MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE

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1 MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE Directin générale de l ffre de sins Sus-directin de la régulatin de l ffre de sins Bureau du premier recurs (R2) Jcelyn Vidn-Buthin Tél jcelyn.vidn-buthin@sante.guv.fr Directin de la sécurité sciale Sus-directin du financement du système de sins Bureau des établissements de santé et des établissements médic-sciaux (1A) Nina Vassilieff Tel : nina.vassilieff@sante.guv.fr La ministre des affaires sciales et de la santé, à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences réginales de santé (pur mise en œuvre), Circulaire N DGOS/R2/DSS/1A/214 du 27 mai 2013 relative à l applicatin du décret relatif à l agrément nécessaire au transprt sanitaire terrestre et à l autrisatin de mise en service de véhicules de transprts sanitaires NOR : AFSH C Classement thématique : Etablissements de santé- rganisatin Validée par le CNP le 29 mars 2013 Visa CNP Catégrie : Directives adressées par le ministre aux services chargés de leur applicatin, sus réserve, le cas échéant, de l'examen particulier des situatins individuelles Résumé : Applicatin du décret n du 29 aût 2012 relatif à l agrément nécessaire au transprt sanitaire terrestre et à l autrisatin de mise en service de véhicules de transprts sanitaires Mts clés : transprts sanitaires agrément autrisatin de mise en service de véhicule sanitaire Textes de références : Cde de la santé publique, ntamment les articles L et suivants, R et suivants. Décret n du 29 aût 2012 relatif à l agrément nécessaire au transprt sanitaire terrestre et à l autrisatin de mise en service de véhicules de transprts sanitaires 14, avenue Duquesne, PARIS 07 SP www. sante. guv.fr

2 Le décret n du 29 aût 2012 mdifie certaines dispsitins relatives à l agrément des entreprises de transprts sanitaires et à l autrisatin de mise en service des véhicules sanitaires afin d amélirer la régulatin de l ffre de véhicules sanitaires et d assurer une meilleure adéquatin aux besins de la ppulatin en matière de transprt allngé et assis de patients. Dans la perspective de répndre aux besins lcaux d équipements en véhicules sanitaires et de permettre la mise en œuvre d une une meilleure régulatin du parc des véhicules, les dispsitins du décret pursuivent les bjectifs suivants : - favriser un rééquilibrage du parc en termes de catégrie des véhicules u de leurs implantatins au sein des qutas départementaux ; - faciliter le retur des parcs de véhicules au niveau des qutas départementaux thériques ; - renfrcer le parc de VSL u, a minima, éviter le remplacement des VSL par des ambulances. La mise en œuvre de ce décret nécessite l analyse par l agence réginale de santé des situatins départementales du parc de véhicules sanitaires afin d en déduire les prirités d équipements, en termes de catégries de véhicules et de lieu d implantatin. Une fis ce travail réalisé, il appartient ainsi aux ARS de définir la plitique de régulatin à mettre en œuvre et d en assurer la cmmunicatin auprès des acteurs lcaux. La présente circulaire a pur bjet de préciser les nuvelles dispsitins du cde de la santé publique (CSP) et leurs mdalités d applicatin. I. Aménagement des cnditins de délivrance de l agrément A) Nmbre minimal et catégrie de véhicules sanitaires exigés (articles R , R et R du CSP) L agrément ne peut être délivré à une entreprise de transprt sanitaire que si celle-ci détient deux véhicules sanitaires bénéficiant d une autrisatin de mise en service, dnt au mins une ambulance (véhicule de catégrie A u C). Ainsi, une entreprise de transprt sanitaire purra être agréée si elle dispse a minima : - sit d un véhicule sanitaire léger (VSL) et d une ambulance (catégrie A u C). - sit de deux ambulances (catégrie A u C). L agrément des entreprises ne dispsant actuellement que d un seul véhicule autrisé est maintenu. En revanche, une entreprise qui, suite à la cessin d