Prise en charge des dysplasies et carcinomes in situ de la surface oculaire au CHT de Nouvelle-Calédonie Congrès de la SFO Mai 2011 M. Le Loir (Brest), E. Mancel (Nouméa), L.W. Hirst (Brisbane)
Dysplasie et Carcinome in situ de la surface oculaire Ocular surface dysplasia (Hirst, 1992) ou Conjunctival & corneal intraepithelial neoplasia = lésions précancéreuses Potentiel malin et temps de doublement cellulaire : faibles Lésion en relief, associée au limbe, gélatineuse, papilliforme, en plaque blanchâtre et caractéristique, parfois Risque d évolution spontanée vers le carcinome épidermoïde (in situ ou vascularisée. invasif).
Epidémiologie Incidence du carcinome épidermoïde (état du Queensland, Australie) = 1,9/100 000 habitants par an. Facteurs de risque : M > F, >70 ans, tabac, iris clairs, virus (hpv, HIV), exposition aux UV
Notre prise en charge Etude rétrospective monocentrique: 10 patients présentant des signes cliniques de dysplasie cornéo-conjonctivale. Premier temps chirurgical : prélèvement épithélial sous AL et examen cytologique pour les dysplasies; biopsie-exérèse maximale (marges de sécurité) et examen anatomopathologique pour les carcinomes in situ. Deuxième temps chimiothérapie topique adjuvante : collyre Mitomycine C (cf protocole Pr Hirst) : 1 cycle, voire un 2ème cycle si persistance d activité tumorale. En cas d échec, collyre Interféron a-2b jusqu à disparition de tout signe d activité tumorale.
Suspicion clinique de dysplasie cornéo-conjonctivale Cytologie ou Biopsie-exérèse et Ex AnaPath Mitomycine C (1 er cycle) 1 gtte x 4/jour pendant 3 semaines Guérison Insuffisant Récidive Mitomycine C (2 ème cycle) +/- Reprise chir. Guérison Insuffisant Récidive Interféron alpha-2b 1 goutte x 4/jour jusqu à disparition de tout signe d activité tumorale
Fiche d information sur le collyre Mitomycine (traduction de la fiche confiée par le Pr Hirst)
Collyre Mitomycine C 0,02% Préparation magistrale par la pharmacie du CHT, à garder au réfrigérateur, avec fiche d information sur les précautions à prendre ajoutée à la prescription. Agent antitumoral induisant apoptose et nécrose cellulaires. Les modifications cytologiques (nucléo/cytomégalie, vacuolisation) persistent 8 mois après l arrêt du traitement. Effets secondaires peu fréquents car durée-dépendants+++: hyperhémie conjonctivale, KPS, gêne oculaire superficielle, fibrose conjonctivale, déplétion des cellules souches limbiques. 1ère cure de 3 semaines (4/j), si besoin renouvelable une fois.
Collyre Interféron alpha-2b (1 M UI/mL) Glycoprotéine naturelle. Préparation magistrale par la pharmacie du CHT, à garder au réfrigérateur. Liaison aux récepteurs de surface cellulaire et cascade d activation intracellulaire : action antivirale et antitumorale. Peu d effets secondaires (hyperhémie conjonctivale et conjonctivite folliculaire dans 57% des cas) et résolution spontanée de ces effets 1 mois après l arrêt du traitement. Indiqué en cas d échec de deux cures de collyre Mitomycine: collyre Interféron 4/j au moins un mois, et jusqu à disparition de tout signe d activité tumorale.
Notre prise en charge En fonction de l épaisseur des lésions: cytologie, ou pièce(s) de résection orientées et adressées en Anatomo-Pathologie après fixation (pas d examen extemporané). Surveillance clinique en LAF et photographies : hebdomadaire : MMC et IFN alpha-2b (1er mois) mensuelle : IFN alpha-2b (au-delà du 1er mois) collyres MMC et IFN alpha-2b : préparations magistrales hospitalières avec éducation thérapeutique du patient par l ophtalmologiste et le pharmacien. La guérison est admise en l absence de récidive tumorale clinique 12 mois après l arrêt de tout traitement.
