Troubles cognitifs des syndromes parkinsoniens F Torny, PH neurologie réunion régionales DES démences 14 oct 2011
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Synucléinopathies - MPI - DCL - AMS Taupathies - DCB - PSP 3
Démence critère DSM IV: troubles cognitifs: mémoire + autre retentissement AVQ >6 mois éliminer Sd confusionnel critères spécifiques (DCL, Démence Park...) Tbles cognitifs légers MCI (Mild Cognitive Impairement) performance cognitives altérée (>2,5 DS) pas de retentissement AVQ 4
MALADIE DE PARKINSON coloration hématéine-éosine 5
description Parkinson (1817), Charcot (1870), Lewy (1912) Maladie fréquente (2% après 65 ans / Alzheimer: 5%) prévalence: 20/100 000, âge moyen début: 55-60 ans Dégénérescence neurones dopaminergiques nigrostriés avec corps de Lewy Diagnostic clinique sur l él évolution motrice (critères UKPDBB 1992) Sd extrapyramidal, asymétrie, absence autre signe neuro dopasensibilité initiale nette les premières années complications motrices (fluctuations, dyskinésies) Symptômes non-moteurs d intérêt plus récent: psychiatriques: dépression, anxiété, hallucinations... 6 comportementaux: apathie, impulsivité...
PERTE NEURONALE Dopaminergique nigro-stri striée++ SPECT DAT-Scan, PET F-DopaF 5 ans avant signes cliniques Lorsque perte >60% => signes moteurs parkinsoniens => diagnostic clinique Sérotonine Noradrénaline Acétylcholine 7
Accumulation de Corps de Lewy Stade 1 2: - trouble olfaction - trouble sommeil - dysautonomie bulbe olfactif Stade 3-4: - troubles moteurs - troubles cognitifs Braak et al., Neurobiol Aging 2003
Stade 5-6: Stade évolué - démence - hallucinations NB: staging de Braak selon la présence de corps de lewy et agrégats d alphasynucleine, pas de quantification de la perte neuronale. 9
Démence parkinsonienne Description princeps J. Parkinson: «senses and intellect remain untouched» Longtemps sous-estimée: Classiquement, on dit que «30% des patients parkinsoniens développent une démence» Méta-analyses (Aarsland et al. 2006), suivis de cohorte (Sydney multicenter study 2008) Risque de démence x 2 à 6 chez le patient parkinsonien/sujet même âge démence quasi-inévitable à long terme 30% démence à 10 ans, 50% à 15 ans, 80% à 20 ans FDR de démence: (Galvin, Neurology 2006; Emre, Lancet 2003) âge durée maladie sexe masculin hallucinations sous traitement («psychose dopaminergique») troubles cognitifs (MCI), dépression formes avec akinésie sévère, signes axiaux tabagisme 10
Critères res diagnostiques démence d parkinsonienne (Emre Mov Dis 2007, Dubois Mov Disorder 2007) Critères cardinaux Diagnostic de M. Parkinson (critères UKPDBB) Démence de début insidieux, progression lente dans contexte Parkinson avec: Altération de plus d 1 domaine cognitif Déclin par rapport au niveau pré-morbide Déficit sévère invalidant la vie quotidienne non lié au tbles moteurs Signes associés Signes cognitifs: Attention: altération attention spontanée/focalisée, fluctuations Fonctions exécutives: altération initiation, planification, concepts, shift Fonctions visuo-spatiales: altération orientation, perception, construction Mémoire: altération rappel libre, amélioration à l indiçage Langage: fonctions principales conservées, difficulté trouver les mots Signes comportementaux Apathie: diminution spontanéité, perte motivation, intérêt, fatigabilité Changement personnalité et humeur avec dépression et anxiété Hallucinations visuelles complexes personnes, animaux, objets Délire paranoïde: infidélité, invité fantôme Somnolence diurne excessive 11