un véhicule, ne dispserait plus du nmbre minimal de véhicules autrisés requis par la réglementatin, se verrait retirer sn agrément au mtif qu elle ne remplit plus les cnditins de celui-ci. La suppressin du premier alinéa de l article R du CSP est sans cnséquence, cet alinéa étant devenu superfétatire puisque la pssibilité de mettre en service des véhicules sanitaires légers est désrmais prévue par les articles R et R du CSP. B) Suppressin du cntingentement du nmbre de VSL (article R du CSP) Auparavant, une entreprise agréée était tenue de limiter le nmbre de VSL dnt elle dispsait à deux VSL par ambulance détenue. L alinéa 2 de l article R du cde CSP a été abrgé cmpte tenu du suhait de favriser le dévelppement de l ffre de VSL. Drénavant, il n existe plus de cntingentement du nmbre de VSL en fnctin du nmbre d ambulance, ce qui signifie qu une entreprise de transprt sanitaire peut, par exemple, être

3 cmpsée d une ambulance et de quatre VSL (dans la limite des autrisatins de mise en service accrdées). II. Mdulatin du quta départemental de véhicules sanitaires (R du CSP) L article R du CSP prévit les mdalités dans lesquelles le quta départemental de véhicules sanitaires, btenu par applicatin des indices natinaux, peut être majré u minré. Le décret n ajute aux myens existants, le myen tiré du «taux d utilisatin des véhicules de transprts sanitaires». Ce taux crrespnd au temps de dispnibilité des véhicules sanitaires utilisé pur transprter des patients, par rapprt au temps de dispnibilité ttal. La définitin précise des mdalités de calcul de cet indicateur fait actuellement l bjet d étude avec l assurance maladie afin d unifrmiser les utils sur l ensemble du territire, ce taux étant actuellement essentiellement défini par les transprteurs eux-mêmes. Cette dispsitin a pur but d adapter le quta départemental au besin réel de transprts sanitaires dans le département, en sus de l évaluatin de ce besin par l indice ppulatinnel. Le DGARS, en prenant l avis du sus cmité des transprts sanitaires, définit le quta départemental de véhicules sanitaires, en puvant minrer u majrer le nmbre thérique départemental de véhicules sanitaires btenu par applicatin des mdalités de calculs prévues à l article R du cde de la santé publique. L article R du même cde prévit déjà que cette adaptatin peut être mtivée par : «les caractéristiques démgraphiques, gégraphiques u d équipement sanitaire, la fréquentatin saisnnière, la situatin lcale de la cncurrence dans le secteur des transprts sanitaires». Le mtif tiré du taux d utilisatin des véhicules de transprts sanitaires renfrce le mtif de prise en cmpte de la situatin de la cncurrence et peut être utilement mbilisé. Tutefis, dans l attente de mdalités de calculs harmnisées du taux d ccupatin des véhicules, il cnvient de recurir ce mtif avec discernement : - l augmentatin du quta départemental suppserait un frt taux d ccupatin des véhicules, qui ne crrespnd a priri pas à la situatin actuelle et parait dnc à éviter autant que pssible ; - la diminutin du quta peut crrespndra à deux réalités : sit l applicatin des indices natinaux cnduit à un nmbre de véhicules sanitaires supérieur au nmbre de véhicules effectivement en circulatin et dans ce cas il peut être légitime de freiner l évlutin du parc pur permettre le renfrcement des entreprises existantes ; sit l applicatin des indices natinaux fait apparaitre un nmbre thérique de véhicule égal u inférieur au nmbre réel de véhicules en circulatin, dans ce cas, la minratin du quta départemental par quel que mtif que se sit apparait dnc inutile. En effet, l actin de l ARS dit tendre à faire crrespndre le parc de véhicules en circulatin au quta départemental défini seln les règles de l'article R avant d envisager une éventuelle minratin de ce quta. Dans tus les cas, le DGARS s enquiert de l avis du sus cmité des transprts sanitaires s agissant de l impact du taux d ccupatin des véhicules de transprts sanitaires sur le quta départemental de véhicules.

