La proximité demande de la distance!

La proximité demande de la distance! La juste place de l infirmière dans la sécurité du patient. Sophie Leruth Directrice de projets CMSE Nathalie Jacques Coordinatrice qualité CMSE SPF - Symposium sur la sécurité - 17/11/2009

Hôpital = Entreprise à Haut Risque Efficacité Qualité Efficience Satisfaction des besoins Sécurité L identification de la place de la sécurité comme dimension de la qualité s est faite progressivement.

ANCIENNE APPROCHE Gestion des risques = Analyse des accidents 2 grands types de causes : Actes dangereux Conditions à risques Accident Règlement - Norme Solution visant à rendre la situation sûre Le concept du facteur causal unique est réducteur Théorie du héros solitaire : Solution = Individu

DEMARCHE ACTUELLE Intégration de la gestion des risques dans la logique d amélioration continue de la qualité. Changement de vocabulaire : Facteur causal unique Jugement Accusation Culpabilité individuelle Système accident Apprentissage Responsabilisation Démarche collective de progrès Adoption d une vision systémique Erreur = début de l analyse et non fin d un processus Erreur = le système le permet nécessité de s interroger sur le système Conséquences importantes = défenses inefficaces nécessité de travailler les défenses Modèle de Reason

PLACE DE L ERREUR HUMAINE Nécessité de la reconnaître et de la comprendre Catégories : Écart à l intention Écart entre le comportement de l individu et ce qu il aurait dû être Erreurs de routine Erreurs de procédure Erreurs de connaissance Erreurs par violation (erreurs intentionnelles : habituelles, occasionnelles, exceptionnelles) Rapporter aux types de défaillances : Erreurs actives : actes risqués, en bout de chaîne Défaillances organisationnelles ou latentes : décisions faillibles à des niveaux élevés de l organisation, silencieuses, se manifestent en combinaison avec des facteurs déclenchant

CAS CONCRET : EXTRAVASATION LORS D UNE PERFUSION DE PRODUIT DE CHIMIOTHERAPIE Selon l ancienne approche Selon l approche actuelle

CAS CONCRET ANCIENNE APPROCHE 1. SELON L ANCIENNE APPROCHE Informations connues Lors d une séance de chimiothérapie, une patiente s est plainte qu au niveau de son PAC, ses vêtements étaient mouillés. L infirmière a constaté un gonflement, a appelé le médecin et a ponctionné l endroit. Résultat : le produit de chimio, au lieu de couler dans le cathéter du PAC, s est écoulé dans le bras. Conclusion : l infirmière a mal positionné l aiguille dans la cavité du PAC, elle n avait certainement pas testé le reflux. Vous vous rendez compte, si cela avait été un produit vésicant, les conséquences auraient été importantes, les tissus auraient pu être nécrosés. Il faut reformer l infirmière ou si c est possible la replacer dans un autre service où elle fera moins de dégâts!

PRISE EN CHARGE CLINIQUE Pour la patiente, la prise en charge est identique dans le premier modèle et dans l actuel. Appel du médecin Envoi à la radio pour opacification du PAC : vérification du fonctionnement Traitement symptomatique Évaluation et prise en compte des conséquences Sensibilisation de l infirmière au positionnement de l aiguille. Culpabilisation de l infirmière d avoir mal fait son travail! Infirmière = coupable et victime de l incident

LE HEROS SOLITAIRE FACE A LA POMME POURRIE Modèle du héros solitaire : si chacun fait bien son travail, tout doit bien se dérouler. Les dysfonctionnements sont les conséquences de mauvais agissements. Une pomme pourrie se trouve dans le panier, en l éliminant, on élimine le problème. Pas de prise en considération des défenses inefficaces Pas de prise en considération des facteurs contributifs Pas de remise en question de la procédure

APPORT DE L ANALYSE Agir sur la personne la plus proche de l incident : l infirmière Formation Déplacement Actions dépendantes de la gravité des conséquences et de la répétition éventuelle de l incident, sans lien vers l enchaînement du processus dans sa globalité Notre exemple : la même erreur peut aller de «aucune conséquence» à la «nécrose tissulaire» L action sur l infirmière ira de la remarque jusqu au blâme Les actions prises sont fortement acteurs dépendants

CAC CONCRET NOUVELLE APPROCHE 2. SELON LA NOUVELLE APPROCHE : L ANALYSE SYSTEMIQUE Lors d une séance de chimiothérapie, une patiente s est plainte qu au niveau de son PAC, ses vêtements étaient mouillés. L infirmière a constaté un gonflement a appelé le médecin et a ponctionné l endroit. Prise en charge en charge médicale de l incident. Notification sur une fiche incident + information directe de la cellule sécurité par l infirmière qui a constaté l incident. Informations complémentaires Participation de l infirmière au traitement de l incident Responsabilisation Infirmière = acteur

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Date, lieu, heure Fonction du constatant Type d incident Fiche Interviews : Infirmière de la patiente: Récit détaillé des circonstances de l incident staff Environnement / infrastructure Patient Récit du déroulement «normal» du même processus Interview de toute personne pouvant amener des éléments d éclaircissement (médecin, )

Analyse systémique du processus total avec prise en compte des facteurs contributifs Soutien à l équipe dans la détermination d actions correctives sur le long terme, leur diffusion et leur pérennisation.

