I Adénome de prostate Définitions, généralités Adénome de prostate et soins infirmiers Il touche plus les hommes de plus de 50 ans. On opère de plus en plus, ce qui augmente la durée de vie. Il est caractérisé par une hyperplasie et une hypertrophie bénigne de la prostate. L interrogatoire est essentiel car il permet de déterminer le retentissement sur la qualité de vie du patient. La prostate est située à la base de la vessie autour de l urètre prostatique (les premiers centimètres de l urètre. En arrière, se trouvent les vésicules séminales d où s écoule le sperme. La prostate a deux fonctions : elle participe à la constitution du sperme (il y a 15 à 30% de sécrétions prostatiques dans l éjaculat), elle participe au bon fonctionnement de l éjaculation. L adénome de prostate est un myofibrome, une tumeur qui se développe à partir des constituants glandulaires et musculaires de la partie centrale de la prostate. Cet adénome est hormonodépendant (la testostérone stimule la croissance de la glande prostatique, ce qui modifie le poids de la prostate avec l âge). Clinique Phase de début : Signes irritatifs : pollakiurie surtout nocturne, impériosité. Signes obstructifs : Ils se manifestent par une dysurie (jet faible et lent, démarrage lent de la miction et fin difficile avec goutte retardataire. Phase de rétention vésicale : Il faut consulter en urgence. Il y a des signes obstructifs (rétention incomplète avec hématurie augmentée. Il y a un résidu vésical. Phase de rétention aiguë et complète : C est une urgence. L envie d uriner est intense. Il y a un globe vésical important et très douloureux. Le patient est angoissé, agité. Il faut monter une sonde ou un cathéter sus-pubien à l arrivée pour vider la vessie progressivement. Il y a un risque de reflux (retentissement sur la fonction rénale). Risque d infection urinaire de type cystite ou épidimite, lithiase de stase au niveau vésical, parfois une légère hématurie. 1
Examen clinique Toucher rectal pour chercher un adénome de prostate. Palpation des deux fosses lombaires pour chercher un gros rein (hydronéphrose, tumeur du rein, ). Palpation des deux uretères pour chercher une douleur éventuelle (hyperpression ou calcul). Recherche de globe vésical par matité à la percussion. Palpation des organes génitaux externes (rechercher douleur). Examens complémentaires biologie créatinine pour la fonction rénale, ECBU pour éliminer une infection urinaire, PSA pour contrôler l activité prostatique (normale à 1-4 g/ml), débitmétrie Uriner dans un appareil qui mesure la vitesse du jet (quantité d urines et puissance du jet). Chez l homme, la normale est à 20-50 ml/s. si il y a obstruction, elle passe à 8-15 ml/s. examens radiologiques Echographie prostatique par voie trans-rectale (ou vésicale sus-pubienne), elle permet d apprécier les poids et volumes de la prostate, ce qui renseigne sur le mode opératoire), Echographie rénale pour surveiller la rétention sur haut appareil et la dilatation des cavités caliciennes, UIV ou cystoscopie si il y a un doute. Traitement médical Phytothérapie pour décongestionner la prostate, Alpha bloquants : ils renforcent le tonus musculaire prostatique et améliore la vidange vésicale, 5 alpha réductase : elle fait chuter le volume prostatique (c est une enzyme qui transforme la testostérone. chirurgical Thermothérapie trans-urétrale : elle provoque la nécrose prostatique par une émission de chaleur venant d une sonde. Cette méthode s adresse aux plus jeunes, désireux de conserver une activité sexuelle, Prothèse endo-urétrale : on place une sonde dans l urètre pour permettre une élimination urinaire. C est un traitement palliatif pour les patients polypathologiques qui ne peuvent pas bénéficier d une anesthésie classique. Une radio de contrôle permet de vérifier la position. Le retrait est difficile, 2
