Nom et prénom du ou des jeune(s) :

ADO SPHERE (11-14 ans) Dossier d inscription De juillet 2015 à juin 2016 Ce dossier est à remplir et à retourner au secrétariat d Ado Sphère Ouvert du mardi au vendredi de 9h30 à 12h et de 14h à 18h Nom et prénom du ou des jeune(s) : Date de remise du dossier : N Adhérent : N Adhérent : (A compléter par la structure) Vous trouverez dans ce dossier : o Une fiche d informations ainsi qu une grille tarifaire (à conserver) o Une fiche de renseignements à compléter (Pour inscrire 2 enfants et + vous pouvez demander des fiches supplémentaires au service) o Une fiche sanitaire à compléter (Pour inscrire 2 enfants et + vous pouvez demander des fiches supplémentaires au service) o Un règlement intérieur dont un coupon à signer et à nous remettre (dernière page) o Une autorisation de partir seul à compléter o La charte de l espace multimédia (à conserver) Pièces à joindre à ce dossier : o copie du livret de famille (parents/enfants) o copie du carnet de santé de l enfant (1 ère page des coordonnées et les vaccins) o un justificatif de la CAF, CAF Pêche ou MSA sur lequel est mentionné le Quotient familial o une photocopie d attestation de sécurité sociale ou de CMU o une photocopie du «Test de réussite à la pratique des activités aquatiques» conforme à l arrêté du 25 avril 2012 o si les parents sont divorcés ou séparés, une copie du jugement précisant la garde de l enfant o pour les enfants allergiques : une photocopie du PAI (Protocole d Accueil Individualisé) signé avec l école de l enfant L inscription ne sera validée que lorsque le dossier sera complet.

MODALITES D INSCRIPTION Retrait des dossiers: A Ado sphère Au Centre de loisirs des Plesses ADO SPHERE 11-14 ANS INFORMATIONS ACCUEIL LIBRE HEBDOMADAIRE 2015-2016 Dépôt des dossiers au secrétariat d Ado Sphère: Ouvert du mardi au vendredi de 14h à 18h FONCTIONNEMENT L accueil libre hebdomadaire Ado Sphère est ouvert les mardis soir de 16h à 19h et les mercredis de 13h30 à 18h30. 3 formules : (Cochez la formule choisie) Mon fils/ ma fille est tenu(e) de rester à Ado Sphère entre 13h30 et 18h30 (une autorisation écrite sera demandée pour tout départ avant l'heure de fin de l'accueil). Mon fils / ma fille est libre de venir et repartir d Ado Sphère quand il/elle le souhaite (le jeune a la possibilité de venir quand il le souhaite entre 13h30 et 18h30 le mercredi et entre 16h et 19h le mardi). Mon fils / ma fille viendra à Ado Sphère sur les créneaux horaires suivant (à cocher dans le tableau) en ayant la possibilité de venir et repartir seul ou non (si pas d autorisation remplie). Mercredi 14h-15h 15h-16h 16h-17h 17h-18h Mardi 16h-17h 17h-18h 18h-19h D octobre à décembre TARIFS 2015-2016 : La carte d adhésion annuelle est obligatoire, d un montant de 15 euros, et valable un an, elle permet au(x) jeune(s) de fréquenter la structure toute l année (Ado Sphère est ouvert toutes les vacances scolaire (sauf vacances De Noël) de 8h30 à 18h30 Les tarifs varieront en fonction des activités journalières pratiquées par le jeune et en fonction des quotients familiaux selon le tableau suivant : QUOTIENT FAMILIAL TARIFS PAR CATEGORIE ACTIVITE 2015-2016 A B C D de 0 à 500 0,00 1,01 1,51 2,30 de 501 à 700 0,00 1,26 2,53 3,80 de 701 à 900 0,00 1,77 3,55 5,30 901 à 1200 0,00 2,28 4,55 6,80 >1200 0,00 2,78 5.55 8,35 Autres régimes 0,00 3,03 6,05 9,10 E F * 3,05 15% 5,05 25% 7,05 35% 9,10 45% 11,10 45% 12,10 60% * % de l'activité facturée aux familles Signature du (des) responsable(s) de l enfant