4 III. Mdificatins des cnditins de délivrance des autrisatins de mise en service de véhicule sanitaire (article R du CSP) La prcédure de délivrance des autrisatins de mise en service de véhicules sanitaires est mdifiée en vue de dnner au Directeur général de l agence réginale de santé (DGARS) une plus grande marge d appréciatin sur la plitique d attributin des autrisatins au vu des besins lcaux. Dans cette perspective, les dispsitins suivantes snt supprimées : - le DGARS est tenu de faire drit à tute nuvelle demande d autrisatin lrsque le nmbre de demande d autrisatin est inférieur u égal à celui des autrisatins nuvelles susceptibles d être accrdées - les prirités de plitique départementale en matière d équipement en véhicules sanitaires n étaient utilisées que lrsque les demandes d autrisatin étaient supérieures aux pssibilités de mise en service La mdificatin de la règlementatin signifie dnc que désrmais, tutes les autrisatins nuvelles sernt délivrées par le DGARS en fnctin de prirités d attributin fixées après avis du sus cmité des transprts sanitaires (tenant ntamment cmpte de la catégrie du véhicule, du lieu d implantatin et de la situatin lcale de la cncurrence) peu imprte le nmbre effectif de demandes. Le DGARS purra ainsi refuser la demande ne crrespndant pas à ses prirités d attributin, même si l ensemble des autrisatins ne snt pas délivrées. En cnséquence, la déterminatin de prirités réginales et départementales devient un véritable util visant à pilter des plitiques d équipement en véhicules sanitaires et nn plus un myen de départager différents candidats ayant dépsé des demandes d autrisatin. Il cnvient dnc de fixer les prirités d attributins futures en analysant les besins d équipements seln deux axes : les besins gégraphiques (quels snt les secteurs à renfrcer?) et les besins catégriels (quelles snt les catégries de véhicules nécessaires?). L ARS veillera, ntamment à travers le sus cmité des transprts sanitaires, à assurer la publicité la plus adéquate pssible auprès des prfessinnels. Pur mémire, la délivrance d une autrisatin de mise en service, sn transfert u sa mdificatin snt ntifiés par lettre recmmandée avec accusé de réceptin. Ainsi, ces décisins ne nécessitent pas d arrêté du DGARS ni de mdificatin de l arrêté d agrément car la prcédure d agrément et la prcédure d autrisatin snt distinctes. IV. Transfert des autrisatins de mise en service de véhicule sanitaire Le décret institue deux régimes de mdificatin de l autrisatin, par un article R entièrement rénvé. Un régime de transfert autmatique en cas de remplacement d un véhicule par un véhicule équivalent Le I de l article R fixe la prcédure applicable dans le cas d un remplacement de véhicule par un véhicule de catégrie équivalente. Ainsi, dans le cas du remplacement d un véhicule par un véhicule équivalent, sans mdificatin du lieu d implantatin ni changement de prpriétaire du véhicule, le transfert de l autrisatin est accrdé de plein drit par le DGARS à la demande et au prfit du bénéficiaire de l autrisatin.

5 Cette prcédure cncerne, le remplacement : - d un véhicule de catégrie A par un véhicule de catégrie A u C ; - d un véhicule de catégrie C par un véhicule de catégrie A u C ; - d un véhicule de catégrie D par un véhicule de catégrie D. Si le transfert de l autrisatin est de drit, il ne peut être effectif qu après validatin frmelle par le DGARS. Cette validatin frmelle intervient dès réceptin de la demande adressée au DGARS, qui reste dnc indispensable, bligatire et préalable à la mise en service du véhicule, même en cas de remplacement de curte durée. A l inverse, le remplacement d un véhicule sanitaire léger par une ambulance est sumis à la prcédure décrite ci-dessus. Les demandes de transfert d autrisatins sumises à l accrd préalable du DGARS Le champ cuvert par le transfert d autrisatin Tris cas de transfert d autrisatin nécessitent l accrd préalable du DGARS pur être effectifs : la mdificatin de la catégrie du véhicule, de sn implantatin u de sn prpriétaire. - En cas de demande de mdificatin de la catégrie du véhicule u du lieu l implantatin Le décret n institue plusieurs mdificatins du régime des autrisatins de mise en service de véhicules sanitaires, tant sur la prtée de l autrisatin que sur ses mdalités de transfert. L article R du CSP renfrce l attachement de l autrisatin de mise en service au véhicule en précisant le lieu d implantatin et la catégrie du véhicule pur lesquels est valable l autrisatin. Ainsi tute mdificatin de la catégrie du véhicule sanitaire u de sn lieu d implantatin est une mdificatin de l autrisatin qui nécessite un transfert de l autrisatin seln les mdalités décrites ci-dessus. Chaque implantatin d une entreprise crrespnd à un agrément. L implantatin se définit par l implantatin relative des différents lcaux exigés des entreprises. Celles-ci divent en effet dispser d un lcal d accueil des patients et de garages dans l agglmératin u dans l aire de l établissement public de cpératin intercmmunale. C est dnc à cette zne gégraphique que renvie l autrisatin de mise en service. Tutefis, dans le cas d agglmératin u d établissement public de cpératin intercmmunal très étendus, il cnvient de tenir cmpte de la sectrisatin de garde : une implantatin ne puvant se situer sur plusieurs secteurs. Cette caractérisatin plus pussée de l autrisatin de mise en service du véhicule cnduit à réaménager les prcédures de transfert d autrisatin. La première cnséquence est la suppressin du secnd alinéa de l article R Cet alinéa prévyait, l accrd du DGARS pur que l attributaire d une autrisatin puisse mdifier la catégrie u l implantatin de sn véhicule. L accrd n était tutefis nécessaire que pur les autrisatins ayant été délivrées par le DGARS seln des prirités d attributin et pendant un délai d un an. Ces limites snt désrmais supprimées. En d autres termes, l accrd du DGARS est requis, sans limitatin de délai, pur tute demande de mdificatin du lieu d implantatin u de la catégrie de véhicule (exemple : demande de transfert au bénéfice d une ambulance d une autrisatin délivrée pur un VSL) à l exceptin des remplacements de véhicules par des véhicules équivalents.

