Titre II / Chapitre 1I : Faciliter l accès au soins de premier recours

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1 Titre II / Chapitre 1I : Faciliter l accès au sins de premier recurs Article 18 : Généralisatin du tiers-payant Cmmuniqué du Ministère Purqui le Guvernement prend-il cette mesure? De nmbreux Français renncent à aller chez le médecin parce qu ils ne peuvent pas avancer les frais ; d autres se rendent aux urgences des hôpitaux parce qu ils y bénéficient de sins sans avance de frais alrs que dans certains cas, ils auraient pu aller directement chez leur généraliste u spécialiste en ville. D après les différentes études réalisées, le renncement aux sins pur des raisns financières, y cmpris à cause de cette avance de frais chez le médecin, cncernerait envirn un tiers des Français. C est dnc pur garantir l accès aux sins de tus que le Guvernement prend cette mesure. Déjà généralisé ntamment par les pharmaciens, les bilgistes et les infirmiers de ville, le tiers-payant est également pratiqué pur 30% des actes médicaux en ville, et pur tus les sins des bénéficiaires de la CMU-C. Le tiers payant est dnc déjà une réalité pur les assurés, qui la plébiscitent, et pur de très nmbreux prfessinnels de santé. En qui cnsiste cette mesure? Ce prjet de li généralisera le tiers-payant pur simplifier l accès de tus à des sins de premier recurs. Cncrètement, plus aucun assuré n aura besin d avancer ses frais de santé, puisque le dispsitif cncernera la part prise en charge par la sécurité sciale et celle rembursée par les mutuelles. Pur aller encre plus vite pur ceux qui en nt le plus besin, le prjet de li de finance- ment de la sécurité sciale (PLFSS) pur 2015, prévit une première étape : les bénéficiaires de l Aide à l acquisitin d une cmplémentaire santé (ACS), dnt les ressurces snt parmi les plus mdestes, bénéficiernt du tiers-payant dés La Caisse natinale d assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sera l interlcuteur unique des médecins pur cette première étape. Un système fiable et simple sera dnc garanti aux prfessinnels, qui snt d res et déjà assciés à la définitin de ses mdalités. Le tiers-payant aujurd hui Le tiers payant intégrale = prise en charge du régime de base + cmplémentaire. # s applique aujurd hui pur : les bénéficiaires de la CMU-C (seuil de ressurce à 720 /mis) les bénéficiaires de l AME (aide médicale d état) les persnnes prises en charge par le régime des accidents du travail et maladies prfessinnelles (AT/MP). dans les centres de santé et les établissements de santé De façn mindre car il est appliqué sur la partie régime de base uniquement et pur les bénéficiaires de l aide à l acquisitin d une assurance cmplémentaire (seuil de revenu à 973 /mis). les cnsultatins avec des sages-femmes et des médecins de délivrance d un cntraceptif pur les

2 Cnventinnement du paiement du médecin hrs de paiement direct Des cnventins natinales passées entre l UNCAM et les syndicats de médecins les plus représentatifs des médecins généralistes et médecins spécialistes encadre la rémunératin des médecins. Des spécificités lcales peuvent être intégrées par rajut de clauses entre la CPAM et le(s) syndicat(s) cncernés. Il existe actuellement le fait que ce snt ces cnventins qui fixent les mdalités visant à ne pas payer directement le médecin. Cette phrase annule le principe de «paiement direct des hnraires par le malade» de l article L162-2 du cde de la sécurité sciale. Cmplément de l article L du cde de la sécurité sciale : Les cnventins natinales cncluent entre l UNCAM et les médecins, prévues pur 5 ans, définissent : - Les mdalités du tiers payant permettant de dispenser l'assuré scial de payer directement aux prfessinnels de santé la part des hnraires prise en charge par l assurance maladie. L assuré qui se truve dans l une des situatins prévues à l avant-dernier alinéa de l article L ne peut, sus réserve des dispsitins du dernier alinéa du même article, bénéficier du tiers payant. Cet article dnne pur missin à la cnventin cnclue avec les différentes prfessins de cadrer les mdalités (techniques et de cadencement) de mise en place du tiers payant. C est à dire que tut cnventin devra cmprendre les mesures mettant en place le tiers payant. Les cnventins natinales nt pur missin de mettre en place le tiers payant généralisé. C est à dire qu elles devrnt cmprendre les mesures mettant en place le tiers payant. L article L du cde de la sécurité sciale prévit que les patients n ayant pas déclaré de médecin traitant, cnsultant un autre médecin que celui-ci u n ayant pas btenu d rdnnance de cnsultatin d un autre médecin ne peut pas en bénéficier. «8 Le cas échéant, les mdalités permettant de dispenser l assuré scial de payer directement aux prfessinnels de santé la part des hnraires prise en charge par les rganismes d'assurance maladie cmplémentaire, lrsqu'un mécanisme de tiers payant est mis en place par ces rganismes ;» Les mdalités de paiement des cmplémentaires devra aussi être cntenu dans la cnventin entre l UNCAM et les syndicats de médecins lrsque les cmplémentaires mettent en œuvre le tiers payant pur leurs assurés.