Dysplasie épithéliale minime à modérée Age Biopsieexérèse MMC (1er cycle) Reprise chir. MMC (2ème cycle) Reprise chir. IFN alpha- 2b Mme H. 83 + + + Mr B. 59 + + + + Mme C. 81 + + + Mr R. 56 + + + + + + Mr N. 60 + + +
Dysplasie minime à modérée JO Récidive post chir + MMC 1er cycle Post MMC 2ème cycle + IFN alpha-2b 1 semaine
Carcinome épidermoïde Age Biopsieexérèse MMC (1er cycle) Reprise chir. MMC (2ème cycle) Reprise chir. IFN alpha- 2b Mr N. 47 + + + + Mr W. 65 + + + + + Mr BG. 80 + + + Mr BP. 54 + + + + Mr H. 32 + + + + + +
Carcinome épidermoïde J0 Post-Chir + MMC 1er cycle Post MMC 2ème cycle
Résultats Pas de différence d âge significatif au moment du diagnostic de la néoplasie cornéo-conjonctivale. Toutes les dysplasies de grade minime à modéré ont été guéries par résection chirurgicale et MMC topique adjuvante, sauf 1 cas non guéri malgré IFN alpha-2b complémentaire mais problème majeur d observance et de suivi traitement complémentaire par collyre IFN alpha-2b. Tous les carcinomes épidermoïdes in situ ont été guéris par résection chirurgicale, MMC et IFN alpha-2b topiques, à l exception d un cas guéri sans IFN alpha-2b complémentaire.
Résultats A noter l excellente tolérance des chimiothérapies topiques : KPS localisée (MMC collyre - 1 cas) et hyperhémie conjonctivale (IFN Alpha-2b - 2 cas), spontanément résolutives à l arrêt du traitement. Aucun autre effet secondaire, d où une excellente observance thérapeutique des patients. Le respect des consignes particulières pour l usage de ces collyres est facilité par l éducation thérapeutique des patients incluant une fiche d information. Importance d un suivi régulier et prolongé pendant et à distance de l arrêt de tout traitement (dépistage des récidives au stade précoce), avec photographies systématiques des deux yeux.
Thérapeutique : les points clés Toute exérèse de ptérygion doit s accompagner d un examen anatomo-pathologique (9,8% de carcinome épidermoïde). (6) Importance de la qualité de l exérèse chirurgicale : 53% de récidive des dysplasies de grade modéré en cas de marges (3), (8), atteintes versus 5% de récidive en cas de marges saines. (9) Une exérèse chirurgicale trop délabrante ou répétée, ainsi qu un traitement prolongé par MMC collyre peuvent entrainer une déplétion en cellules souches limbiques et des remaniements cicatriciels de la surface oculaires. (8)
Thérapeutique : les points clés La simplicité du protocole utilisé (cf. schéma) et l excellente tolérance des collyres ont facilité la gestion du suivi des patients et leur observance. L éducation thérapeutique du patient joue un rôle primordial pour sa sécurité: pas de grossesse en cours, port de gants pour l instillation, remise à la pharmacie hospitalière des gants et mouchoirs contaminés placés en sac plastique, pas d autre collyre pendant la chimiothérapie topique, respect du rythme et de la durée des instillations, report immédiat des incidents,
Thérapeutique : les points clés Tout carcinome invasif de la surface oculaire est une contreindication aux chimiothérapies topiques de première intention. Un traitement par MMC 0,002% collyre seul a montré son efficacité sur 7 cas de dysplasies et carcinomes épidermoïdes in situ primitifs et récidivants. (10) IFN alpha-2b par voie topique seule voire combinée à IFN alpha-2b par voie sous-conjonctivale pendant 6 à 12 semaines, pourrait représenter une thérapeutique efficace et bien tolérée des dysplasies cornéo-conjonctivales de grade bas à modéré primitives et récidivantes (1), (7), (8), (9) ainsi que des carcimomes épidermoïdes récalcitrants. (11)
Bibliographie (1) Successful management of conjunctival intraepithelial neoplasia by Interferon a-2b. A.Kobayashi, T.Yoshita, K.Uchiyama, Y.Shirao, K.Kitagawa, A.Fujisawa, S.Tseng. Jpn J Ophtalmol 2002;46:215-217 (2) Treatment of 9 conjunctival cell carcinoma in situ (CIN) with Mitomycin C eye drops under cytological and DNA-image-cytometric control. O.Cartsburg, A.Kersten, R.Sundmacher, B.Nadjari, N.Pomjanski, A.Böcking. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001; 218:429-434 (3) Regression of presumed primary conjunctival and corneal intraepithelial neoplasia with topical Interferon Alpha-2b. B.Schechter, A.Schrier, R.Nagler, E.Smith, G.Velasquez. Cornea 21(1):6-11, 2002 (4) Short-term Mitomycin C followed by long-term Interferon alpha-2b for conjunctivacornea intraepithelial neoplasia. V.Huerva, A.Mateo, I.Mangues, C.Jurjo Cornea 2006;25:1220-1223 (5) Use of Mitomycin C for corneal-conjunctival intraepithelial neoplasia : management options - case reports. R.Santana de Figueiredo, E.Santana de Figueiredo Arq Bras Oftalmol. 2006;69(3):407-11
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