MCI et maladie de Parkinson fréquent: 20-50% des patients (Janvin 2006, Caviness 2007) parfois précoce: 36% dès 2 ans (Foltynie, Brain 2004: Cohorte anglaise 159 patients) Type de MCI = idem démence mais moins sévère Single domain nonmemory (dysexécutif++,visuospat.) 45% Multiple domains (dysexecutif, visuospat, mémoire) 30% Amnestic 15% MCI = FDR d évolution vers démence park (Janvin 2006) 60% conversion MCI démence park à 4 ans (vs 20 % pour non MCI) 12
Psychose parkinsonienne 30 % des patients FDR: âge, durée maladie, traitements, troubles cognitifs... Hallucinations visuelles Bien formées Animaux/hommes, parfois objets parfois auditives associées : chuchotement, musique moments de faible stimulation, intermittentes, répétées critiquées («bénignes») ou non, perte critique avec évolution Sensation de présence fréquente (>40% patients) hallucination «mineure» (non dérangeante) périodes de rémission possible Délire: Paranoïaque+++(infidélité, abandon) 13
Prise en charge des troubles cognitifs et comportementaux Rechercher et traiter une affection intercurrente: infection, déshydratation, hématome sous-dural... Diminuer traitements confusogènes: psychotropes anti-parkinsoniens: anticholinergiques > agonistes > L-Dopa Si traitement anti-psychotique nécessaire: clozapine Leponex * n aggrave pas la motricité, efficacité rapide faible dose (12,5 à 75 mg/j), titration progressive (½ ou ¼ cp) effet secondaire: somnolence++ surveillance hématologique régulière (NFS/sem pdt 18 sem puis mensuel, carnet) Si troubles cognitifs associés: IAChE (Rivastigmine* 1 ère intention) dose progressivement croissante, délai d action 15j efficacité sur la cognition modeste (Emre NEJM 2004) si intolérance ou échec: essai donépézil, galantamine, mémantine 14
DÉMENCE À CORPS DE LEWY Locus niger Cortex immunomarquage anti-alpha synucléine 15
Individualisation récente: (Kosaka et al. 1980) démence avec «corps de Lewy diffus», en particulier corticaux mis en évidence par immuno-marquage à l α-synucléine critères diagnostiques complexes très spécifiques 92% mais mauvaise sensibilité 49% -> faux négatifs facilement sous- ou sur-diagnostiquée fréquence reste imprécise: 2 e cause démence après m. Alzheimer chez le sujet âgé? 16
Critères res diagnostiques (Mc Keith 1996, révisé en 2005 et 2009): démence de type corticale et sous-corticale Sd dysexécutif Tbles visuo-spatiaux tble mémoire non prédominant signes cardinaux: Sd extrapyramidal (inconstamment sensible à la L-Dopa) Hallucinations visuelles Fluctuations cognitives et vigilance signes évocateurs: sensibilité sévère aux neuroleptiques trouble du comportement sommeil paradoxal anomalie au DAT-Scan Signes compatibles: dysautonomie, syncopes, dépression, hypoperfusion postérieure SPECT C... diagnostic probable= 2 cardinaux ou 1 cardinal + 1 évocateur diagnostic possible= 1 cardinal ou 1 évocateur 17
Diagnostic différentiel avec la M. de Parkinson Pas de différence clinique: Profil cognitif: sd dysexécutif, tbles visuo-spatiaux Troubles du sommeil Dysautonomie Type et sévérité du syndrome parkinsonien Sensibilité au neuroleptiques Réponse aux anti-cholinestérasiques Temporalité des troubles différentes DCL: la démence apparaît avant ou en même temps que le sd park Démence park: la démence survient dans un contexte de maladie de Parkinson bien établie. En pratique clinique, il faut utiliser le terme le + approprié à la situation. En recherche clinique comparant les 2 maladies, utilisation de la «règle des 1 an» 18
