N 3 Avril 2006 édito édito La pathologie variqueuse est fréquente au niveau des membres inférieurs. Si sa définition est uniciste : présence d une dilatation permanente des veines, en revanche, sa traduction clinique diffère beaucoup en fonction des variantes anatomiques du système veineux superficiel. En effet, le système veineux des membres inférieurs ne se limite plus aujourd hui aux simples veines superficielles et profondes. Les grandes veines saphènes (anciennement dénommées saphènes internes) et petites veines saphènes (saphènes externes) sont considérées dans la nouvelle nomenclature internationale comme des veines intermédiaires situées dans le compartiment saphénien qui est composé d un fascia musculaire en dedans, et d un fascia saphénien en dehors. Les varices sont, quant à elles, de localisation superficielle, sus-fasciale. Ce sont généralement des branches collatérales des troncs saphéniens ayant traversé le feuillet superficiel du fascia. Elles sont localisées dans l hypoderme et/ou sous la peau. Ce sont les seules qui sont cliniquement visibles mais elles ne représentent que la partie apparente de l iceberg, l origine de la pathologie étant la partie immergée avec une source de reflux sus-jacente. Ces différents réseaux communiquent entre eux par l intermédiaire de communicantes ou perforantes qui elles aussi peuvent devenir pathologiques et incontinentes. Alors ne nous étonnons pas que la fréquence des récidives après chirurgie des varices soit aussi importante dans la littérature internationale (30 à 50 % selon les études). Peut-être parce que la chirurgie des varices se résumait jusque-là à la classique crossectomie associée à l éveinage sans bilan complémentaire préopératoire. Depuis les années 1990, l exploration par écho-doppler, d abord appliquée au système artériel, a été proposée pour l évaluation anatomique des veines profondes et superficielles. À l heure actuelle, il n est plus envisageable de traiter médicalement ou chirurgicalement des varices des membres inférieurs sans établir un bilan écho-doppler avec cartographie du réseau variqueux. Les surprises sont nombreuses car l examen clinique, bien que nécessaire, est insuffisant. Certaines varices de la face interne de la jambe sont alimentées par une incontinence de la petite veine saphène alors que celles de la face externe proviennent d un reflux de la grande veine saphène. Dans d autres cas, les veines saphènes sont saines et continentes et les varices sont secondaires à un reflux au niveau de perforantes incontinentes, ou proviennent d un réseau veineux inguinal ou pelvien. Bref, chaque patient est différent. Retenons pour simplifier que le bilan écho-doppler est indispensable avant tout traitement de varices. Si l on veut réduire l incidence des récidives après chirurgie, commençons par réaliser un bilan complet et un traitement adapté avant d accuser le patient et la maladie en parlant de néogénèse. Frédéric Vin Rédacteur en chef F idèles à notre ligne éditoriale, nous vous proposons dans ce 3 e numéro de de retrouver les aspects cliniques et pratiques de la maladie veineuse chronique avec en particulier les bénéfices de la gymnastique vasculaire active et la place de l écho-doppler en pathologie veineuse. Quelques perspectives également avec les actualités des récents congrès : l avenir de la chirurgie micro-invasive et l émergence de la compression pneumatique intermittente et toujours de belles images avec notre rubrique du même nom consacrée cette fois aux veines perforantes jumelles du mollet. Alors bonne lecture, et n hésitez pas à nous faire part de vos remarques et réflexions. Yves Nadjari Directeur de la publication ACTUALITÉS/CONGRÈS De Paris à Miami : les chemins de la phlébologie de demain Michèle Cazaubon Paris Le premier trimestre de l année est toujours trépidant avec les Rencontres internationales d angéiologie en janvier et l American Venous Forum en février. D un continent à l autre, les experts prennent toujours plaisir à se retrouver et continuent leurs discussions en avançant progressivement dans la recherche d une meilleure compréhension et d une meilleure prise en charge des affections veineuses chroniques. Lire page 7 MISE AU POINT Insuffisance veineuse : les bénéfices de la gymnastique vasculaire active Philippe Blanchemaison Paris Il est fréquent, en consultation de phlébologie, que les patientes sollicitent des conseils à propos des activités physiques à pratiquer en cas d insuffisance veineuse. Le médecin phlébologue répond en conseillant les sports de fond, telles la marche, la natation ou la bicyclette, et en déconseillant ceux pouvant entraîner des à-coups de pression sur les valvules comme le squash, le tennis ou l haltérophilie. Mais nombreuses sont les femmes qui n ont pas le goût, ou le temps, de pratiquer une activité sportive régulière. De plus, lorsqu elles apprennent que quarante-cinq minutes de natation brûlent moins de 200 calories, cela en démotive plus d une. Mais dans le domaine de l insuffisance veineuse il ne faut pas raisonner en calories mais en renforcement musculaire. Lire page 2 EN PRATIQUE L apport de l écho-doppler dans la pathologie veineuse Franck Chleir Neuilly Il y a environ quarante ans, l application de l effet Doppler en phlébologie débute par le Doppler continu. Dix ans plus tard, grâce à l échographie les veines sont visualisées. S écoule alors une décennie au terme de laquelle l écho-doppler (duplex) permet de coupler la morphologie et l hémodynamique. Et dans les années 1990, le son est plaqué en couleur sur les images échographiques. Dès le début, il ne s agit pas d une simple évolution des pratiques médicales, mais d une réelle révolution qui permet pour la première fois de comprendre in vivo, sans interférence avec le système circulatoire, la physiologie du retour veineux et bien évidemment les mécanismes physiopathologiques de l insuffisance veineuse. Lire page 4 Maladie veineuse chronique : les signes cliniques de sévérité Jean-François Uhl Paris Les signes cliniques qui surviennent au cours de la maladie veineuse chronique peuvent appartenir à deux catégories selon leur sévérité : - les signes de début, télangiectasies, veines réticulaires et varices, qui sont ou non accompagnés de symptômes dits veineux ; - les signes de décompensation tissulaire qui surviennent en général après de nombreux mois d évolution de la maladie et traduisent une insuffisance veineuse chronique (maladie veineuse chronique décompensée). Résultant de lésions organiques tissulaires de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, il s agit essentiellement de l œdème, des troubles trophiques cutanés et des ulcères veineux. Lire page 6 sommaire MISE AU POINT Insuffisance veineuse : les bénéfices de la gymnastique vasculaire active.... 2 Philippe Blanchemaison EN PRATIQUE L apport de l écho-doppler dans la pathologie veineuse.......... 4 Franck Chleir Maladie veineuse chronique : les signes cliniques de sévérité........ 5 Jean-François Uhl EN IMAGES Dissection virtuelle des veines perforantes jumelles du mollet.. 6 Jean-François Uhl. ACTUALITÉS/CONGRÈS De Paris à Miami : les chemins de la phlébologie de demain......... 7 Michèle Cazaubon 1
