Assurance Maladie Obligatoire /Assurance Maladie Complémentaire : guichet unique et reste à charge Colloque de Lyon du 5, 6 et 7 janvier 2012 1
Plan de l intervention 1. Présentation MFP Services : Union de mutuelles issues des fonctions publiques d État, territoriale et hospitalière 2. Accessibilité financière des soins : une étude du reste à charge pour une population de près d 1 million de fonctionnaires 3. Notre projet «Horizon Prévention 2013» 2
1 - MFP Services : Union de mutuelles issues des fonctions publiques d État, territoriale et hospitalière q Gestionnaire depuis 60 ans du régime obligatoire d assurance maladie de 1,5 millions de fonctionnaires q Gestion des offres complémentaires santé de 19 mutuelles de fonctionnaires q 144 contrats gérés q Population totale protégée RO et RC de 1 723 000 personnes en 2010 q 1 300 salariés répartis sur 61 sites q Accueil physique sur 94 départements q Plate-forme téléphonique : 2 millions d appels en 2010, 100 000 mails traités q Compte santé pratique en ligne : taux d adhésion de 40 % des assurés / adhérents en 2010 3
1 - MFP Services : Union de mutuelles issues des fonctions publiques d État, territoriale et hospitalière q Conventionnement optique, dentaire, hospitalier q 2,337 milliards d de prestations versées en 2010 q Chorégie : GIE de moyens informatiques MGEN et MFP Services Ø Sert les prestations RO et RC de 6,3 millions personnes Ø Émet les cartes vitales pour une population de 7 millions de bénéficiaires 4
2 - Accessibilité financière des soins : une étude du reste à charge pour une population de près d un million de fonctionnaires Contexte : déport d une partie de la prise en charge des dépenses de soins de ville vers les OCAM et les ménages q Impact de la Réforme de l Assurance Maladie : mise en place des participations forfaitaires à 1, franchises médicales, forfait 18, parcours de soins q Forte hausse des dépassements d honoraires : le montant des dépassements dans le secteur à honoraires libres a doublé en moins de quinze ans. q Déremboursement des médicaments à SMR insuffisant : médicaments de l appareil respiratoire et digestif, puis veinotoniques en 2008 q Optique et prothèses dentaires moins bien remboursés par l Assurance Maladie Obligatoire 5
Comptes nationaux de la santé de la DREES : Ä Baisse récente de la part RO : déremboursement des médicaments Ä Hausse des prestations de OC (notamment l optique et les prothèses dentaires) Ä Hausse du RAC : participation forfaitaire et franchise, déremboursement des médicaments Structure de financement de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) Répartition des financeurs (en %) 2005 2008 2009 2010 Evolution 2005-2010 Evolution de l effort de chaque acteur Sécurité Sociale 76,8 75,7 75,8 75,8-1 point -1,05 % CMUc / AME 1,2 1,2 1,2 1,2 0 0 OCAM 13,0 13,3 13,4 13,5 +0,5 point +3,85 % Ménages 9,0 9,7 9,6 9,4 +0,4 point +4,44 % TOTAL 100 100 100 100 Source : DREES, Comptes de la santé, 2010 6
q Les ménages français financent directement une part plus réduite de leurs dépenses de santé que dans les autres pays de l OCDE (rapport HCAAM 2011) q Evolution du RAC : + 0,7 point de 2005 à 2008 ; - 0,3 point de 2008 à 2010 q Part des OCAM : + 0,3 point de 2005 à 2008 ; + 0,2 point de 2008 à 2010 7
Rapport HCAAM 27/01/2011 q «On peut également établir que le système d AMO assure une très puissante réduction de la dispersion des coûts de santé supportés par les personnes» q Rapprochement avec les données de remboursement des OCAM (chiffres FNMF, FFSA, CTIP) : Ø L AMO assure l essentiel de la mutualisation des coûts entre les différentes classes d âge Ø L AMC joue le rôle d amortisseur des RAC par âge (même si les montants sont importants pour les âges élevés) q Comparaison des modèles des 3 fédérations d OCAM avec les données réelles de MFP Services : «Le grand intérêt de ce rapprochement est de reposer sur la base de dépenses et de prestations chaînées pour des individus et non des données globales». 8
Cette tendance est corroborée par notre propre constat : études MFP Services MFP Services : acteur de régulation q Maîtrise médicalisée : bon usage des médicaments (mailling génériques), contrôle des facturations de transports de malades, des EHPAD, q Prévention : Plan Horizon Prévention 2013 (enquête santé, ), dépistage des cancers, EBD, vaccination grippe, risques cardio-vasculaires, q Lutte contre les abus et fraudes: contrôle des IJ, méga consommant Investigation de MFP Services dans le domaine «études» pour différentes thématiques q Le reste à charge (en partenariat avec le HCAAM en 2010) : «l accessibilité financière des soins. Comment la mesurer?» HCAAM 27/01/2010 9 q Les dépassements d honoraires q Les médicaments q Le suivi mensuel des dépenses en soins de ville,
