Ventilation Non Invasive Adaptation patient/ventilateur F. Vargas G. Hilbert Département de Réanimation Médicale CHU Pellegrin-Tripode - Bordeaux DESC de Réanimation Médicale Toulouse 15 et 16 mars 2007
Choix de l interface mode et «réglages» ADAPTER UN PATIENT A LA VNI Aspects généraux Mode ventilatoire Optimiser les réglages Aspects spécifiques Problème des fuites Optimiser l interface
AJRCCM 2001; 163:874-880 Facteurs de réussite ou d échec de la VNI % 100 Tolérance % 30 Fuites majeures 80 25 60 40 20 bonne mauvaise 20 15 10 5 0 Réussite Echec 0 Réussite Echec
VS - AI - PEP
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:135 143
Les efforts inefficaces Ascension du débit 17 efforts du patient Efforts inefficaces Dépression simultanée 10 cycles monitorés par le ventilateur
Efforts inefficaces VNI - Helmet
Pourquoi l effort est inefficace? Effort inspiratoire généré par le patient Non détecté par le ventilateur: Pas de cycle machine Augmentation de l effort nécessaire pour déclencher le cycle: Auto PEEP Trigger Inspiratoire Faiblesse de l effort: Diminution de la commande centrale Muscle diaphragmatique
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:135 143
PEPi Seul les deux dépressions ayant vaincus l auto PEPi sont récompensées. Gladwin ICM 1998; 24:898
Intensive Care Med 1995; 21:871-879. Asynchrony PEEPi
Auto déclenchement Cycle imposé par la machine mais non déclenché par le patient.
Débit Poes VNI «Helmet» Paw Pga Pdi
Auto déclenchement Déclenché par: 1. Les battements cardiaques 2. Une fuite 3. Présence d eau dans le circuit 4. Trigger trop bas
Importance de la fuite et auto-déclenchement Bernstein et al, Crit Care Med 1995; 23:1739-1744
SRLF 2006
VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée e (prés s du maximum 80%) 6) AI Vte = 6-86 8 ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»:: réglage r spécifique
ERJ 2004; 23:314-320 15 patients BPCO au décours d une décompensation aiguë
ERJ 2004; 23:314-320 Fuites Tolérance
VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: d 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée (prés du maximum 80%) 6) AI Vte = 6-86 8 ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»:: réglage r spécifique
Aide inspiratoire et charge imposée aux muscles respiratoires Brochard L et al. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 513-521
Poursuite de l insufflation au delà du temps inspiratoire du patient. Trop d aide = Trop de volume et donc Trop de temps
AJRCCM 2002; 166:21-30
AJRCCM 2002; 166:21-30
Déterminants des efforts inspiratoires inefficaces Leung et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1940-1948 Respirations précédents les efforts inefficaces Respirations précédents Les efforts efficaces p TI/TE 1.87 ± 0.26 1.01 ± 0.05 <0.005 VT (ml) 486 ± 19 444 ± 16 < 0.02 PEPi, cmh2o 4.22 ± 0.26 3.25 ± 0.23 < 0.0001
AJRCCM 1997; 155:1940-1948 Niveau d AI et efforts inspiratoires inefficaces
Niveau d AI et fuites au masque de VNI AI 15 cmh2o AI 16 cmh2o Fuite
AJRCCM 1997 La pression alvéolaire en aide inspiratoire dépend de la relation pression volume du patient. Elle peut être très/trop importante
VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: d 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée e (prés s du maximum 80%) 6) AI Vte = 6-8 ml/kg, 30 FR spont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»:: réglage r spécifique
Les systèmes d arrêt de l inspiration en Aide Paw ( cmh 2 0 ) déclenchement 10 30 20 10 Le débit de coupure Cyclage en fonction de la chute du débit inspiratoire PEP = 10 cmh 2 O Débit ( l.min -1 ) secondes 40 0 Le dépassement du niveau d aide inspiratoire secondes 20 20 40 0 La limitation du temps inspiratoire Trigger en temps Réglage d un Ti max
Trigger expiratoire : débit de coupure
Cyclage et syndrome obstructif Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: A301 Lors d augmentation des résistances: Pour une même pression (un même niveau d aide) Le débit sera plus faible
Cyclage inspiratoire : expiratoire et syndrome obstructif Parthasarathay et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1471-1478
Débit de coupure 5 % Débit de coupure 45 %
Aide Inspiratoire VNI : présence de fuites Pression Inspiration prolongée Temps Débit de fuite Débit Temps
FUITES d air Asynchronie patient Ventilateur
Etude asynchronie ventilation non invasive - 5 secondes
Etude asynchronie ventilation non invasive - 5 secondes
SRLF 2006
VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: d 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée e (prés s du maximum 80%) 6) AI Vte = 6-86 8 ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»:: réglage r spécifique
ASPECTS PRATIQUES Efforts inspiratoires inefficaces Trigger inspiratoire «bien réglé» Cyclage tardif? Aide inspiratoire PEEPe Efforts inspiratoires importants Pente de pressurisation Aide inspiratoire Cyclage tardif (activité musculaire expiratoire) Consigne de cyclage paramétrable Aide inspiratoire Cyclage en temps
Présence de fuites en VNI, que faire? Inutile de trop serrer le masque!!! Éliminer SNG (passe sonde) Modifier interface (taille) Diminuer le niveau de pression d Aide Inspiratoire (si possible) Modification du trigger expiratoire si réglage disponible
CHOIX DE L INTERFACE
L interface idéale?
Intensive Care Med (2007) 33:74 81
VNI post extubation: Masque facial Helmet Helmet optimisé RS Masque Helmet helmet optimisé Débit Poes Paw Pga Pdi PTPdi 9 3,5 6 3,8
«Helmet» 2001-2006
VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: d 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée e (prés s du maximum 80%) 6) AI Vte = 6-86 8 ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»: réglage spécifique
Aide inspiratoire Oxygénation et confort
Même niveau d AI Chest 1993; 103:1185-89
Chest 1993; 103:1185-89 L = PaO2: 60 70 mmhg I = PaO2: 80 90 mmhg H = PaO2: 100 200 mmhg Augmentation des centres respiratoires (du W) par diminution de la FiO2
Intensive Care Med (2006) 32:223 229
VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: d 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée e (prés s du maximum 80%) 6) AI Vte = 6-86 8 ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO 88 < SaO2 < 92%? 9) Masque facial prototype si «helmet»:: réglage r spécifique
Le «savoir faire» de l équipe
VNI : formation du personnel (fondamental +++)
There may be several reasons why noninvasive ventilation was ineffective in preventing the need for reintubation in our study. First, the success of noninvasive ventilation could be dependent on the Experience Of The Health Care Team Using The Technique. All the centers participating in this study, had incorporated noninvasive ventilation into their ROUTINE CLINICAL PRACTICES at least ONE YEAR BEFORE the start of the study. The findings in the study by Keenan et al.(jama 2002), in which a ONE YEAR Training Period was undertaken before the start of the trial, were similar to ours.
Sédation intra veineuse en objectif de concentration au Propofol lors des séances de ventilation non invasive chez des patients en insuffisance respiratoire aiguë Clouzeau B, Herpe B, Bui HN, Pujol W, Vargas F, Gruson D, Hilbert G SRLF 2007
Intensive Care Med (2007) 33:82 87
VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-5 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée (prés du maximum 80%) 6) AI Vte = 6-8 ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»: réglage spécifique