MISE AU POINT Insuffisance veineuse : les bénéfices de la gymnastique vasculaire active La gymnastique vasculaire active s adresse aux femmes qui n ont plus d activité physique. Une gymnastique courte de dix à quinze minutes peut leur permettre de renforcer en priorité leurs muscles posturaux, qui sont les plus importants pour le retour veineux. Si cette gymnastique ne les transforme pas en athlète de haut niveau, elle leur évitera la fonte musculaire qui s installe progressivement en plusieurs années chez les femmes sédentaires, participant à l aggravation de l insuffisance veineuse chronique. Le lien étroit entre les muscles et la circulation veineuse des membres inférieurs a été démontré au travers de différentes études dont les résultats se résument en cinq points. Les muscles, acteurs de la circulation veineuse Il existe un lien entre le tonus musculaire du mollet et le diamètre des veines situées à l intérieur de ces muscles. Ceci a été démontré par des études comparant l analyse de la biopsie musculaire des muscles jumeaux internes à la mesure échographique du diamètre des veines jumelles. Plus récemment, ces résultats ont été confirmés par des études menées en milieu spatial. Tout se passe comme si le muscle agissait comme une contention naturelle des veines profondes du mollet 1-4. Tous les muscles ne sont pas égaux face au retour veineux. Les groupes musculaires les plus efficaces pour assurer une bonne circulation veineuse sont les muscles suite de la page 1 posturaux, c est-à-dire profonds, de la jambe (soléaires), de la cuisse (pectinés et adducteurs) et du bassin (psoas-pyramidaux) 5. Certains mouvements sont plus efficaces pour la circulation veineuse que d autres : il s agit d exercices musculaires en résistance, meilleurs pour les veines que ceux en endurance ou en cinétique, tels qu ils sont pratiqués en gymnastique dite «aérobique» 6. De la même manière, il faut préférer les mouvements faisant intervenir les muscles agonistes et antagonistes dans le même exercice 7. Par exemple, la bicyclette est un sport de fond réputé excellent pour la circulation veineuse 8. Il ne fait cependant travailler que les muscles agonistes lorsque le pied pousse sur la pédale, mais il n y a jamais de résistance quand la pédale remonte. Cet exercice pourrait être optimisé en utilisant une bicyclette aquatique qui permet d agir simultanément sur les deux groupes musculaires, agonistes et antagonistes ayant un effet maximal sur le retour veineux. Enfin, les mouvements amples et complets sont préférables aux mouvements rapides et d amplitude partielle comme ils peuvent être parfois effectués sur une musique en salle de gymnastique. La souplesse des aponévroses musculaires qui enveloppent les muscles intervient dans la qualité du drainage veineux depuis les veines superficielles vers les veines profondes 9,10. La rétraction des aponévroses postérieures de la jambe qui peut s établir progressivement avec l âge entraîne une traction sur l ensemble des veines perforantes de la jambe, réduisant le débit du drainage veineux de la superficie vers la profondeur. Les mouvements d étirement et d assouplissement de ces aponévroses, en particulier de la chaîne postérieure de la jambe et de la cuisse, tels qu ils sont proposés dans les séances de stretching, contribuent à maintenir un bon retour veineux. Un fondement physiopathologique L ensemble de ces constatations nous a conduits à définir une véritable gymnastique vasculaire active fondée sur les éléments suivants : - agir préférentiellement sur les muscles posturaux, avec des exercices en résistance faisant travailler en même temps les muscles agonistes et antagonistes ; - maintenir la souplesse des aponévroses par des étirements des chaînes postérieures de la jambe, de la cuisse et du bassin. Les bases physiopathologiques de cette gymnastique vasculaire ont fait l objet de plusieurs publications 6-11. Les trois principes d exécution Tous les mouvements de la gymnastique vasculaire active doivent être réalisés en respectant les trois conditions suivantes : - la conscience : avoir conscience de chaque geste, conserver une attention soutenue vis-à-vis des détails pendant l exécution des mouvements, se représenter mentalement l action des muscles et des aponévroses qui s étirent ; - la fluidité : les déplacements s enchaînent avec aisance et liberté, sans à-coup, les mouvements sont doux et réguliers, et la respiration est ample et profonde ; - la tenue : se déplacer la tête haute, comme tirée vers le haut par un fil invisible, les épaules en arrière et détendues, le torse dégagé, le dos non voûté, le ventre rentré, les fessiers toniques. Il faut retrouver une bonne stabilité (liée à la posture et aux muscles posturaux ainsi qu à l assise plantaire) et un centrage abdominal du corps (comme si le nombril était attiré par la colonne vertébrale). Ces trois principes, conscience, fluidité et tenue, figurent déjà dans l ensemble des techniques de maintien corporel qui ont résisté au temps et aux modes : yoga, taïchi-chuan, méthodes Pilates (dont le nom initial donné par Joseph Pilates lui-même était «contrology») et Mézières. Les mouvements effectués de façon rapide et incomplète tels ceux proposés dans l aérobic gardent un caractère ludique du fait de l entraînement musical et de la stimulation qu elle génère, mais ne peuvent prétendre aux mêmes objectifs. Cette gymnastique peut être réalisée au mieux en milieu aquatique compte tenu de l effet positif de l eau sur les tissus et de l engouement actuel pour les thalassothérapies et les spas. La gymnastique vasculaire active en piscine Adaptés à partir de la gymnastique vasculaire active et de l aquadrainage lymphatique, ces mouvements sont effectués en milieu aquatique. Il s agit de stimuler en priorité les muscles posturaux, agonistes et antagonistes, en résistance grâce à des mouvements d amplitude complète. La stimulation du couple musculaire psoas-pyramidaux est obtenue par un exercice en position debout consistant à lever le genou le plus haut possible contre résistance. Au niveau de la cuisse, la stimulation du couple pectinéadducteurs est obtenue par des mouvements de rapprochement contre résistance des deux genoux. La stimulation du muscle soléaire du mollet est obtenue en faisant des mouvements de flexion-extension sur la pointe des pieds sur un support permettant une surélévation de l avant-pied par rapport au talon. La stimulation de ces trois groupes musculaires qui constituent les musculaires posturaux principaux du bassin et des jambes peut se faire sur une période de dix à quinze minutes comprenant des mouvements d étirements. L ensemble de ces muscles peut également être stimulé plusieurs séances de bicyclette aquatique. Neuf exercices de base ont été sélectionnés en conservant le meilleur des principes des gymnastiques Pilates et Mézières, et de la gymnastique vasculaire active. Ces neuf mouvements (cf. page 3) permettent de renforcer la chaîne posturale constituée par les muscles psoas, adducteurs et soléaires ainsi que la chaîne aponévrotique postérieure, en relation avec l aponévrose plantaire. Chacun de ces mouvements doit être réalisé de façon ample et complète, avec une respiration profonde (expiration dans l effort), et le pied maintenu chaque fois que possible en flexion dorsale. Références bibliographiques 1. Blanchemaison P, et al. Relation entre veines et muscles du mollet chez le sportif et chez le sujet sédentaire. Ètude échographique et conséquences physiopathologiques. Phlébologie 1995;48,4: 435-40. 