6 La mdificatin du lieu d implantatin du véhicule, u de sa catégrie par une catégrie différente et nn équivalente snt des mdificatins de l autrisatin sumise à accrd du DGARS. - En cas de cessin du véhicule et de sn drit d usage u du drit d usage seul de ce véhicule, Ce transfert d autrisatin ne peut être prnncé qu au prfit et à la demande du cessinnaire du véhicule, au titre de la même catégrie de véhicule et au sein du même département sans mdificatin de sn implantatin. Ce changement de bénéficiaire de l autrisatin est également sumis à accrd du DGARS. Dans ce cas, l acquéreur du véhicule est tenu de demander au DGARS le transfert de l autrisatin initiale à sn prfit, laquelle ne sera effective qu après accrd de ce dernier. En effet, les entreprises de transprts sanitaires ne peuvent céder les autrisatins de mise en service elles-mêmes. Il cnvient de préciser que l accrd du DGARS ne prte pas sur la cessin du véhicule lui-même mais sur le transfert de l autrisatin de mise en service. Le régime applicable à ces demandes La demande est adressée au DGARS par lettre recmmandée avec accusé réceptin. En l absence de répnse du DGARS, l accrd est réputé dnné tacitement au but de deux mis. Cette péride curt à cmpter du jur de réceptin de la demande par le DGARS. Les ARS divent dnc veiller à accuser réceptin des demandes dans les frmes. Tut refus devra être ntifié et mtivé par l un et/u l autre des mtifs prévu par la réglementatin (article R du CSP) et précisera les mdalités et vie de recurs. Les mtifs de refus L article R prévit quatre mtifs de refus des demandes de transfert d autrisatin, dnt deux snt nuveaux. Il ne s agit pas d une grille d évaluatin de chacune des demandes. Une décisin de refus sera légalement justifiée si elle mbilise un seul des critères ci-dessus. Il cnvient de nter que les demandes présentées peuvent cnduire à analyser les cas d espèces à un niveau infra-départemental. Ainsi, pur l ensemble des mtifs de refus, la répnse à une demande de transfert d autrisatin peut être différente en fnctin du lieu d implantatin du prjet et/u de la catégrie de véhicule envisagée. Il est dnc imprtant de définir les grandes lignes d une plitique d équipement sanitaire en identifiant de manière partagée avec le sus cmité des transprts sanitaires les secteurs fragiles au sein de chaque département, devant être renfrcés et les secteurs sur lesquels les installatins divent puvir être limitées. La satisfactin des besins sanitaires lcaux de la ppulatin Il s agit d apprécier, pur évaluer une demande de transfert d autrisatin, dans un cadre infradépartemental la répartitin de l ffre de véhicules sanitaires. Cette appréciatin se base sur un faisceau d indices partagés, le premier d entre eux est la cmparaisn entre le parc existant et le quta thérique. Cela dit ntamment permettre de mettre en évidence une mauvaise répartitin de l ffre au sein du département, et ainsi de définir des znes sur-dtées u sus-dtées à l intérieur du département, y cmpris si glbalement le département à un équipement satisfaisant.

