LA CHIRURGIE HERNIAIRE PAR LAPAROSCOPIE. Vous allez être opéré(e) prochainement d'une hernie inguinale (au-dessus du ligament inguinal, ligament qui se trouve entre l'épine antérieure du bassin et le pubis) ou fémorale (qui se trouve en dessous du ligament inguinal et se situe en dessous du pli inguinal). Ce document est destiné à vous expliquer : ce que représente cette maladie; ce qu'est la laparoscopie; quels sont les risques et les complications de cette technique, plus particulièrement dans le cadre de votre opération; La hernie fémorale ou inguinale Une hernie est une protubérance du péritoine à travers une ouverture (orifice herniaire) se trouvant entre les muscles abdominaux et le ligament inguinal. Cette faiblesse de la paroi inguinale peut permettre à une anse intestinale ou du tissu intraabdominal de s'introduire dans cet orifice. Ce phénomène donne l'impression de l'apparition d'une boule sous la peau. Une hernie peut provoquer une douleur importante et donne lieu à des complications sévères, qui peuvent nécessiter une intervention d'urgence. Une hernie inguinale ou fémorale ne se ferme jamais spontanément. Une intervention chirurgicale s'impose, sauf contre-indication stricte. Le traitement de la hernie L'opération de la hernie consiste essentiellement dans la reposition du contenu du sac herniaire, dans la fermeture de l'orifice herniaire et dans le renforcement de la paroi abdominale, afin d'éviter une récidive. Deux méthodes chirurgicales sont développées. celle par voie ouverte (c'est-à-dire par l'intermédiaire d'une incision au niveau de la région inguinale ou au niveau du bas-ventre) ou encore la méthode dite fermée par chirurgie endoscopique. Les résultats de la chirurgie laparascopique semblent être plus ou moins identiques à ceux de la chirurgie ouverte. La méthode laparoscopique implique l'utilisation d'un corps étranger (prothèse) pour fermer la porte herniaire. Egalement dans la chirurgie classique, une prothèse (filet) peut être utilisée afin de diminuer la tension sur la musculature. La chirurgie herniaire par laparoscopie 1 / 6
La chirurgie herniaire Dans ce cas, on introduit toujours du matériel non résorbable, filet inerte, qui est appliqué entre le péritoine et la musculature abdominale. Le filet est beaucoup plus large que l'orifice herniaire. De cette façon, la possibilité que le filet se déplace est très faible, mais existante, pouvant donner lieu à des récidives. Le risque d'infection lors de l'application du filet est très faible. La présence de ce filet lors d'une intervention ultérieure dans le petit bassin, peut rendre plus difficile l'intervention sans la rendre impossible, comme dans les opérations ouvertes pour la prostate, des interventions gynécologiques ou vasculaires. Il est utile d'avertir votre chirurgien, dans ce cas de la présence d'un filet non résorbable. La chirurgie par laparoscopie Informations générales communes à toutes les techniques A l état normal, le contenu de l abdomen est en contact étroit avec la paroi musculaire. Pour obtenir un espace, qui permet d introduire la caméra vidéo, il convient donc de réaliser une sorte de «bulle» de travail en gonflant l abdomen. Pour ce faire, l intervention commence par l injection de gaz CO 2 dans l abdomen, ou dans la paroi abdominale. Cet espace de travail est créé à l aide d une aiguille protégée, qui est introduite à travers ou dans la paroi abdominale. Lorsque l'espace de travail a été créée, le chirurgien utilise des «trocarts», qui sont des gaines munies de valves, qui permettent de contenir le gaz dans l abdomen. C est par l intermédiaire de ces trocarts que sont introduits la caméra vidéo et les instruments chirurgicaux. Ces trocarts sont mis en place par des petites incisions cutanées réalisées sur la paroi abdominale. Par la suite, l intervention se déroule «à ventre fermé», votre chirurgien manipulant les instruments à l extérieur de votre abdomen, mais suivant les différentes manipulations à l intérieur du ventre sur un écran de télévision. Eventuellement un ou plusieurs drains peuvent être mis en place. Enfin, au réveil, vous présenterez des douleurs aux épaules. Elles sont provoquées par le fait que le ventre a été distendu, pour créer la «bulle opératoire» avec du gaz CO 2, qui ne peut jamais être complètement évacué en fin d'opération. Ce gaz sera cependant rapidement résorbé sans danger pour votre organisme. Ces douleurs sont passagères et disparaîtront rapidement dans les jours suivant l'opération. La chirurgie herniaire par laparoscopie 2 / 6
Il est évident que les instruments chirurgicaux utilisés sont différents de ceux de la chirurgie conventionnelle, c est à dire «ventre ouvert». Certains de ces instruments sont d une telle complexité technologique qu ils ne peuvent être utilisés que chez un seul patient. On qualifie ces instruments de «disposables», ce qui signifie, qu ils sont jetés après l opération. Nous attirons votre attention sur le fait que le matériel à usage unique n est pas systématiquement pris en compte par l INAMI. Ce surcoût peut être répercuté sur la facture du patient pour certaines opérations. Vous devez vous renseigner sur ce coût financier éventuellement à votre charge avant votre intervention auprès de votre chirurgien. L intervention par laparoscopie comporte également des risques spécifiques, mes extrêmement rares. Lors de la création de la bulle de gaz le CO² peut passer dans les gros vaisseaux, causant une embolie gazeuse, qui peut être mortelle ou entraîner des séquelles très graves. Cet accident est rarissime. L introduction de l aiguille protégée et/ou du trocart peut causer une plaie vasculaire rarissime mais également avec des conséquences très graves Avant l opération La veille de l'opération, vous devez rester à jeun à partir de minuit. Si vous prenez des médicaments de façon quotidienne, vous devez en discuter avec votre chirurgien ou un membre