2. Stick C, et al. Measurements of volume changes and venous pressure in the human lower leg during walking and running. Appl Physiol 1992;72:2063-8. 3. Guezennec Y, Louisy S. Modifications de la compliance veineuse suivant le type d entraînement physique. Phlébologie 1995;48,4:463-4. 4. Neiwel PC, et al. Calf blood flow and posture : doppler ultrasound measurements during and after exercice. J Appl Physiol. 1992;72: 1975-80. 5. Elbeze Y, et al. Ècho-doppler veineux au repos et à l effort chez le sportif de bon niveau. Phlébologie 1995;48,4:445-50. 6. Blanchemaison P, Guell A. Angiologie et espace. Angiologie 2003;55,2:64-7. 7. Chanvallon C. Les contraintes physiologiques vasculaires périphériques générées par divers types d activité sportive. Phlébologie 1995;48,4:451-3. 8. Brunner U. Cyclisme et saphène externe. Phlébologie 1995;48,4:469-72. 9. Lemaire R. La circulation de retour chez le sportif. Phlébologie 1980;33:451-9. 10. Larroque P, Clement R, et al. Le syndrome des loges des jambes. STV 1992;4:413-9. 11. Chauveau M. Hémodynamique veineuse et exercice musculaire. Phlébologie 1995;48,4: 421-5. MEDIQUID, 122, rue d Aguesseau, 92641 Boulogne-Billancourt Cedex N hésitez pas à nous faire part de vos remarques et suggestions : contact@consensus-medical.com Rédacteur en Chef Frédéric Vin Comité de rédaction Philippe Blanchemaison, Michel-René Boisseau, Michèle Cabauzon, Jean-François Uhl Directeur de la publication Yves Nadjari Éditeur adjoint Fabrice Nadjari Directeur médical Pascale Lefèvre Secrétaire de rédaction Virginie Laforest Bulletin d abonnement Abonnement 1 an, 4 numéros : 18,40 Nom................................................................................ Prénom............................................................................. 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La gymnastique vasculaire active en piscine 1/ Échauffements. Position de départ : debout dans l eau, les mains derrière la tête et les coudes écartés. Mouvement : lever les genoux et les faire toucher le coude du même côté, en expirant pendant la flexion. 30 mouvements en alternant droite et gauche. 2/ Travail des muscles psoas. Position de départ : debout, mains sur les hanches. Mouvement : lever le genou jusqu à la taille, puis allonger la jambe en la maintenant à l horizontale, parallèle à la surface de l eau, le pied en flexion dorsale. Puis, tout en maintenant la jambe tendue et le pied en flexion, toucher le sol avec le talon. 30 mouvements de chaque côté en alternance. 3/ Travail des muscles adducteurs. Position de départ : debout en équilibre sur un pied, une main sur les hanches, l autre main tenant le bord de la piscine. Mouvement : éloigner une jambe de l axe du corps sur le côté en gardant le pied en flexion dorsale et la ramener contre la résistance de l eau. 30 séries de chaque côté. Si l on possède des rondins en mousse d environ un mètre de longueur, les adducteurs peuvent être travaillés en mettant un rondin sous chaque bras et en faisant des mouvements d écartement et de rapprochement des jambes (expirer dans l effort), en gardant les pieds en flexion dorsale (schéma 3 bis). Une vingtaine de mouvements sont suffisants pour renforcer les muscles adducteurs et les abdominaux. 4/ Travail des muscles soléaires Position de départ : debout dans l eau, face au bord de la piscine, les mains reposant sur les bords, et la pointe des pieds sur une marche de step. Mouvement : monter sur la pointe du pied, un pied après l autre, et descendre avec le talon plus bas que l avant du pied. 30 séries sur chaque pied. En l absence de marche de step, ce mouvement peut être réalisé de la même façon à plat sur le sol de la piscine. Il s agit de se mettre sur la pointe des pieds, puis de revenir le pied à plat sur le sol, et de réaliser une flexion dorsale du pied en se maintenant en équilibre sur les talons. 5/ Travail des muscles fessiers. Position de départ : debout face au bord de la piscine, les mains sur le bord. Se pencher en avant avec les bras tendus à la surface, les mains posées à plat sur le bord de la piscine. Mouvement : ramener le genou sous le ventre en expirant, puis allonger la jambe derrière soi, sans la sortir de l eau et sans cambrer les lombaires. 20 séries de chaque jambe. Ces mouvements insistent particulièrement sur les muscles petits fessiers qui agissent sur la hauteur de la fesse. Pour agir sur le galbe de la hanche, c est-à-dire sur le grand fessier, un autre exercice peut être proposé. Position de départ : debout face au bord de la piscine. Mouvement : lever le genou devant soi, puis l écarter sur le côté, et enfin tendre la jambe en arrière. 6/ Étirement des fascias dorso-lombaires. Position de départ : debout face au bord de la piscine, les deux mains posées sur les bords. Mouvement : faire le dos rond, puis en gardant les jambes légèrement fléchies, reculer progressivement les jambes en arrière en gardant les épaules souples. Expirer progressivement au fur et à mesure du mouvement. Cinq séries. 7/ Étirement des fascias cruraux postérieurs. Position de départ : debout face au bord de la piscine, mains à plat sur le bord. Mouvement : un pied à terre et un pied à plat contre le mur, le genou plié et les mains sur le bord de la piscine, les bras tendus. Pousser progressivement sur le mur avec le pied en expirant jusqu à déplier complètement la jambe. 5 séries sur chaque jambe. 8/ Étirement des fascias cruraux antérieurs. Position de départ : debout en équilibre sur une jambe. L autre jambe maintenue en arrière dans les deux mains. Mouvement : étirer la jambe vers l arrière en expirant. 5 séries sur chaque jambe. 9/ Étirement des fascias jambiers. Position de départ : debout, dos contre le bord de la piscine. Mouvement : les deux pieds en flexion dorsale, marcher sur les talons en gardant les jambes tendues et le dos droit. Effectuer un aller et retour complet dans la piscine. 3