APPLICATION A NOTRE EXEMPLE Lors de la détection de l incident : contact téléphonique : rappel de la procédure rassurer l interlocuteur En dehors de toute mesure disciplinaire Une erreur est une occasion d apprendre! On ne se substitue en rien au chef de service. On travaille en parallèle!

DECISION DE MENER L ANALYSE Choix de l équipe Planification des délais Ressources Récolte de données Interviews À froid Après que l incident soit réglé du point de vue de la prise en charge du patient En rappelant toujours le but : l amélioration des processus Chronologie des faits Processus défectueux Facteurs contributifs

CHRONOLOGIE DES FAITS PAC placé depuis 2 semaines / 2 ème utilisation 1 ère utilisation : pas de problème Test du reflux : difficile mais obtenu Prise de sang dans le bras Mise en route de la perfusion : ok Lors d une discussion avec l infirmière sociale, la patiente se plaint que ses vêtements sont mouillés Constat de l infirmière ayant en charge la patiente : la zone du PAC est gonflée Appel du médecin responsable Ponction de la zone : liquide et «vieux» sang

CHRONOLOGIE DES FAITS (2) Envoi de la patiente au RX pour opacification du PAC (contrôle de fonctionnement) avec aiguille laissée en place : o le liquide de contraste reste au niveau de la zone du PAC Proposition d hospitalisation (déclinée) Application de glace au domicile Retour en consultation de la patiente 3 jours plus tard Nouvelle perfusion de chimio mais par voie périphérique Nouveau contrôle du PAC au RX : placement de l aiguille en chimio et injection de produit de contraste : fonctionnement correct

FACTEURS CONTRIBUTIFS Au patient A l environnement de travail Au matériel (instruments, outils, documents) Aux soignant(s) A la tâche ou à l activité, aux procédures A l équipe soignante Au contexte institutionnel, managérial état de santé, personnalité, attitude, aptitude à communiquer, observance, horaires, charge de travail, éclairage, bruit, éléments de distraction, ergonomie, maintenance du matériel, panne, organisation du stockage, accès à la documentation, savoir faire, savoir être, santé physique ou mentale, fatigue, formation, instructions de travail et autres documents (clarté, exactitude, lisibilité), ergonomie, conception des soins et organisation, taille, composition, communication orale et écrite, supervision, assistance entre collègues, conflits, politique qualité, gestion des risques, formation/engagement du personnel

RECHERCHE DES FACTEURS CONTRIBUTIFS Le PAC est placé fort bas par rapport au placement habituel : la boîte du PAC n est pas contre la peau. Les instructions de travail sont connues Le reflux a été difficile à obtenir Un contrôle RX directement après placement du PAC peut être réalisé mais n est pas fait de manière systématique et les images ne sont pas toujours disponibles La zone du PAC est gonflée par un hématome et un œdème ce qui est courant au début de placement du système : augmentation de la distance entre la peau et la boîte du PAC Patiente bouge beaucoup alors que la consigne est de rester calme Patiente s endort la tête vers le PAC Le staff était complet et compétent Aux tâches, procédures Au patient Aux soignants

MESURE CORRECTIVE IMMEDIATE Décision de l équipe soignante : Dans le cas d œdème ou de personne corpulente, on utilisera une longue aiguille. Information orale directe à l équipe. Conclusion de l analyse : Pérenniser l information : note à afficher en salle. L analyse a permis d analyser le processus dans sa globalité et met en évidence l utilité de réfléchir à une systématisation du contrôle de placement du PAC par le chirurgien.

ROLE DE L INFIRMIERE Ancien modèle Au plus proche du patient. Rôle essentiel dans la détection des incidents. Coupable et victime de degré relatif aux conséquences Perte de confiance Sectorisation des tâches Nouveau modèle Au plus proche du patient. Rôle essentiel dans la détection des incidents. Acteur dans l analyse et la détermination des mesures à mettre en place Responsabilisation dans l exécution des tâches spécifiques et dans la connaissance et la vision du processus global. Collaboration et connaissances des besoins et exigences de chacun

EVOLUTION DE PERCEPTION Auparavant : Manque de vigilance, manque de compétences = source d erreur le plus souvent évoqué Actuellement : On se rend compte que l analyse en soin de santé ne peut se résumer à l analyse des processus opérationnels en lien direct avec le patient Pour fonctionner de manière sûre, l établissement doit aussi optimiser : Ses processus de management Ses processus de soutien La place de l infirmière est prépondérante. De par sa proximité avec le patient, son rôle est déterminant dans la détection des incidents et l analyse d un processus de soin en vue de l améliorer. Tout comme, dans tout processus spécifique, l acteur du processus en question détient la même place.

PROJET A LA CMSE La CMSE se veut impliquée dans une système d amélioration constructif Induire une culture de changement Proposition à tous, cadres et médecins, une formation à l analyse systémique : o Chacun aura à son niveau la connaissance de l outil o Mettre en place une structure de fonctionnement de l analyse systémique des incidents Sans éluder les difficultés du cadre légal En laissant la place au cadre hiérarchique de prendre les sanctions quand elles sont nécessaires

CONCLUSION La proximité demande de la distance! La proximité de l infirmière lui permet d apporter les détails sur l incident et sur le processus normal. Il faut lui apprendre à prendre de la distance lors de l analyse pour pouvoir envisager le processus dans sa globalité et sa multidisciplinarité. Son rôle est actif, c est un partenaire à part entière mais également comme un autre. Chacun, à son niveau, par sa connaissance du processus auquel il participe est un acteur clé dans l analyse de celui-ci!

Merci de votre attention.