Pourquoi MFP Services peut produire de telles études? q Gestionnaire à la fois du RO et du RC pour 820 000 bénéficiaires (+ 643 000 en RO seul et 260 000 en RC seul) q Utilisation de données anonymes et non médicales (/ CNIL) q Données complètes sur les dépenses de santé en ville : montants présentés au remboursement, les remboursements RO et RC, les différentes franchises, les dépassements d honoraires q Limites : pas de données sur les séjours en hospitalisation publique. q Les études sont transmises régulièrement à nos mutuelles afin qu elles organisent leur gestion du risque en RC 10
Étude MFP Services : globalement, la part AMO stagne dans le total des dépenses en soins de ville entre 2006 et 2010 Consommation unitaire : répartition des financeurs des dépenses en soins de ville en 2006 et 2010 12,80% 11,27% 12,68% 25,70% 23,95% 22,58% 61,50% 64,78% 64,74% RAC RC RO Définition du RAC : - Participations forfaitaires 1, franchises, participations forfaitaires 18 - Dépassement d honoraires - Dépenses NRSS 2003 2006 2010 11 Source : Données MFP Services 2010 (bénéficiaires RO+RC)
Médicaments et honoraires médicaux : hausse du Reste à la charge des assurés Répartition des financeurs en 2006 et 2010 Consommation unitaire : médicaments Consommation unitaire : honoraires médicaux 2,90% 5,90% 11,70% 12,60% 23,00% 19,80% RAC 21,00% 20,30% RC 74,10% 74,30% RO 67,30% 67,10% 2006 2010 2006 2010 Source : Données MFP Services 2010 (bénéficiaires en guichet unique) 12
Étude MFP Services : Optique et prothèses dentaires: hausse de la prise en charge des OCAM et des ménages Consommation unitaire : prothèses dentaires 36,23% 35,12% 44,23% 46,75% 19,54% 18,13% 2006 2010 Répartition des financeurs en 2006 et 2010 RAC RC RO Consommation unitaire : optique 53,85% 54,02% 42,15% 42,58% 4,00% 3,41% 2006 2010 Source : Données MFP Services 2010 (bénéficiaires RO+RC) 13
Si l on considère l ensemble des dépenses dentaires, le RC n est plus que le 3 ème financeur RO RC RAC 2003 31,91 30,98 35,10 2009 32,19 28,15 39,66 Evolution - 1,72-2,83 + 4,56 14
L optique et les prothèses dentaires, les 2 premiers postes de dépenses des ménages Répartition par poste de dépenses en soins de ville des 3 financeurs RO, RC, RAC en 2010 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0,00% 8,00% 39,00% 12,00% 6,00% 30,00% 28,00% 8,00% 16,00% 11,00% 6,00% 3,00% 8,00% 3,00% 16,00% 14,00% 18,00% 2,00% 4,00% 6,00% 3,00% 21,00% 18,00% 20,00% Optique LPP (hors optique) Médicaments Transports Auxiliaires médicaux Prothèses dentistes Honoraires dentaires (hors prothèses) honoraires médecins 0% RO RC RAC 15 Source : Données MFP Services 2010 (bénéficiaires en guichet unique)
Étude MFP Services : L assurance maladie obligatoire concentre de plus en plus ses remboursements sur les pathologies lourdes Consommation unitaire : répartition des financeurs des dépenses en soins de ville en 2010 pour les personnes en ALD et non en ALD 17,80% 34,00% 48,10% 7,80% 11,60% 80,60% 12,7 22,6 64,7 RAC RC RO Non ALD ALD Total 16 Source : Données MFP Services 2010 (bénéficiaires RO+RC)
2/3 des montants remboursés en RO en soins de ville concernent des personnes en ALD q Alors que celles-ci représentent 20,3 % des personnes protégées Part des dépenses = ALD dans quelques postes : Ø Transport sanitaire : 90,3 % Ø Actes d aux. Médicaux 77,7 % Ø Honoraires médicaux : 41% q Mais, en valeur absolue, le RAC est 1,7 fois plus élevé pour les personnes en ALD : Ø En 2009 270 contre 157 (pour une moyenne de 180 en soins de ville) Ø Dépenses unitaires de soins de ville 2009 : ALD 2 932 non ALD 457 Ø Remboursements RC : ALD 431 non ALD : 328 17
Actifs / Retraités q Notre population est plus âgée que la population générale 2003 à 2010, l âge moyen des bénéficiaires passe de 43 à 46 ans (contre 40,3 moyenne population française) q Part des retraités dans les remboursements Ø 59,2 % RO Ø 44 % RC Ø RAC moyen = 1,4 fois plus élevé que celui d un actif 18
Conclusion sur le reste à charge Rapport annuel HCAAM 15/12/2011 q «La dispersion des situations individuelles est telle que peu de personnes ont un RAC après AMO ou AMC, exprimé en montant, proche de la moyenne». q «Les données du RAC après AMO et AMC ne sont pas disponibles sous une forme qui en permettrait de larges exploitations statistiques». 19