EN PRATIQUE L apport de l écho-doppler dans la pathologie veineuse Aujourd hui, l écho-doppler est devenu un outil indispensable pour affirmer ou confirmer l insuffisance veineuse et pour élaborer une stratégie thérapeutique dans une collaboration médico-chirugicale. Il intervient directement, et ce de plus en plus souvent dans le geste thérapeutique lui-même. C est également devenu un instrument incontournable pour contrôler et évaluer les traitements. Voyons l intérêt qu il présente et la place exacte qu il occupe dans l exploration et la prise en charge des maladies veineuses. Principes de la technique échographique et du Doppler L échographie, comme le Doppler, est une application médicale des ultrasons. L échographie crée une image anatomique des tissus traversés en fonction de la quantité d ultrasons absorbés et du temps de retour par rapport au moment de l émission. Le Doppler permet d étudier une variation de vitesse en analysant une variation de fréquence, celle-ci est fonction de la fréquence d émission, de la vitesse du mobile (le sang) et de l angle que forme la sonde avec le mobile étudié. On constate que l échographie autorise une étude morphologique alors que le Doppler fait une analyse hémodynamique. La principale limite du Doppler (continu) est qu il travaille en «aveugle», c est-à-dire qu en cas de superposition de vaisseaux on ne connaît pas avec certitude le vaisseau qui est analysé. L amélioration du traitement informatique a permis de «coupler» le Doppler avec l échographie et de former l écho-doppler ou «duplex-scan» pour les Anglo-Saxons. L amélioration des performances des microprocesseurs et de la qualité des logiciels a donné naissance à une nouvelle évolution technologique : l échographie à codage couleur. Le principe repose sur l analyse de chaque pixel et la transformation de la vitesse du sang sur un pixel en une couleur, plus ou moins vive en fonction de la vélocité, soit bleue soit rouge selon que le sang se dirige vers la sonde ou s en éloigne. Pratique de l examen en pathologie veineuse des membres inférieurs Il faut distinguer deux phases à l examen du système veineux des membres inférieurs : tout d abord, l examen du système veineux profond, puis celui du système veineux superficiel. - L examen du système veineux profond se fait le patient allongé en décubitus dorsal légèrement assis afin d assurer un meilleur remplissage des veines profondes. On utilise pour commencer une sonde de 3,5 MHz. Cet examen ne peut être fait qu avec un appareil duplex ou mieux couleur, l indétermination spatiale du Doppler seul exposant soit à un diagnostic de thrombose veineuse profonde par excès (faux positif), soit inversement à une absence de diagnostic d une importante thrombose (faux négatif par enregistrement d une collatérale que l on pense être la veine principale) avec toutes les conséquences médico-légales que cela implique. La veine cave inférieure est examinée en premier, suivie des iliaques, des fémorales communes et superficielles, des poplitées, et enfin des veines jambières (tibiales postérieures et péronières) ainsi que des veines musculaires (soléaires, jumelles internes et externes). Il faut tout d abord rechercher l existence d une thrombose. On évalue dans un premier temps la vacuité de la lumière veineuse en échographie 4 suite de la page 1 Photo 2. Varicose diffuse Photo 1. Écho-Doppler couleur : thrombose veineuse profonde à codage couleur où il existe un bon remplissage ; puis en mode duplex on retrouve une bonne modulation respiratoire ; et enfin en vérifiant la compressibilité de la veine sous la sonde (la veine est normalement complètement compressible contrairement à l artère). On recherche également un épaississement de la paroi ou la présence de synéchies pouvant témoigner de séquelles de thrombose veineuse profonde. Dans un deuxième temps, on pratique des manœuvres de compression afin de faire une analyse hémodynamique qui recherche un frein circulatoire (syndrome obstructif) ou bien un reflux (syndrome de dévalvulation). Afin d améliorer le remplissage et donc la visualisation des veines jambières, et après avoir éliminé préalablement une thrombose profonde, on peut alors faire asseoir le patient au bord du lit, jambes pendantes. - L examen du système veineux superficiel se pratique préférentiellement debout. Si la clinique l indique, on recherche une thrombose veineuse superficielle avec la même méthode que pour le système profond (vacuité, compressibilité, flux modulé), puis on s attache à rechercher un reflux significatif (supérieur à une seconde) au niveau des grandes et petites veines saphènes ainsi que de leurs collatérales. Sont également notés le calibre des axes saphéniens et la nature de leur terminaison (unique ou multiple, haute ou basse). Il faut vérifier l origine haute du reflux et rechercher s il s agit d une incompétence de la valvule ostiale (dernière valvule) ou de la valvule préterminale (avant-dernière valvule). On s attache à préciser le statut particulier de la saphène antérieure et ses rapports anatomiques et hémodynamiques avec la grande veine saphène. Il faut explorer les collatérales incontinentes. Par un examen minutieux, on s attachera à rechercher des perforantes pathologiques, on précisera leur calibre et l on notera leur hauteur par rapport au sol pour les perforantes jambières et par rapport au pli du genou pour les perforantes de cuisse. Au décours de l examen, il faudra faire soit un schéma, afin de préciser l extension de la thrombose, soit une cartographie veineuse, afin de visualiser clairement les veines incontinentes du système superficiel. Indications de l écho-doppler veineux Photo 3. Échomarquage préopératoire Au niveau du réseau profond, il s agit dans l immense majorité des cas d une recherche de thrombose veineuse profonde (photo 1). Il existe un algorithme parfaitement clair qui définit la place de l écho-doppler en fonction des données anamnestiques, cliniques, et du résultat des D-dimères. En dehors de la thrombose profonde, l examen du réseau profond est fait systématiquement dans le cadre du bilan d insuffisance veineuse superficielle, à la recherche de séquelles de thrombose veineuse profonde (prouvée ou non), lorsqu il existe la notion d œdème transitoire, répétitif du membre inférieur gauche (syndrome de May-Thurner), devant un œdème uni- ou bilatéral, des troubles trophiques disproportionnés par rapport à l insuffisance veineuse superficielle ainsi que des varices suspubiennes. Concernant le réseau superficiel, la première indication est l insuffisance veineuse superficielle primitive (photo 2). Il faut dans tous les cas que l examen soit accompagné d une cartographie veineuse superficielle pour évaluer l évolution de la maladie variqueuse, pour quantifier le bénéfice des traitements et pour discuter d une véritable stratégie thérapeutique médico-chirurgicale. L écho-doppler veineux doit évidemment être demandé en cas de varices volumineuses mais également lorsqu il existe des varicosités, car celles-ci sont bien souvent alimentées par le reflux d un tronc non visible et non palpable cliniquement, et également en présence de symptômes de maladie veineuse (œdèmes, lourdeurs, douleurs de jambes, impatiences) surtout lorsqu ils