s e t c é s a r i e n n e s L initiative portant sur la gratuité des accouchements et des césariennes dans certaines régions du Sénégal a été lancée officiellement en décembre 2004, par le Ministère de la Santé et de la Prévention pour être effective à partir du 1er janvier 2005. Les modalités d accompagnement diffèrent selon la nature des structures sanitaires : en nature pour les postes et centres de santé (via des kits de césariennes et d accouchement mis à disposition à la Pharmacie Nationale d Approvisionnement) ; en budget pour les hôpitaux (Etablissements Publics de Santé ou EPS) via un système de fonds d avance. Limitée au début (2005) à cinq régions dont Kolda, Ziguinchor, Fatick, Matam et Tambacounda, la mesure s est généralisée un an plus tard à toutes les autres régions (à l exception de Dakar). La direction santé de la reproduction (DSR) assure la gestion de la politique. Après deux ans d expérience, sa mise en œuvre rencontre toujours certaines difficultés parmi lesquelles : ruptures dans l approvisionnement en kits, manque de budget pour la communication et pour la supervision, non-application de la politique de gratuité dans certaines localités ; et problèmes de remboursement des comités de santé. 1. 2. 3. 2 G r a t u i t é d e s s o i n s a u x p e r s o n n e s â g é e s ( c a r t e s é s a m e ) L une des recommandations du Conseil Interministériel sur «la politique sociale et la problématique du vieillissement au Sénégal» tenu le 13 novembre 2001 qui en sont issues portait sur «la création d une carte prioritaire appelée carte SESAME destinée à faciliter l accès des personnes âgées aux services». C est à la faveur de son traditionnel message à la Nation à la veille de la célébration de la fête nationale de l Indépendance (03 avril 2006), que le Président Abdoulaye WADE, faisait l annonce de la mise en œuvre prochaine d un plan SESAME. La relative impréparation du programme (l impulsion initiale fut avant tout politique, et ne faisait suite à aucune étude préalable) a entraîné des confusions dans l esprit des prestataires de la base et de certaines personnes éligibles. La réaction des autorités sanitaires n a cependant pas tardé. La mise en œuvre a été confiée au MSP à travers le Bureau de la Santé des Personnes Agées, dépendant de la Direction de la Santé. Un document intitulé «Projet de mise en oeuvre du système de solidarité «SESAME» en faveur des personnes âgées de 60 ans et plus au Sénégal» a été rédigé pour cadrer les objectifs et définir les modalités d applications. DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 13

Les conditions de la prise en charge y sont définies : «il s agit de permettre à ces personnes âgées de 60 ans et plus d avoir accès gratuitement aux prestations médicales. Il s agira d un partenariat ciblé avec les hôpitaux, centres et postes de santé sur l ensemble du territoire et qui seront subventionnés. Il permettra la subvention d une liste de médicaments essentiels spécifiques aux personnes âgées (les retraités du Fonds national de retraite seront concernés). Ce plan reposera sur un état civil fiable grâce à la nouvelle Carte d Identité Numérisée. Il partira de la signature de son décret». Pour ce qui concerne la mise en œuvre, le premier volet a été couvert par une dotation de l Etat de 700 millions, et le second volet a été financé par l Institution de Prévoyance Retraite du Sénégal (IPRES) pour 300 millions destinés à payer les prestations au niveau des hôpitaux, mais aussi à réorganiser les centres médico-sociaux relevant de l institution. 1. 2. 3. 3 A c c è s g r a t u i t a u x A n t i R é t r o V i r a u x ( A R V ) La politique d accès gratuit aux ARV est gérée depuis 2001 par le MSP à travers le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS). Elle vise à ouvrir l accès aux ARV, dispensés gratuitement dans les structures publiques de santé. L objectif initial était de mettre 7000 personnes sous ARV en 2006. Au 31 mai 2005, 4764 personnes bénéficiaient d un traitement ARV sur l ensemble du pays, représentant pour l Etat un budget de 1,5 milliards de F CFA consacré par l Etat à l achat d ARV et de réactifs. 1. 2. 3. 4 G r a t u i t é d e s m é d i c a m e n t s a n t i t u b e r c u l e u x Elle se manifeste par la distribution gratuite des médicaments antituberculeux pour une durée de six mois en moyenne par malade dépisté, avec l appui du programme de lutte contre la tuberculose (PNT). La lutte contre la tuberculose a démarré en 1969 pour devenir un Programme National en 1986. Environ 7000 à 8000 cas de tuberculose sont diagnostiqués chaque année, dont la moitié dans la seule région de Dakar. L objectif du PNT est d atteindre un taux de guérison de 85% des malades dépistés. Les résultats restent en-deçà (62% en 2000) du fait de la mauvaise observance du traitement et des taux d abandons élevés. 1. 2. 3. 5 S u b v e n t i o n s u r l e s t r a i t e m e n t s a n t i p a l u d é e n s e t d i a b é t i q u e s Ces programmes visent à améliorer l efficacité dans la lutte contre certaines maladies occasionnant des taux de mortalité élevés et/ou dont les coûts de prise en charge ne sont pas à la portée des populations. Ils fonctionnent par un système de subventions auprès de la Pharmacie Nationale d Approvisionnement supporté sur les ressources propres du Sénégal, avec des appuis des partenaires pour la lutte contre le paludisme. Les modalités de fonctionnement diffèrent selon les maladies. Pour le paludisme, le traitement prophylactique est proposé gratuitement au niveau des maternités lors des consultations. Les moustiquaires imprégnées sont également vendues à des prix subventionnés. Par contre, les modalités de mise en œuvre de la subvention des médicaments anticancéreux, de l insuffisance rénale, et des cardiopathies, ne sont pas encore définies, même si les politiques de subvention sont annoncées. 1. 2. 3. 6 S u b v e n t i o n p o u r l a p r i s e e n c h a r g e d e s i n d i g e n t s Le Sénégal développe depuis quelques années un arsenal juridique organisant la prise en charge des indigents au niveau des structures de santé. Il est renforcé par la décentralisation qui donne DTF PAMAS (SEN 07 019 11) version après SMCL 24-06-08 14