Diagnostic différentiel avec la Maladie d Alzeihmerd Profil cognitif différent Meilleure performance rappel différé, reconnaissance, bénéfice indiçage (profil mnésique plus «sous-cortico frontal») Déficit plus important fluence verbale, perceptions visuospatiales et des fonctions exécutives => subscores MMSE : Attention - 5/3 Mémoire + 5 x Praxies 5 (sens 82%, spé: 81% pour le diagnostic de DCL - Ala T et al. 2002) Hallucinations et Sd parkinsonien plus précoces Imagerie: Absence d atteinte temporale interne (IRM, Scinti) +/- Présence d une atteinte occipitale (SPECT, PET) ++ Dénervation dopaminergique (DAT-Scan) +++ 19
DAT-Scan (SPECT B-CIT*) Striatum Blocage R. DA = NLP DAT-scan normal Neurone nigro-strié Dopamine (DA) Libération de Dopamine Récepteur dopamine recapture dopamine DA Transporter = DAT Normal Fixation ß-CIT* Destruction neurone = Sd park dégénératif Hypofixation DAT-scan Indications AMM = diagnostic différentiel - Tremblement Essentiel / M Parkinson - M. Alzeihmer / Démence Corps Lewy Sd Park dégénératif Autres indications habituelles: - sd park iatrogène/ dégénératif - sd park clinique douteux 20
Normal: Tremblement essentiel, Alzheimer, dystonie, sd park iatrogène ou psychogène ou vasculaire (leucopathie)... Sd Parkinsonien dégénératif: Parkinson, AMS, PSP, DCB, DCL, vasculaire (lacune striatum) Sd park vasculaire 21
ATROPHIE MULTI-SYST SYSTÉMATISÉE 22
2008 2 e consensus criteria (ajout imagerie) Gilman 23
Prévalence= 5/ 100 000, âge moyen:60 ans médiane de survie 9 ans Signes moteurs: Sd parkinsonien peu dopasensible (< 30%, < 3 ans) (AMS-P) Instabilité posturale, chutes précoces (< 3 ans) Tremblement myoclonique dystonie: orofaciale dopa-induite, camptocormie, antecollis, stridor Sd pseudobulbaire: dysphagie, dysarthrie précoce, Sd pyramidal Sd cérébelleux parfois prédominant (AMS-C) Dysautonomie hypotension orthostatique précoce, sévère impuissance sexuelle tbles urinaires rétentionnels Main froides violacées-raynaud 24
AMS et cognition pas de démence ou peu (15% Kitayama 2009) efficience cognitive globale préservée (Mattis) Sd dysexécutif cognitif + ou sévère avec l évolution Pas de distinction avec maladie de Parkinson Empans : déficit MDT G&B : tbles récup spontanée ; préservation encodage, consolidation et stockage en MLT TMT A ou Stroop : ralentissement psycho-moteur FV, Stroop, TMT, Wisconsin, Tour de Londres : altérés atteinte pseudo-bulbaire labilité émotionnelle 25
IRM T2 1,5 teslat2 A B P P GP GP Sujet Normal ou MPI GP hyposignal / Putamen MSAp Putamen hyposignal / GP 26
IRM T2 1,5 tesla T2 A B Sujet Normal ou MPI MSAp Hypersignal du bord postero latérale du putamen 27
IRM T2 1,5 tesla T1 A B C A B C Sujet Normal ou MPI MSAp Atrophie modérée du tronc et cérébelleuse MSAp Atrophie sévère du tronc et cérébelleuse 28
IRM T2 1,5 tesla T2 A B Sujet Normal ou MPI MSAp «Hot Cross Bun» dégénérescence cruciforme des fibres pontine par atrophie 29
IRM T2 1,5 tesla T2 A B Sujet Normal ou MPI MSAp Hypersignaux des pédoncules cérébelleux 30
PARALYSIE SUPRA- NUCLÉAIRE PROGRESSIVE tau+ tufted astrocytes tau+ globose NFTs 31
