SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITÉE ( Dssier établir 2 mis avant la date de départ ) 1 LES PARTICIPANTS Écle :... N d Identificatin : 013 Adresse :... Écle : Mat. Élém. Cmmune :.... Élém. Dnt sectin enfantine Téléphne :.../.../.../.../... Fax :.../.../.../.../... Classes cncernées :... respectifs :... (3 classes maximum) Nm et Prénm des enseignants : (dans l rdre des classes).. Nm du crdnnateur : M., Mme, Mlle Prtable : 2 DESTINATION Ville : ement :. Pays :.. DATES cnsultatin du cnseil d écle : // Du vyage : Aller : // Retur : // 3 L HEBERGEMENT Nature (centre, chalet, hôtel, famille) : Nm de l Établissement :. Adresse :. Téléphne :.../.../.../.../... Fax :.../.../.../.../... Nm de l rganisme gestinnaire (si hébergement dans des familles) : Adresse :. Téléphne :.../.../.../.../... Fax :.../.../.../.../... Jur et heure d arrivée :... Jur et heure de départ :... de nuitées :. Vérificatin AUTORISATION PARENTALE sur le mde d hébergement : OUI IMPRIME1.dc
4 LE TRAJET ET LE TRANSPORT Transprt utilisé (raisn sciale du u des transprteurs) :... Régulier Occasinnel Ligne : Trajet ALLER Hraires Trajet RETOUR HORAIRES km km EFFECTIF TOTAL ( Elèves + Accmpagnateurs ) Prévir au minimum * Maternelle :1 adulte pur 8 *Elémentaire : 1 adulte pur 10 5 ENCADREMENT d : : Nm Prénm (M., Mme, Mlle) Les enseignants Date de naissance (pur les intervenants extérieurs) Qualificatin (jindre diplômes pur le intervenants) Rôle Avis de l I.E.N. (en vue de l agrément u de l autrisatin) L assistant sanitaire L encadrement vie cllective Les intervenants extérieurs dans le cadre des enseignements spécifiques IMPRIME1.dc
6 SORTIE DU TERRITOIRE NATIONAL Vérificatin de l autrisatin parentale OUI Vérificatin des titres nécessaires pur l entrée dans le pays de destinatin OUI u de transit Établissement par les services préfectraux du dcument cllectif qui tient OUI lieu de passeprt et, le cas échant, de visa 7 ASSURANCES DES ÉLÈVES vérifiée OUI DES ACCOMPAGNATEURS vérifiée OUI Une assurance cncernant les risques spéciaux du séjur a-t-elle été suscrite? OUI N de plice : NON 8 LE FINANCEMENT Cût ttal.: Participatin d une cllectivité territriale (préciser) : Participatin d une assciatin (préciser)..: Participatin famille par élève...: Autres ressurces (préciser)...: 9 COORDONNEES DE LA COLLECTIVITE ORGANISATRICE Siège :.. Service :. Adresse :... Téléphne :.../.../.../.../... Fax :.../.../.../.../... IMPRIME1.dc 10 VERIFICATION DU DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION Le présent cahier dûment rempli renseigné (10 rubriques) en 3 exemplaires Le prjet pédaggique précis et cncis (fiche jinte) en 3 exemplaires Le u les diplômes justifiant de la présence des différents intervenants de l équipe d encadrement en 1 seul exemplaire Le transprt : - transprt public régulier : aucune prcédure zne 4 renseigner - transprt ccasinnel : fiche d infrmatin sur le transprt en 3 exemplaires Les avis u bservatins de l Inspecteur de l Éducatin Natinale (rubrique 5) et dernière page Le respect des délais de transmissin précnisé par la circulaire ministérielle du 23/09/1999
CONTROLE DU DOSSIER Observatins éventuelles : Fait le L enseignant crdnnateur Transmis l Inspecteur emental de circnscriptin Fait le par le Directeur d écle Le Directeur Avis de l Inspecteur de l Éducatin Natinale Fait le sur le cntenu et l rganisatin pédaggique L Inspecteur de l Éducatin Natinale Favrable Défavrable Mtif : Transmis par l Inspecteur d Académie Fait le des Buches du Rhône Pur l Inspecteur d Académie, Observatins éventuelles : Directeur des Services ementaux de l Éducatin Natinale, Avis de l Inspecteur d Académie Fait le du département d accueil Signature Favrable Défavrable Mtif : DECISION DE DEPART DE L INSPECTEUR D ACADEMIE AUTORISATION : Accrdée Refusée Observatins éventuelles : IMPRIME1.dc Ce dcument vaut rdre de missin pur les enseignants et agrément pur les intervenants extérieurs.