7 Cette apprche peut être cmplétée par des indicateurs lcaux : le nmbre d indispnibilités ambulancières, la difficulté pur les établissements de santé à mbiliser des entreprises sur tel u tel secteur Ainsi, le DGARS purra faciliter les transferts d autrisatins crrespndant à des mdificatins d implantatin vers des secteurs relativement dépurvus u depuis des secteurs suréquipés. De même, l appréciatin purra prter sur le niveau d équipement et purra être différenciée en fnctin de la catégrie de véhicules. La situatin lcale de la cncurrence L applicatin principale de ce critère vise à éviter la cnstitutin d une psitin dminante susceptible de débucher sur un abus de psitin dminante au sens de l article 8 de l rdnnance du 1 er décembre 1986, cela s apparente à un quasi-mnple sur le territire cnsidéré. Elle peut s apprécier au regard de l ffre glbale du transprt de patients après avis des services lcaux de la Directin générale de la cncurrence et de la cnsmmatin et de la répressin des fraudes. Le respect du nmbre thérique de véhicules affectés aux transprts sanitaires mentinné à l article R Ce nuveau critère d appréciatin des demandes de transferts d autrisatin est un myen d avancer vers le respect prgressif des qutas départementaux de véhicules sanitaires. Pur autant, il ne s agit pas de refuser systématiquement les transferts d autrisatins «surnuméraires», en lien ntamment avec la satisfactin des besins sanitaires lcaux. Ainsi, en cas de dépassement du quta départemental de véhicule, un transfert d implantatin, une mdificatin de catégrie de véhicules u une cessin de véhicules devraient être acceptées si elles crrespndent à des prjets sanitaires entrant en résnnance avec les besins de la ppulatin identifiés par l ARS. Le DGARS n est dnc pas en état de cmpétence liée sur cette questin, il s agit d un mtif d appréciatin des demandes. La maitrise des dépenses de transprts de patients Ce critère d appréciatin des demandes peut permettre de justifier une psitin de refus en prenant en cmpte les bjectifs réginaux définis ntamment dans le cadre des prgrammes de gestin du risque. Ainsi, il peut cmpléter le myen tiré de la satisfactin des besins lcaux en évitant les prjets de mdificatin visant à diminuer le transprt assis, lequel permet ntamment de dévelpper le transprt partagé de patients.. Le devenir des autrisatins dnt le transfert est refusé En cas de refus de transfert de l autrisatin de mise en service du véhicule, la questin du devenir des autrisatins se pse lrsque cette décisin intervient dans un cas de cessin de véhicule. S agissant des décisins de refus crrespndant à des prjets de mdificatins de catégrie de véhicule, le refus a pur cnséquence le maintien du statut qu. En cas de cessin du véhicule, deux cas snt envisageables : - la persnnalité juridique du vendeur cntinue à exister, il cnserve dans ce cas la juissance de l autrisatin et dispse d un délai de tris mis pur transférer celle-ci sur un véhicule. Il est dnc nécessaire que les ptentiels cessinnaires de véhicules sient infrmés en amnt des intentins de l administratin, et que les prjets d équipement de l ARS sient définis et cnnus. Le rôle du sus cmité des transprts sanitaires et des fédératins prfessinnelles partenaires est ici imprtant ;

8 - la cessin résulte d une liquidatin d entreprise (départ à la retraite sans repreneur, liquidatin judiciaire), la disparitin de l entité juridique «d rigine» a pur cnséquence la disparitin de l autrisatin qui est définitivement retirée du parc départemental IV. Mise en œuvre du décret du 29 aût 2012 Les dispsitins du décret snt d applicatin immédiate, c est-à-dire depuis le 1 er septembre La principale cnséquence est la nécessité d effectuer un travail de recensement relatif à l implantatin et à la catégrie des véhicules sanitaires actuellement autrisés, pur préciser leur implantatin et la catégrie de véhicule cncernée. En revanche, les demandes de transfert d autrisatin dépsées avant le 1 er septembre 2012 divent être traitées seln la réglementatin antérieure. Désrmais, la ntificatin signifiant la délivrance, le transfert u la mdificatin de l autrisatin de mise en service mentinnera en plus de la catégrie du véhicule, le lieu d implantatin de celui-ci. Vtre attentin est également appelée sur la nécessité de définir de manière claire et partagée les prirités réginales et départementales en termes d équipement de véhicules sanitaires. Une cartgraphie des besins dit ainsi servir de base à l appréciatin des demandes de transferts, afin que les prcessus de délivrance d autrisatin nuvelles et/u d appréciatin des demandes de transfert sient le plus transparents pssible. Cette cartgraphie dit ntamment définir la situatin départementale vis-à-vis du quta thérique, identifier les znes priritaires d équipements et ventiler les besins en fnctin des catégries de véhicules. Une infrmatin et un partage de ce travail avec le sus-cmité des transprts sanitaires et les représentants de la prfessin semblent à ce titre indiqués. Pur la ministre et par délégatin Jean DEBEAUPUIS Directeur général de l ffre de sins Thmas FATOME Directeur de la sécurité sciale