apparaissent ou sont majorés en été, à la chaleur, en position debout ou varient avec le cycle. Cet examen sert de document de référence pour évaluer la progression de la maladie veineuse pour juger de l impact des facteurs environnementaux (grossesses, traitements hormonaux, activités sportives ou professionnelles), et de l amélioration en fonction des différents traitements. L écho-marquage consiste à marquer sur la peau, au feutre, les veines à traiter. Le marquage se fait grâce à un bon examen clinique associé à un écho-doppler dans le cadre d une stratégie thérapeutique définie au préalable. L écho-marquage est réalisé avant toute chirurgie (stripping, crossectomie, phlébectomies), tout geste endoveineux (Closure, laser endoveineux) et peut également se pratiquer avant échosclérose (photo 3). L intérêt de l écho-doppler dans la pathologie veineuse est unanimement reconnu et désormais incontestable. Lors d une thrombose veineuse profonde, il est devenu la pierre angulaire du diagnostic positif et entre dans le cadre d un arbre décisionnel clairement défini. Lors d une thrombose veineuse superficielle, il constitue un examen essentiel qui permet de préciser le niveau supérieur du thrombus, alors que la clinique est souvent frustre. Mais surtout toutes les études montrent l association fréquente (environ 30 %) avec les thromboses profondes imposant la réalisation d un écho-doppler. En ce qui concerne l insuffisance veineuse superficielle, l écho-doppler est indispensable avant de définir une stratégie thérapeutique face à des varices, des troubles trophiques ou un œdème. Il est souvent utile en présence de symptômes de maladie veineuse, permettant alors la découverte précoce d une insuffisance saphénienne qui, prise en charge à ses début, n évoluera pas vers une varicose majeure. L écho-marquage est réservé au prétraitement immédiat (24 heures avant le geste), il permet de traiter plus précisément les veines malades et de préserver autant que possible le capital veineux sain.
EN PRATIQUE Maladie veineuse chronique : les signes cliniques de sévérité Un consensus international d experts réunis à Rome en 2001 sur une initiative française 1 a permis de mieux redéfinir ces signes cliniques et ainsi d harmoniser le langage phlébologique commun à tous (voir encadré). Voyons au travers de deux tableaux cliniques l aspect des principaux troubles trophiques en dehors de l ulcère. suite de la page 1 La triade pigmentation, œdème veineux et hypodermite inflammatoire Madame V., 59 ans, nullipare aux antécédents familiaux variqueux, présente une surcharge pondérale (IMC = 26 ) et des troubles de la statique du pied. L examen clinique relève la présence de troubles trophiques sévères du membre inférieur gauche (figure 1) associant un œdème veineux net à une pigmentation cutanée et à un placard de lipodermatosclérose compliqué d hypodermite inflammatoire (zone rouge et douloureuse située à la partie basse de jambe). La cartographie veineuse (voir écho-marquage, figure 2A) montre une varicose de la grande veine saphène gauche avec incontinence majeure ostiotronculaire. Le tronc mesure 7 à 8 mm de diamètre. On note d importantes dilatations variqueuses gonales et jambières alimentées par le reflux saphénien ainsi qu une perforante (P) de tibiale postérieure (Cockett) située en arrière de la zone d hypodermite inflammatoire (H). Le duplex de la jonction saphénofémorale (figure 3A) montre un segment intervalvulaire de 28 mm. L ostium mesure 10 mm. La prise en charge thérapeutique adoptée associe : - un laser endoveineux du tronc saphène (tir continu à 40 joules/cm sur 38 cm) ; - une sclérothérapie à la mousse des réseaux variqueux sousgonaux (25 cc de mousse de polidocanol à 0,5 %). La mousse est introduite en peropératoire sous contrôle échographique, et injectée par canulation rétrograde directe du tronc saphénien. Des massages facilitent sa progression jusqu à la distalité du membre dans les ectasies variqueuses. L utilisation de la sclérothérapie à la mousse associée à la chirurgie 2 est une technique intéressante qui permet souvent de simplifier le geste en évitant des complications : ici, les risques de complications cutanées des phlébectomies liées aux troubles trophiques sévères et à l œdème. Le contrôle écho-doppler visualise à J6 un thrombus (T) du segment intervalvulaire traité par HBPM pendant quinze jours (figures 3 B et C). Le contrôle clinique à J14 montre une diminution de l œdème et de l hypodermite sous compression de 40 mmhg associée (figure 2 B). Figure 1. Troubles trophiques sévères Figure 3. Contrôle écho-doppler : thrombose du segment intervalvulaire Col : collatérale ; GS : grande saphène ; T : thrombus ; VF : veine fémorale A B Définitions cliniques élaborées lors du congrès mondial de Rome (UIP 2001) Œdème veineux : augmentation permanente du volume du fluide intersticiel sous-cutané du membre, caractérisé par le signe du godet. Cette définition ne comprend que l œdème d origine veineuse. L œdème veineux siège habituellement à la cheville, mais peut s étendre à la jambe et au pied. Pigmentation : pigmentation brunâtre de la peau habituellement localisée dans la région de la cheville, mais pouvant s étendre à la jambe et au pied. Il s agit d un trouble trophique cutané précoce. Eczéma : éruption cutanée érythémato-squameuse, suintante ou phlycténoïde du membre. Elle siège souvent au voisinage des veines variqueuses, mais peut siéger n importe où sur la jambe. Parfois, elle s étend à tout le corps. Ceci est habituellement dû à une maladie veineuse chronique et/ou à une allergie cutanée secondaire à un traitement local. Synonyme : dermite. Lipodermatosclérose : induration cutanée persistante et localisée du membre inférieur, parfois associée à une fibrose rétractile. C est un signe de maladie veineuse sévère, caractérisée par une fibrose et une inflammation chronique de la peau, et parfois du fascia sous-cutané. Hypodermite : forme aiguë de la lipodermatosclérose en rapport avec une hypodermite. Elle se caractérise par un érythème cutané diffus dû à un processus inflammatoire aigu avec fragilité de la peau. L absence de lymphangite et de fièvre la différencie de l érysipèle ou de la cellulite aiguë. Atrophie blanche : zone d atrophie cutanée blanchâtre, circonscrite et souvent circulaire, entourée de taches de stase par dilatation capillaire et parfois d hyperpigmentation. C est un signe de maladie veineuse sévère. Sont exclues de cette définition les cicatrices d ulcères. Ulcère veineux : perte de substance cutanée durable survenant sur une peau fragilisée par les troubles trophiques secondaires à la MVC, qui ne cicatrise pas spontanément. Figure 2. A : Echomarquage ; B : Contrôle clinique à J14 H : zone d hypodermite ; P : perforante de Cockett Corona phlebectatica : télangiectasies en forme d éventail siégeant sur les faces médiales et ou latérales du pied. Signent parfois le début d une maladie veineuse évoluée. La place de la Corona dans la classification clinique CEAP reste controversée. La Corona peut survenir chez des patients ayant des télangiectasies dans n importe quelle localisation au niveau du membre. Elle peut également être le témoin d une maladie veineuse plus sévère. Synonyme : couronne phlébectasique paraplantaire (de Van der Molen). 5