FICHE DE RENSEIGNEMENTS Renseignements concernant l enfant : Nom :.. Prénom:.. Garçon Fille Nationalité : Française Autre précisez... Date de naissance :. /../.Lieu de naissance :.. Nom et lieu du collège fréquenté:.. Renseignements d un des responsables de l enfant : (en cas de séparation le responsable qui inscrit l enfant) Mme/Mlle/Mr Nom et Prénom... Type de personne : père mère G. Parents autre précisez.. Situation de famille : célibataire marié(e) vie maritale pacsé(e) séparé(e) divorcé(e) veuf(ve) Adresse Code Postal : Ville :.. tél domicile :. @ Adresse mail :. tél portable : Nom de l employeur, adresse et n de téléphone : Régime général : N Allocataire CAF Quotient Familial au 01 janvier. CAF Pêche : N. Quotient Familial au 01 janvier. MSA : N Quotient Familial au 01 janvier. Autres régimes : SNCF RATP J autorise ou n autorise pas L accueil de loisirs Ado Sphère à consulter mon quotient familial sur le site «CAFPRO» J autorise ou n autorise pas L accueil de loisirs Ado Sphère à prendre et à diffuser des photos ou vidéos de mon enfant dans le cadre des activités proposées. J autorise ou n autorise pas Le directeur de l accueil de loisirs Ado Sphère à transporter mon enfant ou le faire transporter par toute personne à laquelle il aura donné son autorisation.

Renseignements concernant le conjoint : Mme/Mlle/Mr Nom et Prénom. Type de personne : père mère beau-père belle-mère autre précisez.. Situation de famille : célibataire marié(e) vie maritale pacsé(e) séparé(e) divorcé(e) veuf(ve) Adresse Code Postal : Ville :.. tél domicile :. @ Adresse mail :. Nom de l employeur, adresse et n de téléphone : tél portable : Renseignements concernant les autres personnes autorisées à venir chercher l enfant: (en cas de séparation des parents de l enfant faire apparaître le 2 ème parent dans cette liste) Mme/Mr Nom et Prénom Type de personne : père mère G. Parents nourrice autre précisez Adresse Code Postal : Ville.. Numéro de téléphone en cas de besoin : Mme/Mr Nom et Prénom Type de personne : père mère G. Parents nourrice autre précisez Adresse. Code Postal : Ville.. Numéro de téléphone en cas de besoin : Mme/Mr Nom et Prénom Type de personne : père mère G. Parents nourrice autre précisez Adresse Code Postal : Ville :.. Numéro de téléphone en cas de besoin :

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS INDISPENSABLES A LA SECURITÉ DE VOTRE ENFANT 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG OUI NON 1 ENFANT : FICHE SANITAIRE NOM :... PRÉNOM :... DE LIAISON DATE DE NAISSANCE :... GARÇON DATES DES DERNIERS RAPPELS SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT Numéro de sécurité sociale ou de CMU du responsable légal de l enfant:... Nom du médecin traitant (facultatif):... L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans non FILLE VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) DATES RUBEOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES :... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) POUR LES ALLERGIES ALIMENTAIRES JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DU PAI (PROJET D ACCUEIL INDIVIDUALISÉ) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES OU A-T IL UN REGIME ALIMENTAIRE PARTICULIER PRÉCISEZ :...... 5 RESPONSABLES LEGAUX NOM :... PRÉNOM :...... En qualité de : Père Mère Autre (précisez) :... ADRESSE (pendant le séjour) :......... TÉL. DOMICILE :... TÉL. PORTABLE :... BUREAU :... NOM :... PRÉNOM :...... En qualité de : Père Mère Autre (précisez) :... ADRESSE (pendant le séjour) :......... TÉL. DOMICILE :... TÉL. PORTABLE :... BUREAU :... 6 AUTRES PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L ENFANT NOM :... PRÉNOM :...... En qualité de (lien avec l enfant) :... ADRESSE (pendant le séjour) :......... TÉL. DOMICILE :... TÉL. PORTABLE :... BUREAU :... NOM :... PRÉNOM :...... En qualité de (lien avec l enfant) :... ADRESSE (pendant le séjour) :......... TÉL. DOMICILE :... TÉL. PORTABLE :... BUREAU :... NOM :... PRÉNOM :...... En qualité de (lien avec l enfant) :... ADRESSE (pendant le séjour) :......... TÉL. DOMICILE :... TÉL. PORTABLE :... BUREAU :... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature :

ADO SPHERE (11-14 ans) Règlement intérieur Préambule L accueil de loisirs Ado Sphère est un service public municipal. Le Conseil Municipal entérine le projet éducatif général pour l enfance et la jeunesse. La direction d Ado Sphère conçoit le projet pédagogique en cohérence avec le projet éducatif. L équipe d animation et la direction sont porteurs des projets d activités qui découlent du projet pédagogique. Article 1 Le Gestionnaire L accueil de loisirs est géré par la Ville du Château d Olonne. Siège social : 53 rue Séraphin Buton 85180 Le Château d Olonne 02.51.23.88.00 Service.courrier@ville-chateaudolonne.fr Article 2 Présentation de la structure L Accueil de loisirs Ado Sphère est situé au : 90 rue des Plesses au Château d Olonne La structure Ado Sphère a reçu un agrément de la D.D.C.S. Vendée (Direction Départementale de la Cohésion Sociale) pour une capacité totale d accueil de 63 jeunes. 2.1 : les conditions d admission Ado Sphère accueille les jeunes de 11 à 14 ans (entrés en 6 ème ou dans leur douzième année) Il est rappelé que tout jeune malade ne peut être accepté à l accueil de loisirs. En cas de maladie contagieuse, les délais d éviction sont à respecter conformément à la législation en vigueur. Les parents doivent fournir un certificat de non contagion au retour du jeune.

2.2 : les horaires d accueil (*) : - En hebdomadaire, fonctionnement en accueil libre - Pendant les vacances scolaires, formule à la semaine en ½ journée ou en journée complète avec repas Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Hors vacances Fermé 16h-19h 13h30-18h30 Fermé Fermé Fermé Vacances Scolaires 8h30-18h30 Accueil du matin : entre 8h30 et 10h Accueil de l après-midi : entre 13h30 et 14h Départ du soir : entre 17h30 et 18h30 (*) : Ces horaires peuvent être modifiés en fonction des sorties et transports prévus. Fermé Article 3 L encadrement Ado Sphère inscrit sa pratique dans le respect de la législation relative à l accueil collectif de mineurs L équipe d animation est constituée d animateurs et d animatrices, dont le nombre est ajusté en fonction des effectifs présents et des activités. Une stabilisation de l équipe est recherchée, afin de garantir une référence auprès des jeunes et des familles. Un accueil de loisirs est aussi un terrain de formation. Ainsi des stagiaires des écoles et organismes de formation peuvent être intégrés dans l équipe d animation. Article 4 Les modalités d inscriptions 4.1 : les formalités d inscriptions Les inscriptions se font à la structure Ado Sphère du mardi au vendredi de 9h à 12h et de 13h30 à 16 h et/ou sur le site internet de la Ville. Des dossiers d inscription sont également disponibles en Mairie. Une fois le dossier constitué et enregistré, le jeune a la possibilité de fréquenter Ado Sphère quand il le souhaite. Pour toute inscription, la famille ou le responsable légal du jeune devra souscrire une adhésion annuelle et se munir des pièces suivantes : Carnet de santé avec les vaccinations à jour Fiche sanitaire Photocopie de police d assurance «responsabilité civile» et extra - scolaire Contre -indications médicales s il y a lieu Justificatif de quotient familial Seul le service jeunesse valide l inscription du jeune. 4.2 : Annulation de l inscription sur les périodes de vacances scolaires Il est possible d annuler ou de modifier une inscription au plus tard le lundi précédant le début de la période concernée. Passé ce délai et sauf présentation d un justificatif, l activité sera facturée.

