La douleur thoracique Pr Hervé Le Breton, Département de Cardiologie, Pôle Thoracique, vasculaire et métabolique Vendredi 28 Octobre 2011
Cause fréquente de consultation et de recours aux services de soins
Nombreuses causes possibles, diagnostic parfois difficile Causes cardiaques Causes digestives Causes pulmonaires Causes pleurales Cause «psychogène» Causes pariétales
Face à une douleur thoracique : L interrogatoire ++++ L examen clinique ++ Le terrain La douleur
Le terrain Antécédents du patient en particulier cardiologiques, pulmonaires, digestifs Facteur de risques cardio-vasculaires Tabac, HTA, Cholestérol, Diabète
La douleur Début de la douleur (heure, mode brutal ou progressif?...) Circonstance d apparition de la douleur Type de douleur («ça pique», «ça brule», «ça serre»?) Localisation? (en barre rétrosternale? basi-thoracique, localisée ponctiforme,.) Irradiations douloureuses? Bras? Machoires? Abdomen? Facteurs calmants ou déclenchants de la douleur (position, repos, respiration,alimentation )? Douleur trinito-sensible? Durée de la douleur, mode évolutif? signes associés? Dyspnée, lipothymies / syncopes, pyrosis, nausées, vomissements, hématémèse
Contexte «particulier»? Chirurgie récente? Episode infectieux récent? Stress?
Examen clinique Prise des constantes PA aux 2 bras, Pouls, fréquence respiratoire, SaO2 (si dyspéique, cyanosé ), température Coloration cutanée cyanose? Conscience Examen du thorax symétrie des amplitudes respiratoires, palpation, percussion Examen cardio-pulmonaire
A l issue de l interrogatoire et de l examen clinique Diagnostic fait! Hypothèse(s)? diagnostique(s) Examens complémentaires - ECG - Radio pulmonaire - Echographie cardiaque - Biologie - Angioscanner - Fibroscopie digestive -
Douleurs de cause «cardiaque» Angine de poitrine, infarctus du myocarde Péricardite Myocardite Dissection de l aorte Cardiopathie de stress Embolie pulmonaire
Douleur thoracique d origine coronaire L angine de poitrine ++++ Interrogatoire ++++ Décrite en 1768 par l anglais Heberden par comparaison avec la brulure de l angine au niveau du cou
Caractères de la douleur: souvent «typique» Constriction ou brûlure De siège rétrosternal ou en barre médiothoracique Souvent irradiation vers l épaule gauche et la face interne du bras gauche, plus rarement à l épaule droite et à la face interne du bras droit, ou encore dans le dos L irradiation aux angles de la machoire inférieure est évocatrice La crise d angor est de durée brève inférieure à 15 minutes Lien avec l effort très évocateur: la douleur est déclenchée par un effort et cède à l arrêt de l effort
douleur parfois «atypique» Localisation atypique, limitée à une ou plusieurs des irradiations, extrathoracique Manifestations digestives associées (éructations) Essoufflement rapporté comme un blocage respiratoire (blockpnée) Lien avec l effort +++ lorsqu il existe, ce d autant que les symptômes surviennent sur un terrain «à risque»
Circonstances de survenue L angor d effort : apparaît souvent pour le même niveau d effort Favorisé par le froid, la marche contre le vent ou en côte Parfois favorisé par la période post prandiale Equivalent d effort: émotion, stress, cauchemar L angor spontané : Survient au repos Facteur spastique ou rétrécissement très serré
Douleur thoracique d origine coronaire L infarctus aigu du myocarde Douleur identique à celle de l angor Douleur intense, souvent intolérable avec angoisse et sensation de mort imminente Souvent irradiations Durée prolongée (> 20 ), résistante à la nitroglycérine sublinguale Doit conduire à appeler le centre 15
sus décalage du segment ST dans un territoire systématisé
Douleur thoracique d origine cardiaque extracoronaire Péricardite 2 caractères d orientation atténuation par la position penchée en avant augmentée à l inspiration frottement péricardique, fièvre
d origine cardiaque extracoronaire Douleur thoracique dissection aortique «Déchirure antéro-postérieure», puis dos, pouvant descendre dans les lombes Associée à une modification des pouls périphériques +++ / asymétrie tensionnelle élargissement du médiastin Souffle d insuffisance aortique parfois
Douleur thoracique d origine «cardiopulmonaire» Douleur latéro-thoracique ou basi-thoracique, «point de coté» Augmentée à l inspiration Embolie pulmonaire Signes d accompagnement? : toux, tachypnée, hémoptysie
d origine cardiaque d origine pulmonaire Douleur thoracique d origine «extracardiaque d origine digestive d origine pleurale d origine «psychogène» d origine pariétale
Douleur thoracique d origine pariétale contusion par la ceinture de sécurité
Douleur thoracique d origine pariétale Fracture de côtes
Douleur thoracique d origine pleurale Pneumothorax droit complet douleur aiguë brutale avec inhibition de la respiration en «coup de poignard» puis tend à s estomper la dyspnée apparaît secondairement puis domine le tableau clinique Le pneumot horax est dé fini par l entré e d air dans l espace pleural s o i t au t r a v e r s d u n e b r è c h e d a n s la p l è v r e v i s c é r a l e, soit au travers d une brèche dans la plèvre pariétale (pneumothorax traumatique).
Douleur thoracique d origine pleurale épanchement pleural grande abondance moyenne abondance
Douleur thoracique d origine pulmonaire Pneumonie aigue Le contexte est évocateur, associant des signes d infection, une toux expectoration et des anomalies à l auscultation Pneumonie Franche Lobaire Aigue du lobe supérieur droit
Douleur thoracique d origine digestive Reflux gastrooesophagien Cholécystite Pancréatite
d origine cardiaque d origine pulmonaire Douleur thoracique d origine «extracardiaque d origine digestive d origine pleurale d origine «psychogène» d origine pariétale
Cause «psychogène» Douleurs de localisation variable d un épisode à l autre, d un interrogatoire à l autre Caractères atypiques : douleurs ponctiformes, en coup d aiguille, brèves ou permanentes Patient angoissé
En conclusion, le diagnostic «étiologique» reste parfois difficile avec de temps en temps des surprises November 24, 2005