prévalence 5/100 000, âge moyen:65 ans médiane survie: 7 ans Description initiale clinique et histologique: Richardson, Steele et Olszewski (1963) => critères NINDS-SPSP 1996 Sd park à prédominance axiale instabilité posturale avec chute précoces (<1 an), en arrière s assoit en bloc, se lève en fusée paralysie pseudo-bulbaire bégaiement, freezing précoce dystonie cervicale rétrocollis Troubles oculo-moteurs ophtalmoplégie verticale blépharospasme troubles cognitivo-comportementaux 32
Critères res NINDS-SPSP SPSP (1996) 33
PSP et cognition = Tableau de démence sous-cortico frontale pure Ralentissement psychique important (bradyphrénie) +++ Sd dysexécutif sévère - cognitif: tr. attentionnels mémoire: pas de DTS, rappel libre abaissé, amélioration à l indiçage difficultés conceptualisation, diminution fluence verbale, altération reproduction de séquence gestuelle, défaut d inhibition (BREF) persévérations - comportemental: Adhérence à l environnement +++ : grasping, imitation, applaudissement Apathie, aboulie 34
formes cliniques Sd de Richardson (50% des patients) description princeps, critères NINDS-PSP PSP-P (30%) Sd akinéto rigide +/- tremblant segmentaire asymétrique dopasensibilité initiale peut ressembler à une maladie de Parkinson pendant 5 ans chutes, troubles oculo-moteur et cognitif tardifs Akinésie pure freezing à la marche isolé, progressif, non dopasensible Sd cortico-basal PSP à présentation frontale troubles cognitifs prédominants, sévères et précoces DFT Aphasie non fluente 35
Clinicopathologic Correlations Syndrome Major cortical topography Histopathology/di sease Frontotemporal dementia (FTD) Focal/asymmetric prefrontal and orbitofrontal and/or anterior temporal Progressive aphasia syndrome (PPA, PNFA, SD) Focal/asymmetric frontotemporal (dominant hemisphere) PSP Corticobasal syndrome (CBS) Focal/asymmetric parietofrontal Progressive supranuclear palsy (PSP syndrome) Symmetric subcortical
«Humming bird sign» SAGGITAL: forme du toit du mésencéphale A: Normal (convexe), B et C: PSP (linéaire, concave) 37
Axial T2: atrophie mésencéphalique => Distance antéro-post, inter-pédonculaire => Élargissement aqueduc de Sylvius 38
39 Axial T2 / coronal T2: Hypersignaux punctiformes mésencéphale
Dégénérescence corticobasale tau+ threads in gray and white matter Tau+ coiled bodies in oligodendroglia Ballooned neurons that are immunopositive for phosphorylated neurofilament
rare, âge moyen: 65 ans, médiane de survie: 6-8 ans description initiale par Rebeiz (1967) histologique et clinique: Progressive Asymmetric Rigidity and Apraxia (PARA Sd) = Syndrome cortico-basal (non spécifique à la DCB) Signes corticaux (pariétal++) Apraxie asymétrique digitale idéo-motrice, mélokinétique Main étrangère: élévation, grasping, comportement opposition Tbles sensitifs: agraphesthésie, paresthésies, extinction sensitive signes sous-corticaux syndrome akinéto-rigide sévère asymétrique doparésistant dystonie d un membre (poing fermé) tremblement d action, myoclonies instabilité posturale et chutes 41
Critères res diagnostiques du syndrome cortico-basal Boeve et al, Ann Neurol 2003 42
SCB et cognition = Tableau de démence sous-cortico-frontale modérée (=PSP) + troubles de la gestualité: Ralentissement psychique modéré(>m. Parkinson, <PSP) Sd dysexécutif cognitif : altération stratégie d organisation: diminution fluence verbale (littérale ++) altération déduction/changement/inhibition de règle: WCST altéré sensibilité à l interférence: Stroop test (erreurs ++, ralentissement ++) difficultés de flexibilité mentale:tmt B altéré Apraxie: mélokinétique, idéomotrice ++, idéatoire +/- segmentaire asymétrique ++, bucco-linguo-faciale +/-, oculo-motrice Perturbation coordination uni ou bimanuelle et des mouvements séquentiels Plus rarement: Tr du langage: aphasie progressive, apraxie de la parole, inversion oui/non 43