PROJET PÉDAGOGIQUE La rédactin du prjet pédaggique dit faire clairement apparaître : le prgramme détaillé du séjur, les types d interventins, le lieu prévu pur les actins sprtives u culturelles, les actins ultérieures, l évaluatin. 1 - scriptif 2 - Interventin 3 Activités Physiques u Culturelles Lieu Encadrement 4 Évaluatin IMPRIME2.dc Empli du temps détaillé au vers
FICHE D INFORMATION TRANSPORT DOCUMENT QUE LE BENEFICIAIRE FAIT COMPLÉTER ET AUTHENTIFIER A L ORGANISATEUR DU TRANSPORT AU MOYEN DU CACHET DE SON ORGANISME BENEFICIAIRE Écle :... Adresse : Cmmune :... Cde Pstal :... Téléphne : TRANSPORTEUR 1 : TRAJET ALLER ET RETOUR Raisn Sciale :... Adresse : Cmmune :... Cde Pstal :... Téléphne : TRANSPORTEUR 2 : SORTIES DURANT LE SEJOUR Raisn Sciale :... Adresse : Cmmune :... Cde Pstal :... Téléphne : ORGANISATEUR O O O L Écle La Mairie La cllectivité Organisatrice O Le Centre d Accueil u d Hébergement Cachet Valant attestatin de prise en charge du transprt Cachet Valant attestatin de prise en charge du transprt IMPRIME3.dcT
Trajet ALLER km SCHÉMA DE CONDUITE EFFECTIFS Renseigner par l ENSEIGNANT Hraires TRAJET ALLER et RETOUR DONNÉES À CONTRÔLER T.S.V.P. JUSTE AVANT LE DÉPART Prt des équipements de sécurité bligatire pur tus lrsque le véhicule en est équipé. Nbre de places assises NOM - Prénm Trajet RETOUR km Hraires TRAJETS des SORTIES DURANT le SEJOUR DESTINATION km Date/Hraires Date DESTINATION km Date/Hraires Date DESTINATION km Date/Hraires Date DESTINATION km IMPRIME3.dc Date/Hraires Date
VOYAGE SCOLAIRE DE L ENSEIGNEMENT PRIVE 1 DEGRE Infrmatin de l Autrité Académique Ecle : LES PARTICIPANTS - LES DATES N FET : 013 Adresse : Téléphne : Fax Cllectivité rganisatrice : Nm de(s) l Instituteur(s) : Classes : : Effectif ne participant pas au séjur : Date du Vyages : DEPART : / / 200 RETOUR : / / 200 LA DESTINATION - LE TRANSPORT VILLE : DEPARTEMENT PAYS : Mde d hébergement : (familles, hôtel, centre..) Adresse du centre d hébergement : Transprt utilisé : Raisn sciale du transprteur et adresse : L ENCADREMENT NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE QUALIFICATION DESCRIPTIF SOMMAIRE DES EVENTUELLES ACTIVITES SPORTIVES Fiche adresser avant le départ : l Inspecteur de l Educatin Natinale de vtre circnscriptin A Le Directeur d Ecle le / / 200 Cachet de l Ecle