de son équipe, qui peut souhaiter que vous preniez certains de vos médicaments le matin de la journée opératoire avec une gorgée d eau. Si vous prenez de l aspirine, des médicaments anticoagulants ou anti-inflammatoires (contre l'arthrite, l'arthrose, ), vous devez en discuter avec votre chirurgien, afin de fixer la date d arrêt temporaire de ces médicaments avant votre opération. Souvent des médicaments préopératoires sont nécessaires. Un membre qualifié de l équipe médicale placera une aiguille fine ou un cathéter dans une de vos veines, afin de pouvoir administrer les médicaments nécessaires durant l opération. Vous serez le plus souvent sous anesthésie générale (endormi(e)) pendant l opération, qui peut durer plusieurs heures. Un sondage urinaire peut être nécessaire avant ou pendant l'opération. La durée de l'hospitalisation est variable et dépend de l'avis de votre chirurgien. La chirurgie herniaire par laparoscopie 3 / 6
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Les risques de la chirurgie herniaire Cette opération est maintenant bien codifiée, mais certaines complications peuvent survenir, comme dans toute opération chirurgicale. Certaines complications peuvent survenir PENDANT l'opération; les plus fréquentes sont, à titre d'exemple : une réaction à l'anesthésie générale; un saignement; une blessure à un organe abdominal; une complication pulmonaire; une complication vasculaire. Cette liste n'est pas limitative. D'autres peuvent survenir APRES l'opération : un saignement post-opératoire; une blessure des viscères qui se déclare secondairement; une infection des cicatrices et de la prothèse ; une infection dans le ventre, dans les poumons, dans les urines, Cette liste n'est pas limitative. Habituellement, les complications qui surviennent PENDANT l'opération sont traitées immédiatement. Dans certains cas cependant, il persiste un risque qui doit alors être traité par une voie d'accès plus large, par certains instruments spécifiques, et le chirurgien ne peut plus continuer l'opération par laparoscopie. Il doit ouvrir classiquement l'abdomen (laparotomie). Des facteurs favorisant la possibilité de changer de procédure à ventre fermé en technique de ventre ouvert sont par exemple : l obésité; une opération abdominale antérieure, qui cause des adhérences très denses. Cette nécessité est rare, mais vous devez en être conscient et en discuter avec votre chirurgien. Dans un certain nombre de cas, la méthode laparoscopique n est pas réalisable à cause de l impossibilité de visualiser ou de manipuler les organes de façon effective. La chirurgie herniaire par laparoscopie 5 / 6
Les complications spécifiques à la chirurgie herniaire sont les suivantes : développement d'un sérome (collection de liquide séreux). Cette apparition est assez fréquente et il s'agit en fait d'un remplissage de la cavité occupée auparavant par la hernie, par des sécrétions tissulaires. Cette collection inguinale peut apparaître immédiatement après l'opération. Dans la plupart des cas, une résorption spontanée se réalise après quelques semaines, parfois il peut être nécessaire de procéder à des ponctions répétées et dans des cas très rares, il peut être nécessaire d'enlever cette collection tissulaire; apparition d'un hématome ou hémorragie. Il s'agit en fait d'un remplissage de la cavité, occupée auparavant par la hernie, par une collection de sang. Cette collection inguinale peut également apparaître immédiatement après la chirurgie. Dans la plupart des cas, une résorption spontanée se réalise également, parfois il peut être nécessaire de procéder également à des ponctions répétées et dans des cas assez rares, il peut également être nécessaire d'enlever l'hématome; apparition chez l'homme d'une orchite (inflammation testiculaire ou œdème du testicule), un traitement médicamenteux par anti-inflammatoires s'impose. Dans des cas rares, le testicule peut s'atrophier (diminution importante de sa taille). apparition d'une névralgie. Après l'opération En dehors des complications mentionnées dans le chapitre précédent, la miction (vidange de la vessie) est parfois un peu difficile. Un sondage unique peut être nécessaire pour résoudre ce problème. A la sortie de l hôpital Le patient est invité à se présenter à la consultation post-opératoire programmée par son chirurgien. Les patients sont encouragés à reprendre une activité légère quand ils seront rentrés de l hôpital. Une douleur post-opératoire peut nécessiter une médication anti-douleur. Votre chirurgien vous informera quant à la reprise de vos activités journalières après un bref laps de temps, et des activités à éviter. La chirurgie herniaire par laparoscopie 6 / 6
Quand faut-il contacter son chirurgien? Vous devez absolument contacter votre médecin si vous constatez par exemple une des situations suivantes : une fièvre persistante; des frissons; des saignements; un gonflement du ventre qui augmente ou des douleurs qui augmentent; la persistance de nausées ou de vomissements; une toux qui persiste ou des difficultés respiratoires; un suintement de liquide par n importe quelle incision; apparition d'une boule à l'endroit où se trouvait la hernie. Qu'attendre de la chirurgie herniaire? Des études ont montré que la majorité des patients resteront asymptomatiques après cette opération. Une réapparition des symptômes est toujours possible. Les patients opérés par voie endoscopique ont habituellement moins de douleurs postopératoires et pourront éventuellement reprendre plus vite leurs activités. Observation finale Vous êtes invités à lire ce document très attentivement. Ce document est destiné à informer le patient dans la mesure du possible et ne peut aborder tous les aspects de la chirurgie visée. Votre chirurgien répondra par ailleurs à toutes vos questions et vous serez invité(e) à signer un document «consentement éclairé». La chirurgie herniaire par laparoscopie 7 / 6