La Corona phlebectatica paraplantaris de Van der Molen Il s agit d un signe clinique précoce de sévérité de la maladie veineuse chronique traduisant l existence d une stase veineuse distale importante (figure 4). On peut le considérer comme un facteur prédictif de la survenue de troubles trophiques tissulaires tels que décrits dans le tableau clinique précédent. La «Corona» est très souvent associée à l existence de perforantes incontinentes de jambe qu il faut systématiquement rechercher à l examen écho-doppler et traiter, ainsi que l avait déjà démontré Cockett en 1953 par de très beaux exemples cliniques et anatomiques 3. Conformément à la description qu en a fait Van der Molen 4, la Corona phlebectatica paraplantaris associe de manière variable quatre types de lésions : - des lésions veineuses à type de dilatations cupuliformes (figure 4) ; - des lésions veinulaires prenant la forme de télangiectasies rouges (figure 5) ; - des lésions veinulaires à l aspect de télangiectasies bleues (figure 6) ; - des lésions capillaires correspondant à des taches de stase (figure 7). Bien que ne figurant pas dans la classification internationale CEAP 5 créée à Hawaï en 1994, y Figure 4. Dilatations cupuliformes Figure 6. Télangiectasies bleues étant considérée comme de simples télangiectasies du pied, on doit maintenant l assimiler à une classe C3 en compagnie de l œdème veineux 6. Figure 5. Télangiectasies rouges Figure 7. Tâches de stase. Références 1. Allegra C, et al. The C of CEAP: suggested definitions and refinements: An International Union of Phlebology conference of experts. J Vasc Surg. 2003;37:129-30. 2. Creton D, Uhl JF. La sclérothérapie à la mousse dans la chirurgie des varices. Résultats précoces : 130 cas. Phlébologie 2005;58,4:343-8. 3. Cockett FB, Elgan JD. The ankle blow out syndrome. The Lancet 1953;1:17-9. 4. Van der Molen HR, Kuiper JP, Lukkes J. Stasis spots, corona phlebectatica and other signs of venous stasis. Folia Angiologica 1961;vol VIII n 3:52-28. 5. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg. 1995;2:635-45. 6. Uhl JF, Cornu-Thénard A, Carpentier PH et al. Clinical and hemodynamic significance of corona phlebectatica in chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2005;42,6:1163-8. EN IMAGES Dissection virtuelle des veines perforantes jumelles du mollet Jean-François UHL Paris La technique de phléboscanner avec injection permet de réaliser une reconstruction tridimensionnelle de l anatomie des veines. Grâce à des logiciels spécifiques, on peut aisément obtenir une modélisation 3D interactive. En faisant varier la transparence des tissus, on peut réaliser une véritable dissection virtuelle du mollet, comme le montre la figure ci-contre. Ceci permet une étude anatomique «live» du système veineux et de ses rapports avec les éléments osseux et les muscles. On voit ici en vue postérieure le système veineux profond de jambe constitué par trois pédicules : - les veines tibiales postérieures (8) ; - les veines fibulaires ou péronières (6) ; - les veines tibiales antérieures dont on n aperçoit que la terminaison derrière le col du péroné. Elles se réunissent en haut pour former les deux racines de la veine poplitée (9). La veine perforante polaire du jumeau médial (1), encore nommée perforante du jumeau interne ou gémellaire médiale ou perforante de Gillot, est ici connectée à une volumineuse varice du mollet dont elle assure la réentrée dans la voie profonde par le tronc des veines jumelles médiales (4). La veine perforante du jumeau latéral (2) est plus petite, visible en dehors. Elle se draine par les veines jumelles latérales (5). On note l abouchement séparé des veines jumelles dans la veine poplitée (3), qui se fait au niveau des condyles fémoraux sur les faces latérales, avec un tronc commun des deux volumineux collecteurs internes. 1. Veine perforante du jumeau interne (de Gillot) ou gémellaire médiale. 2. Veine perforante du jumeau externe (gémellaire latérale). Figure. Vue postérieure du mollet 3. Veine poplitée. 4. Troncs collecteurs des veines jumelles internes (ou médiales). 5. Veine jumelle externe ou latérale. 6. Veines fibulaires ou péronières. 7. Fibula ou péroné. 8. Veines tibiales postérieures. 9. Racines de la veine poplitée. V. Veine variqueuse dilatée et sinueuse. A. Tendon d Achille JM. Muscle jumeau médial JL. Muscle jumeau latéral 6
ACTUALITÉS/CONGRÈS De Paris à Miami : les chemins de la phlébologie de demain Que retenir des Journées internationales francophones d angéiologie 2006... L apoptose : la varice n est pas épargnée! L apoptose, ou mort cellulaire programmée, est un mécanisme physiologique de développement, de croissance et de régulation de l ensemble des tissus. On connaît bien le rôle de son dysfonctionnement dans l athérosclérose et les maladies coronaires en particulier mais aussi en pathologie tumorale. Pour E. Ducasse, une dysrégulation de l apoptose serait aussi à l origine des varices. Après analyse comparée de veines prélevées chez des patients opérés de varices et de veines prélevées chez des nonvariqueux, il rapporte en effet une diminution significative de l apoptose dans le premier groupe. De plus, celle-ci n est pas localisée aux zones ayant subi le «remodelage variqueux» mais se retrouve sur tout le tronc veineux, indépendamment du degré de dilatation ou de reflux. La conséquence pratique s impose d elle-même : pour l auteur, ceci inciterait à une chirurgie radicale de la veine. Les récidives variqueuses : mieux les comprendre, mieux les traiter L incidence des récidives de varices après chirurgie est bien connue. Elle est estimée entre 20 et 30 % à cinq ans et augmente avec le temps : on retrouve 40 % de récidives chez des variqueux opérés il y a plus de quarante ans! Elles sont toujours mal ressenties, aussi bien par le patient que par le chirurgien. Une meilleure connaissance des mécanismes de la récidive pourrait aider à réduire son suite de la page 1 incidence. Schématiquement, on peut distinguer deux causes de récidives : les premières liées au chirurgien et au geste chirurgical, les secondes dues à une «néovascularisation». Celle-ci définit la formation de vaisseaux nouveaux à l endroit de la crossectomie, qui peut commencer très tôt, au moment de la cicatrisation, au décours immédiat de l intervention. Ces petites veines se développent et forment une nouvelle connection entre le système veineux profond et superficiel (Marianne de Maeseneer), aboutissant à la réapparition de varices dans le territoire opéré. Ainsi, une étude prospective de patients opérés retrouve, dès la première année de suivi, 14 % de veines néoformées de diamètre de moins de 4 mm. La mise