DCB PSP Mattis - - TMT A - - - G&B rappel libre - - FV littérale - - - - FV catégorielle - - DO 80 - Wisconsin - - - nbre de catégories - - erreurs persévératives - - - Praxies idéomotrices - - Praxies mélokinétiques - - Praxies bucco-linguo-faciales Coordination de mvts et gestes séquentiels - - Cpt d utilisation, grasping - ++ Dépression ++ + Irritabilité ++ + Apathie + 44 ++
DIAGNOSTIC DIFFICILE 32 syndromes cortico-basaux autopsiés: Dégénérescence Cortico-Basale = 18 Alzheimer = 3 m de Pick = 2 PSP=6 Creutzfeldt-Jacob =3 Similitude neuropath et clinique entre PSP et CBD Présentation cliniques particulière de DCB: Aphasie progressive DFT Atrophie corticale postérieure Anarthrie progressive 45
Corrélations clinico-pathologiques Syndrome Topographie de l atteinte corticale Histopathologie Alzheimer s disease Pick s disease DCB PSP FTLD Corticobasal syndrome (CBS) Focal/asymmetric parietofrontal FTLD+U FTDP-17 NIB D CJD
Syndrome Corrélation clinico-pathologique Topographie de l atteinte corticale Histopathologie Frontotemporal dementia (FTD) Focal/asymmetric prefrontal and orbitofrontal and/or anterior temporal DCB Progressive aphasia syndrome (PPA, PNFA, SD) Focal/asymmetric frontotemporal (dominant hemisphere) Corticobasal syndrome (CBS) Focal/asymmetric parietofrontal Posterior cortical atrophy (PCA) Focal/asymmetric parietooccipital Progressive supranuclear palsy (PSP syndrome) Symmetric subcortical
DCB: atrophie corticale fronto-pariétale asymétrique (prédominant coté controlatéral coté cliniquement + atteint) Boeve et al. 2005
DCB: Atrophie frontal dorso-latérale et médiale Boeve BF, et al. 2005
DCB: Atrophie asymétrique du pédoncule cérébral Boeve BF, et al. 2005
DCB: atrophie portion moyenne corps calleux
DCB: hypersignaux cortex frontal postérieur/ pariétal supérieur et substance blanche sous-corticle Boeve BF et al. 2005
COMPLEX DE PICK 53
RÉSUMÉ COGNITIF 54
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Dubois, Pillon 56
Aarsland 2004 57
Dementia with Parkinsonism Disorder Learning & Memory Attention/ Concentration Executive Functioning Language Functioning Visuospatial Functioning AD +++ + to +++ + to +++ + to +++ + to +++ PD Nl to + Nl to ++ Nl to ++ Nl Nl PDD Nl to +++ ++ to +++ ++ to +++ Nl to ++ + to +++ DLB Nl to +++ ++ to +++ ++ to +++ Nl to ++ + to +++ CBS Nl to ++ Nl to +++ Nl to ++ Nl to +++ Nl to +++ PSP Nl to ++ + to +++ ++ to +++ Nl to +++ Nl MSA Nl to + Nl to + Nl to ++ Nl Nl
Syndrome Mild cognitive impairment (MCI) Clinicopathologic Correlations Major cerebral topography Bilateral mesial temporal Histopathology/diseas e Alzheimer s disease Frontotemporal dementia (FTD) Focal/asymmetric prefrontal and orbitofrontal and/or anterior temporal Pick s diseas e CBD Progressive aphasia syndrome (PPA, PNFA, SD) Corticobasal syndrome (CBS) Focal/asymmetric frontotemporal (dominant hemisphere) Focal/asymmetric parietofrontal PSP FTLD FTLD+U Posterior cortical atrophy (PCA) Focal/asymmetric parietooccipital FTDP- 17 NIB D Progressive supranuclear palsy (PSP syndrome) Symmetric subcortical CJD