Article 5 Tarification et Facturation 5.1 : la tarification : L adhésion annuelle, les tarifs des activités et les modalités de calcul par quotient familial sont définis et adoptés chaque année par délibération du conseil municipal. En application de cette délibération, une grille tarifaire est à disposition des familles ou au représentant légal à l accueil du service jeunesse. 5.2 : la facturation : Les activités et sorties payantes pratiquées feront l objet d une facturation à la famille ou au représentant légal. La carte d adhésion annuelle sera comptabilisée lors de la première facturation. La facture est adressée à la famille ou au responsable légal du jeune. Article 6 Santé Une déclaration à titre conservatoire dans le registre d infirmerie sera effectuée dans chaque cas cidessous : En cas d incident bénin (écorchures, légers chocs et coups) le jeune est pris en charge par un adulte de l équipe d animation qui lui prodigue les soins nécessaires autorisés. Les parents ou le représentant légal seront informés. En cas de maladie ou d incident remarquable (maux de tête, maux de ventre, contusions, fièvre), cas sans appel indispensable des secours, les parents ou le représentant légal seront avertis. Le jeune est installé, allongé à l écart sous la surveillance d un adulte qui lui prodigue les soins nécessaires, dans l attente de la venue des parents ou du représentant légal. En cas d accident, le responsable fait immédiatement appel aux secours. Le responsable prévient alors les parents ou le représentant légal, après appel aux services de secours (le 15). En cas d hospitalisation, le jeune partira avec un membre de l équipe muni de sa fiche sanitaire de liaison. Une déclaration d accident sera effectuée sans délai. Les médicaments : L équipe d animation est autorisée à administrer des médicaments aux jeunes, ceci sous la responsabilité des parents ou du représentant légal et sur présentation d une ordonnance et d une autorisation des parents ou du représentant légal. L automédication est interdite. Article 7 Assurances Une assurance couvre la collectivité pour les jeunes confiés, l ensemble des activités de l accueil de loisirs, ses bâtiments et surfaces extérieures, son personnel d encadrement. Il est demandé aux parents ou au représentant légal de fournir une attestation d assurances en responsabilité civile et une attestation d assurances couvrant les activités extra-scolaires.

Article 8 Tenues vestimentaires et Objets personnels Pour vivre pleinement sa journée et garantir son autonomie, il est préférable que le jeune ait une tenue vestimentaire adaptée en rapport à la saison et l activité programmée. Aucune assurance de l accueil de jeunes ne prend en compte les dégradations sur les vêtements ou autres effets personnels. Le port des bijoux ou d objets de valeur et la possession d un portable, d argent de poche ou autre se font sous la responsabilité des parents ou du représentant légal. Ainsi, l accueil de jeunes décline toute responsabilité en cas de perte ou de détérioration d objets de ce type. Article 9 Conseils et informations aux familles 9.1 - Accueil libre La notion d accueil libre signifie que les jeunes peuvent aller et venir à leur guise sous réserve d une validation parentale formalisée dans le dossier d inscription. Les jeunes sont donc sous la responsabilité de l équipe d animation sur leur temps de présence au sein de la structure et sur les activités extérieures. 9.2 - Arrivées et départs Dès son arrivée le jeune doit signaler sa présence à l équipe d animation. De même, à son départ, il doit prévenir l encadrement. 9.3 - Le transport Les jeunes sont amenés à participer à des activités sur des sites communaux ou extérieurs à la commune. Le transport des jeunes peut s effectuer en minibus ou en bus par l équipe d animation ou des transporteurs privés. Chaque jeune devra impérativement respecter les règles de sécurité afférentes au moyen de transport. Article 10 Exclusion La Direction d Ado Sphère se réserve le droit d exclure temporairement tout jeune dont le comportement nuirait à la vie en collectivité ou au bon fonctionnement de la structure. Dans ce cas, la famille sera immédiatement informée et reçue par la direction. Article 11 Obligations Le règlement intérieur est transmis aux familles ou au représentant légal à l inscription pour signature. Toute modification du présent règlement intérieur relève de la compétence du Conseil municipal. Le service jeunesse est chargé de son application. Fait au Château d Olonne, le 06 mars 2014 Le Maire, Joël Mercier

Partie à remettre à Ado sphère ---------------------------------------------------- Nous soussignés, Madame, Monsieur, ----------------------------------------------------------------------------------------- Parents ou tuteurs légaux de : Nom et prénom du jeune ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Attestons avoir pris connaissance du règlement intérieur et de la charte multimédia de l accueil de loisirs Ado sphère. Son acceptation conditionne l admission de mon enfant «La non acceptation pour toute ou partie du règlement intérieur implique le refus d accueil du jeune aux activités ou sur le site». Fait à --------------------------------------------------------------------, le ---------------------------------------------------- Signatures du (des) parent(s) et/ou des tuteurs légaux

Autorisation de partir seul(e) Monsieur et /ou Madame - ---------------------------------------------------------------- Autorise(nt) notre enfant N autorise(nt) pas notre enfant Nom et prénom ---------------------------------------------------------------------------------------------- A partir seul(e) de la structure Ado Sphère Attention : La structure s engage à prendre en charge le(s) jeune(s) lors de sa présence sur la structure, en aucun cas la collectivité ne pourra être tenue responsable en dehors de ce cadre. Fait à Château d Olonne, le Signature du (des) responsable(s) de l enfant