en place d une barrière de matière synthétique au niveau de la crosse pourrait éviter le développement de ces nouvelles veines. Michel Perrin, rapporteur du projet REVAS*, a redonné les principes de la classification des récidives de varices en fonction du siège et de l origine de la récidive, très souvent multiples, des causes et des facteurs de risque. Selon les résultats de cette enquête internationale, la néovascularisation serait responsable de 20 % des récidives. De plus, la majorité des patients est symptomatique d où une nouvelle prise en charge thérapeutique (voir le profil du patient REVAS, tableau 1). Pour J.J. Guex et P. Pittaluga (et sûrement aussi pour les patients), cette prise en charge doit être «mini-invasive» et orientée par les résultats de la cartographie écho-doppler (photo 1). Selon les auteurs, une attitude moins agressive, centrée sur l ablation des varices sans reprise systématique de la jonction saphène, devrait être systématique, nécessaire et suffisante. La douleur veineuse, une réalité Les instances de santé tendent à considérer la maladie veineuse chronique comme une «maladie de confort» et pourtant la douleur veineuse existe bien. Elle a certainement ses origines au niveau de la paroi et de ses médiateurs, elle a ses caractéristiques propres avec ses horaires rythmés par l activité des patients et sûrement par les saisons. Elle a pu être estimée par des questionnaires de qualité de vie, en particulier des échelles spécifiques de la maladie veineuse. Frédéric Vin a comparé l efficacité antalgique des différentes thérapeutiques proposées dans la MVC. L action antalgique des veinotropes n est plus à prouver, et ils constituent l un des traitements symptomatiques de l insuffisance veineuse des membres inférieurs, comme le reconnaissent les autorités de santé. La compression comme la chirurgie des varices améliorent elles aussi la douleur veineuse. Les thromboses veineuses profondes et les vols aériens : affaire à suivre Cette thématique a fait l objet d une conférence de mise au point grâce à B. Eklof, qui en est le rapporteur auprès de l OMS. Les données Photo 1. Échographie-Doppler de la veine fémorale montrant bien une récidive de varice avec néocrosse actuelles sont insuffisantes pour établir des recommandations et des études concernant d une part la physiopathologie de la coagulation au cours des vols aériens et d autre part les méthodes de prévention sont toujours en cours, cours ralenti par des difficultés budgétaires!... et des 18 es Rencontres de l American Venous Forum? Essentiellement consacrées aux progrès chirurgicaux dans le traitement des maladies veineuses. Ces rencontres ont cependant consacré une large place à l épidémiologie des affections veineuses chroniques et aux travaux de recherche fondamentale. De Framingham au programme de dépistage des maladies veineuses dans le cadre de l AVF Rappelons que 25 millions de Nord-Américains ont des varicosités et 2 à 6 millions ont des mani- Le profil du patient REVAS (enquête multicentrique coordonnée par M. Perrin) Siège de la récidive 37 % pli de l aine 68 % cuisse 23 % fosse poplitée 85 % jambe 11 % autre Origine de la récidive Présence d un reflux pelvien ou abdominal : 17 % Jonction saphèno-fémorale : 47 % Perforante du canal fémoral : 30 % Jonction saphèno-poplitée : 25 % Perforante de la fosse poplitée : 5 % Veines gastrocnémiennes : 9 % Perforantes jambières : 43 % Pas de source de reflux identifiée : 10 % Causes de la récidive Même territoire : problème technique : 19 % ou tactique : 10 % Néovascularisation : 20 % mixte 17 % Incertain : 20 % et non identifiable : 10 % Autre territoire : persistant : 12 %, nouveau : 32 % Non identifiable : 21 %, non renseigné : 35 % DR Remerciements au Dr. Gillet Facteurs de risque identifiés - Généraux : Antécédents veineux familiaux : 68 % Activité professionnelle : 43 % Obésité : 24 % Grossesse : 16 % Contraception orale : 9,9 % - Spécifiques : Reflux veineux profond primitif : 13 % Anomalies de la pompe musculaire du mollet : 10 % Syndrome post-thrombotique : 5 % Malformation vasculaire congénitale : 3 % Tableau 1 7
festations plus sévères, regroupées sous le terme d insuffisance veineuse chronique. L étude Framingham a été réalisée aux États- Unis au siècle dernier et depuis, les valeurs d incidence et de prévalence retrouvées dans la plupart des études épidémiologiques lui font toujours référence. En 2005, les membres de l AVF ont décidé de mener une étude pilote pour le dépistage des maladies veineuses dans le grand public dans le but de déterminer un programme global d éducation directement dédié à l ensemble de la pathologie veineuse, non seulement la maladie veineuse chronique mais aussi la maladie thromboembolique. Coordonnés par R.B. Lafferty, dix-huit centres ont ainsi pu colliger les observations de 467 patients, sélectionnés par tirage au sort parmi les participants au programme de dépistage des maladies artérielles. Pour chaque patient étaient notés les facteurs de risque thromboembolique, les résultats de l examen clinique (classification CEAP de C1 à C6) et de l échographie- Doppler (reflux ou obstruction). Sur cette base, en une heure, sept patients pouvaient être examinés. L âge moyen était de 69 ans, avec une population caucasienne nettement prédominante (82 %). Il y avait 78 % de femmes et l IMC moyen était de 28, avec 67 % de patients en surpoids, chiffre tout à fait réaliste lorsque l on se promène dans les rues de Miami! En stratifiant les patients selon leur risque thromboembolique, 54 % ont un risque bas, 30 % un risque modéré et 16 % un risque élevé. En ce qui concerne la maladie veineuse chronique, seuls 50 % des patients étaient C0, et plus de 20 % étaient C3 ou plus. L échographie-doppler retrouvait une obstruction veineuse chez 5 % des sujets et un reflux chez 40 %. L existence d un reflux était significativement corrélée à l âge (p = 0,01). De même, il existait une corrélation entre l âge et la classe CEAP. Pour les auteurs, le résultat de cette étude pilote rapportant l existence d une maladie veineuse chronique déjà sévère (> classe 3) chez plus de 20 % des sujets examinés encourage à poursuivre une action continue de dépistage des maladies veineuses. Le duplex est utile pour le dépistage des reflux. Un programme d éducation des patients doit suivre C est un excellent encouragement pour ceux qui se sont engagés en France dans la Semaine de la veine! L obésité plus que jamais! Vingt pour cent d Américains ont un indice de masse corporelle supérieur à 30, cela incite à rechercher des liens entre thrombose, varices, insuffisance veineuse et obésité. Pour F.T. Padberg (États-Unis), l obésité est certainement un facteur de risque indépendant de la maladie thromboembolique, même s il existe quelques études contradictoires. Une étude de 454 patients consécutifs présentant une maladie thromboembolique aiguë confirme qu un IMC de plus de 30 multiplie le risque de thrombose par deux, et il serait même