Résection prostatique par laser : on réalise une nécrose des tissus prostatique par laser. Il n y a pas de suites hémorragiques, la sonde vésicale est retirée dès le lendemain, mais cette technique est réservée à des adénomes de petite taille ou à des malades très fragiles, Résection endoscopique de prostate par voies naturelles : cette technique s effectue sous AG ou péridurale. La prostate est débité en copeaux pendant que l on réalise un TR pour mettre la prostate en avant. On réalise un drainage vésical pour éviter les caillots. C est réservé aux adénomes de petite taille. L intérêt est de préserver le sphincter, Adénomectomie par voie normale : on réalise une ouverture sus-pubienne, on vide la prostate de l adénome et on le sort par l ouverture. cette technique est réservée aux adénomes de grande taille. Il y a risques hémorragiques (que l on combat avec une sonde à double courant, un ballonnet dans la loge prostatique, ou un fil de cerclage au niveau du col vésical qui isolera la loge prostatique). Les complications majeures sont les hémorragies (caillots), les infections et les troubles urinaires (dysurie, sténose, parfois incontinence). II Les soins infirmiers Le bilan pré opératoire Examens : urée, créatinine, crase, groupe/rhésus, RAI, ionogramme sanguin, ECBU, ECG. On fait une douche bétadinée la veille et le matin de l opération, ainsi qu un rasage large si passage par voie haute. Informer et rassurer le patient. Les soins post opératoires Adénomectomie par voie endoscopique : sonde vésicale à double courant de type Dufour, boudin de lavage (sérum physiologique) relié à la sonde vésicale, collecteur d urines (grande capacité : 4 litres pour les urines et les lavages). Adénomectomie par voie haute : pansement pour l incision abdominale, drainage de l espace de Retzius, sonde à double courant et à trois voies, boudin de lavage, collecteur d urines 4 litres, hémostase par ballonnet dans la loge prostatique (40 à 80 ml par 24 heures), puis on remonte le ballonnet dans la vessie. Technique de Cherret : 3
Elle se fait toujours en abdominal. Perfusion, pansement, drains sur incision. Avec la sonde de Cherret, il n y a pas de lavage continu, mais une aspiration de type redon au niveau de la loge prostatique. Il y a une sonde de cystostomie pour le lavage (reliée à un boudin). L hémostase est réalisée avec un fil de cerclage sur le col vésical, ce qui isole la loge prostatique de la vessie et rétrécis la loge prostatique, d où hémostase. Surveillance post-opératoire les 24 premières heures Le principal but est d éviter la présence de caillots dans la sonde vésicale : assurer la perméabilité des sondes, s assurer de la bonne position des sondes (et déclivité, pas de coudes, ) et que le liquide s écoule librement grâce à l irrigation continue (3 litres en 2.5 heures), décaillotage : désadapter la sonde du collecteur et injecter de 50 à 60 ml de sérum physiologique puis le récupérer pour essayer de ramener les caillots, observer, évaluer la couleur du liquide qui arrive dans le collecteur (normalement il doit être rosé), si il est plus rose sans caillots ; augmenter le débit, si il est très rouge, il y a risque de caillotage (augmenter les lavages). Les signes du caillotage : douleur vésicale, liquide très rouge avant, le liquide ne reviens pas, si il reviens clair, il y a un hématome au dessus du col vésical. Actions : si le liquide est clair, il faut arrêter l irrigation et faire un décaillotage prolongé. Si on obtient quelque chose, on lave de manière intensive, sinon, on avertis le chirurgien, surveillance pouls, TA, état général, agitation, faciès, évaluation des entrée/sorties, soins de nursing. les 48 premières heures reprise progressive de l alimentation, surveillance des constantes, lavages et irrigations (le liquide deviens de plus en plus clair), soins de sonde au moins une fois par équipe, NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, crétainine, ECBU, lever le lendemain de l intervention (à deux), Si intervention par voie haute, type Cherret : soins de redon ou de lame au niveau de la cicatrice abdominale, aider le chirurgien à retirer le cerclage pou éviter une sclérose du col vésical. Autres types par voie libre : 4
Dégonfler le ballonnet, remonter la sonde dans la vessie et regonfler à 20 ml. du troisième au septième jour ablation de lames et drains à J4-5, ablation de redon à J3-4, ablation de perfusion à J3 si tout va bien, le patient doit boire suffisamment, bilan, lavages arrêtés vers J4-5, ablation de la sonde de cystostomie à J6, ablation de fils en alternance à J6-7, si fuite au niveau du pansement, bleu de méthylène (cystostomie pas bien refermée), ablation de sonde vésicale vers J5-6. Commencer d abord par la sonde de cystostomie : Prévenir le patient, savoir comment la première miction s est passée (parfois pertes d urines après la miction). L incontinence partielle est effective si cela dure plus d un mois. Surveiller la diurèse et faire boire 2.5 litres par jour. Faire un ECBU après l ablation de la sonde. Dire de manger correctement surtout pour cicatrisation. 5