3 Cmplément de l article L du cde de la sécurité sciale : Les cnventins natinales cncluent entre l UNCAM et les pharmaciens titulaires, prévues pur 5 ans, définissent : - Les mdalités du tiers payant permettant de dispenser l'assuré scial de payer directement aux pharmaciens la part des frais et des hnraires prise en charge par l'assurance maladie ainsi que, le cas échéant, les mdalités permettant de dispenser l assuré scial de payer directement aux pharmaciens la part des frais et des hnraires prise en charge par les rganismes d'assurance maladie cmplémentaire, lrsqu'un mécanisme de tiers payant est mis en place par ces rganismes. L article du cde de la sécurité sciale est mdifié dans le même sens pur permettre le cnventinnement des centres de santé pur l applicatin du tiers payant avec les cmplémentaires santé. Mdificatin de l article L322-1 du cde de la sécurité sciale : La part garantie par la caisse primaire d'assurance maladie ne peut excéder le mntant des frais expsés. Elle est versée au prfessinnel de santé dans le cadre du mécanisme du tiers payant u elle est rembursée sit directement à l'assuré u aux ayants drit mentinnés à la deuxième phrase de l'article L , sit à l'rganisme ayant reçu délégatin de l'assuré dès lrs que les sins nt été dispensés par un établissement u un praticien ayant passé cnventin avec cet rganisme, et dans la mesure ù cette cnventin respecte la réglementatin cnventinnelle de l'assurance maladie. Les différents types de paiement des actes (mntant cnventinné) par l assurance maladie snt les suivants : - versé au prfessinnel de santé (= tiers payant) - rembursé à l assurance maladie (dans le cas ù le tiers-payant n est pas applicable, par exemple, si le médecin généraliste cnsulté n est pas le médecin traitant) - rembursé à l rganisme de délégatin du service publique de l assurance maladie ayant avancé les frais (ce snt les régimes spéciaux tels que la LMDE u le réseau EMEVIA).

4 FOCUS du MASS Cncrètement, cmment va-t-n rganiser ce tiers-payant généralisé? Ce snt les cnventins signées entre l UNCAM et les différents prfessinnels de santé qui encadrernt sn fnctinnement. # les cnventins vnt être négciées # elles peuvent être spécifiques aux prblématiques de chacune des prfessins de santé et au milieu d exercice (libéral, hspitalier) Il existe 2 grands mdèles d rganisatin : " le tiers payant rganisé par le l assurance maladie bligatire Dans ce système, le prfessinnel de santé (PS) envie une seule facture, pur la part base et la part cmplémentaire, vers l assurance maladie bligatire (AMO). Celle-ci effectue alrs le paiement des deux parts (bligatire et cmplémentaire) au prfessinnel de santé. L assurance maladie bligatire est ensuite rembursée de la part cmplémentaire par l assurance maladie cmplémentaire (OC). Un tel système est déjà utilisé aujurd hui par les prfessinnels de santé pur les bénéficiaires de la CMU-c et il sera étendu aux bénéficiaires de l ACS en 2015.

5 " Le tiers-payant par éclatement des flux le prfessinnel de santé envie simultanément une facture vers l assurance maladie bligatire et une facture vers l assurance maladie cmplémentaire. Chacune paie alrs sa part au prfessinnel de santé. C'est ce mdèle qui est pratiqué aujurd hui par les pharmaciens. Dans ce mdèle, les prfessinnels de santé peuvent également recurir à un prestataire (rganisme cncentrateur technique OCT - u rganisme de tiers-payant - OTP) qui, après avir reçu une facture unique du prfessinnel de santé, se charge d adresser la facture relative à la part de base à l assurance maladie bligatire et la facture relative à la part cmplémentaire à l assurance maladie cmplémentaire. Cet rganisme peut également ffrir des services de rapprchement des factures et des différents rembursements. Pur recuvrer la participatin frfaitaire de 1 et les franchises, il faudra imaginer des vies nvatrices qui sernt intégrées dans le drit par vie réglementaire. Applicatin à partir de 2017 du tiers-payant généralisé sauf pur la part cmplémentaire des bénéficiaires de l ACS (Aide à la Cmplémentaire Santé) au 1 juillet 2015.