multiplié par 10 chez les femmes sous contraception orale ayant un IMC > 25. Tout n est pas clair dans la physiopathologie de la maladie veineuse chronique, et l on connaît les travaux de cet auteur sur des patients obèses présentant cliniquement des symptômes d insuffisance veineuse sévère, mais n ayant aucun signe de reflux ou d obstruction au Doppler. Chez 20 patients avec un IMC inférieur à 40, on retrouve 25 ulcères des membres inférieurs avec un temps de cicatrisation plus de trois fois supérieur à celui communément admis chez des sujets sans surpoids. C est dire que chez ces patients la prise en charge thérapeutique est plus complexe et la chirurgie veineuse directe est de plus en plus délaissée au profit des méthodes de traitement des varices «mini-invasives». La perte de poids s accompagne toujours d une amélioration de la symptomatologie clinique, et Padberg conclut sur le rôle majeur de la chirurgie de l obésité (anneaux gastriques ou dérivations). F.A. Allaert (France) a présenté les résultats de son étude statistique polytomique retrouvant l obésité comme facteur de risque indépendant de la maladie veineuse chronique et comme facteur d aggravation de l évolution, aussi bien chez l homme que chez la femme. La thrombolyse, la valvuloplastie et les stents intraveineux : l avenir prometteur de la chirurgie «mini-invasive» Les formes les plus sévères de l insuffisance veineuse chronique associent physiopathologiquement une obstruction des voies profondes et un reflux valvulaire profond, ce qui se définit dans la CEAP par Pr+Po. Quand une veine est thrombosée ou sténosée ou lorsque les valvules ne fonctionnent pas ou plus, quoi de plus logique que de dissoudre le caillot (thrombolyse), poser un stent, comme cela se fait pour les coronaires, ou de refaire des valvules? La valvuloplastie externe est séduisante puisque, comme son nom l indique, elle ne nécessite pas l ouverture du vaisseau. Pour S. Raju, les résultats cliniques dans les insuffisances valvulaires primitives sont tout à fait comparables à ceux de la valvuloplastie par voie interne, (Photo 2) même si la compétence vérifiée par écho-doppler semble moins durable. Cette technique pourrait aussi avoir ses indications dans l insuffisance valvulaire post thrombotique qui apparaît immédiatement au décours d une thrombose ou bien dans un délai plus ou moins long (ce qui souligne l intérêt des échographies de contrôle régulières en écho-doppler chez les thrombotiques). Raju a ainsi effectué plus de 200 reconstructions valvulaires, non seulement sur les veines proximales, les plus larges, mais aussi sur des veines de petit diamètre comme les tibiales postérieures (23 cas). Son taux de succès est remarquable : 100 % après cinq ans de recul. Les publications concernant de nouvelles techniques de valvuloplastie ne manquent pas et laissent entrevoir un certain avenir à la chirurgie de reconstruction valvulaire profonde. Cependant, les progrès réalisés dans la mise en place des stents intraveineux font de cette méthode une concurrente sévère. Elle ne nécessite que 24 heures d hospitalisation, et le recul actuel confirme son efficacité dans l insuffisance veineuse sévère. Ainsi, chez les patients présentant une insuffisance veineuse sévère postthrombotique avec des ulcères veineux, le taux de guérison après stent est estimé à 62 % des cas. La perméabilité des stents à long terme semble très bonne (13 mois de recul, P. Neglen). Ainsi, les années à venir doivent être celles de la chirurgie veineuse «mini-invasive» chez les patients Photo 2. Les différentes étapes d une valvuloplastie par voie interne présentant les formes sévères de la maladie veineuse chronique avec reflux et obstruction veineuse profonde. La place de choix de l échographie- Doppler et de la mesure de la pression veineuse ambulatoire N. Labropoulos a défini le critère échographique des sténoses veineuses supérieures à 50 % : c est un rapport des pics vélocimétriques en amont et en aval de la sténose supérieur à 2,5. Les turbulences poststénotiques et la mesure du diamètre au siège de la sténose n améliorent pas la valeur prédictive positive de l échographie dans le diagnostic de la sténose. La fiabilité de l échographie- Doppler est supérieure à 90 %. C est une manière élégante et fiable pour sélectionner les patients candidats à la pose d un stent veineux. J.L. Gillet (France) a montré la relation entre les scores veineux et l existence d un reflux sévère (grade 4 selon la classification de Kistner), que celui-ci siège sur les veines profondes à l étage fémoropoplité ou jambier. La prévalence des patients présentant une maladie veineuse chronique C3-C6 avec un reflux de grade 4 est estimée à 2 %. Chez ces patients, on retrouve une augmentation de tous les scores veineux (scores de sévérité clinique, d invalidité, et score segmentaire). À noter toutefois DR Remerciements à M. Perrin que les patients C3 et C6 ont des scores d invalidité plus sévères que les patients C4 et C5. Pour R.K.G.Eiffel, la mesure continue de la pression veineuse ambulatoire apporte de la sensibilité à la méthode non continue. Elle est mieux corrélée aux classes de sévérité clinique de l insuffisance veineuse chronique. L émergence de la compression pneumatique intermittente (CPI) dans la prévention de la maladie thromboembolique Plusieurs orateurs ont rappelé les mérites de la CPI non seulement pour faciliter le retour veineux mais aussi pour assurer une prévention efficace chez les patients, en particulier en milieu chirurgical, et a fortiori lorsque le traitement par les héparines est contre-indiqué (Killewich). F. Lurie (Hawaï) a testé, dans le cadre des travaux de recherche sur la prévention des maladies thromboemboliques liées aux voyages aériens, plusieurs systèmes de compression pneumatique intermittente chez des volontaires au sol et en cabine. Les différents appareils proposés ne montrent pas une action plus efficace sur la vidange des muscles soléaires que la simple dorsiflexion active des pieds Elle aurait donc son indication chez le voyageur profondément assoupi. L avenir de la phlébologie est bien tracé, avec les méthodes de prévention s acharnant à dépister et à traiter de plus en plus précocement la maladie veineuse chronique et à prévenir la maladie thromboembolique. De part et d autre de l Atlantique, nous savons cependant tous que la recherche piétine faute de moyens financiers (trois séances ont abordé ce thème à Miami). Il est important que de telles réunions permettent un partage des connaissances acquises, afin d orienter au mieux les programmes de recherche, de mettre au point des études multicentriques et de diffuser l information à tous ceux qui agissent au quotidien dans le souci de mieux traiter leurs patients. *Recurrent Varices After Surgery 8 Directeur de la publication : Dr Y. Nadjari ISSN : 1779-0522 Reproduction interdite de tous les articles sauf accord de la Direction Imprimerie Corlet N d imprimeur XXX Dépôt légal : avril 2006