Les limites de notre étude q On ne peut se contenter d un taux global de remboursement (HCAAM 27/01/2011) Ø Ne permet pas d identifier le non-recours aux soins Ø Dispersion des dépenses des remboursements très importante : les chiffres moyens ne décrivent pas la réalité vécue individuellement par les usagers Ø Un taux de remboursement élevé peut cacher des RAC très importants en montant Ø Le RAC doit aussi intégrer les coûts AMO + AMC (prélèvements sociaux et primes d assurances) q Nos études constituent une première approche empirique : Ø Elles appellent des investigations plus sophistiquées Ø Elles mettent aussi en valeur la richesse de nos bases de données MFP Services est disponible pour des partenariats... 20
3 - Le projet Horizon Prévention 2013 Après avoir traité du positionnement particulier de MFP Services dans le champ du régime obligatoire et de la complémentaire santé Avec le guichet unique, qui permet une approche originale en matière : q De gestion du risque q D analyse des restes à charges q D attachement des assurés / adhérents à ce système de remboursement prestataire unique 21
voici le temps d un projet : Horizon prévention 2013 q Un projet qui ajoute aux atouts du guichet unique prestataire ceux d un guichet unique en matière de santé publique Ø Mieux connaître les assurés/adhérents et leurs représentations en matière de santé Ø Agir sur le risque professionnel Ø Agir en amont des maladies chroniques Ø Agir pour mieux anticiper les effets du vieillissement (au travail et à la retraite) Ø Créer un lien interactif entre tous les acteurs : mon compte santé pratique 22
Un calendrier qui fixe à 2013 le temps des évaluations pour des actions qui se répartissent de la façon suivante : q 2011 : un questionnaire santé q 2012 : le risque professionnel et le démarrage de l outil interactif q 2013 : les maladies chroniques et le vieillissement début des évaluations. 23
Mieux connaître les attentes des assurés / adhérents q Un questionnaire santé qui a été adressé à un échantillon d assurés / adhérents en septembre 2011 q Un questionnaire qui abordait 8 thématiques en santé en 86 questions (Etat de santé, santé et travail, vaccins et médicaments, activité physique et alimentation, sexualité, addictions, accidents, parcours de soins) q Qui a connu un taux de retour important : + de 42 % q Dont les résultats seront communiqués au début du mois de mars 2012. 24
Agir sur le risque professionnel q Ne pas compartimenter les problèmes de santé. q Avec tous les acteurs : assurés / adhérents, mutuelles, assurance maladie administrations, partenaires sociaux des ministères q Répondre à une attente forte de tous 25
Agir en amont des maladies chroniques q Accompagner le projet SOPHIA de l Assurance maladie q Travailler en amont de l A.L.D. (Affection de Longue Durée) q Un partenariat avec la CNAMTS a été sollicité 26
Agir pour mieux anticiper le vieillissement q Mieux gérer des situations qui sont amenées à évoluer (allongement de la durée de vie au travail) q Préparer sa retraite q Anticiper les risques liés à la dépendance L ensemble de ces thèmes vont toucher de façon plus aigue les populations que nous gérons 27
Créer un lien interactif entre tous les acteurs q Mettre à disposition un outil interactif «moncompteprévention.fr». Ä Qui évoluera au gré des actions entreprises 28
Un projet bien accompagné Avec un Conseil Scientifique composé actuellement de : Dr Jean-Marie COHEN Pr Roger SALAMON Médecin Epidémiologiste / Directeur du GROG IDF Directeur de l ISPED / Président du HCSP Dr Catherine BUROGORRI-PIERRE Médecin généraliste et en addictologie / Capitaine des pompiers Jean-Michel CAIRE Thierry BARTHELME Dr Emmanuel DEBOST Dr Myriam LE SOMMER-PÈRE Ergothérapeute à l institut d Ergothérapie Bordeaux Président de l UTIP / Pharmacien Médecin généraliste / Président des GROG / Membre du Haut Conseil de Santé Publique Médecin hospitalier en gérontologie et Ethique au CHU Bordeaux Pr Michel LAMURE Professeur de mathématiques Université LYON 1 29
Conclusion Le projet «Horizon Prévention 2013» permet à MFP Services, au-delà de l analyse de l accès aux soins de ses ressortissants : q De faciliter le travail des acteurs de santé publique q De développer un modèle original au sein du système actuel 30