& Prévention TRAITEMENT de la thrombose veineuse et de l embolie pulmonaire Brochure d information pour le patient Service offert par TAIN 2006 CARDIO 17
CONTENU 1 Introduction 3 La maladie thromboembolique veineuse 4 Aspects pratiques de la prévention et du traitement 14 Carnet personnel d anticoagulation 25
INTRODUCTION 3 La maladie thromboembolique veineuse recouvre la thrombose veineuse (thrombophlébite) et l embolie pulmonaire. Ces deux manifestations sont souvent associées chez le même malade. Au cours des dernières années, des progrès substantiels ont été accomplis dans la connaissance des mécanismes responsables de la maladie thromboembolique (thrombophilie), mais aussi dans les méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement. Concernant ce dernier aspect, la principale évolution concerne la diminution et le raccourcissement des hospitalisations, privilégiant le traitement à domicile. Notre objectif est de fournir une information à l usage du patient offrant une meilleure compréhension du traitement et améliorant la coordination entre les médecins chargés de sa surveillance. Nous donnons bien évidemment une information générale qui doit être adaptée à la situation individuelle de chaque patient. En ce qui concerne l utilisation de médicaments, nous vous conseillons en plus de l information générale que vous trouverez dans ce livret de consulter la notice du produit qui vous a été prescrit et de vous en tenir strictement à ce que votre médecin vous a conseillé. Nous espérons que cette contribution vous sera utile.vos réactions et commentaires sont les bienvenus afin d améliorer une version ultérieure de ce document. Professeur Philippe Hainaut Médecine Interne Maladie thromboembolique Cliniques Universitaires St Luc 1200 Bruxelles
La maladie THROMBOEMBOLIQUE veineuse La pression sanguine existante au niveau des veines est faible. La fonction aspirante de la pompe cardiaque ne suffit donc pas pour aspirer le sang du bas des jambes vers le haut. Le coeur est donc aidé en cela par : 5 La circulation sanguine Le sang circule en permanence dans les vaisseaux sanguins. Du coeur, il est amené par les artères aux différents tissus de tout l organisme, auxquels il apporte les éléments nutritifs et l oxygène. Dans les tissus, il se charge en déchets puis retourne au coeur par les veines. Du coeur, le sang repart alors vers les poumons, où il se débarrasse de certains déchets (CO2) et se recharge en oxygène. Le circuit peut alors recommencer. Les valves à différents niveaux des veines empêchent, lorsqu elles sont en bon état, le sang de refluer vers le bas. Les muscles du mollet : leur contraction lors des mouvements (la marche entre autres) comprime les veines situées sous le genou et contribue également à la propulsion du sang vers le haut. La pompe plantaire : la plante du pied comporte un réseau spongieux de vaisseaux sanguins. Lors de la marche, la compression de cette éponge sanguine aide à la propulsion du sang vers le haut.
La coagulation sanguine Lorsque la paroi d un vaisseau sanguin est lésée par un traumatisme, un caillot sanguin (appelé thrombus) se forme à l endroit de la lésion pour colmater la brèche et arrêter le saignement. Dans un premier temps, ce sont les plaquettes sanguines (petites cellules sans noyau) qui participent à la formation de ce caillot : elles adhèrent à la paroi vasculaire lésée puis s activent et s agrègent entre elles. Par la suite, les mécanismes de la coagulation entrent en action, comportant une série de réactions menant à la formation d un réseau résistant et élastique de fibrine. Ce réseau de fibrine emprisonne des globules rouges, qui donnent au caillot sa couleur rouge foncé caractéristique. Dans la circulation artérielle, l agrégation de plaquettes est prédominante, avec peu de fibrine (on parle alors de caillot blanc). Dans la circulation veineuse, la coagulation prédomine, avec formation d un réseau de fibrine emprisonnant les globules rouges (on parle alors de caillot rouge). Par la suite, le caillot se dissout, en même temps que se répare la paroi vasculaire. Ce processus de dissolution du caillot fait appel à d autres réactions et porte le nom de fibrinolyse (spontanée ou activée par certains médicaments fibrinolytiques). Une coagulation harmonieuse résulte d un équilibre entre des phénomènes activateurs et inhibiteurs. Trois éléments (appelés triade de Virchow ) favorisent l apparition d un thrombus veineux : Une stase veineuse (ralentissement de la circulation du sang dans les veines) Une lésion de la paroi vasculaire Un trouble de l hémostase (un déséquilibre entre les facteurs stimulants et les facteurs inhibiteurs de la coagulation, ou une insuffisance de la fibrinolyse). Les caillots veineux indésirables Les caillots sanguins se forment lorsqu il y a lésion de la paroi vasculaire et qu il faut arrêter un saignement. Ils sont ensuite résorbés. Inversement, un caillot ne devrait pas se former en présence d une paroi vasculaire saine. Dans certaines circonstances toutefois, un caillot peut apparaître là où il n est pas nécessaire. En général, ceci est la conséquence d un ou de plusieurs facteurs favorisant l apparition d un caillot (voir plus haut les trois facteurs de la triade de Virchow ). Le développement d un caillot indésirable se produit le plus souvent au niveau des veines profondes des membres inférieurs (on parle alors de thrombose veineuse profonde), notamment dans les circonstances suivantes : Immobilisation : Intervention chirurgicale : Thrombophilie : produit un ralentissement de la circulation veineuse dans les membres inférieurs. Sont à prendre en considération: une longue période d alitement, la pose d un plâtre, un long voyage en position assise (avion, voiture) ou d autres circonstances particulières, telles que l insuffisance cardiaque ou respiratoire ou une infection grave implique par définition immobilisation, déséquilibre des facteurs de coagulation et atteinte de la paroi vasculaire (la réunion des 3 facteurs de la triade de Virchow). déséquilibre acquis ou héréditaire, des facteurs régulant la coagulation, responsable d un risque accru de thromboses. 7
Quelles sont les conséquences du développement de caillots veineux? Si aucun traitement n est prescrit, les caillots sanguins d origine veineuse peuvent évoluer de différentes manières: Facteurs de risque thromboembolique Certains facteurs propres au patient augmentent le risque de thrombose veineuse profonde : 9 Le caillot régresse et se dissout spontanément, ce qui n entraîne donc aucune complication. Le caillot obstrue partiellement ou complètement la veine: constitution d une thrombose veineuse (ou thrombophlébite). Le caillot peut se détacher en totalité ou en partie, de la paroi veineuse et être entraîné dans la circulation. Il peut alors migrer jusqu au coeur et la circulation pulmonaire (= embolie pulmonaire). Une ou plusieurs branches de l artère pulmonaire peuvent êtres ainsi obstruées, ce qui entraîne des troubles respiratoires plus ou moins sévères et dans certaines situations, un retentissement sur la fonction cardiaque. Des complications précoces ou tardives peuvent apparaître sous la forme d un syndrome post-thrombotique : il se manifeste le plus souvent par une lourdeur et un gonflement des jambes. Ceci est dû à l altération des valves veineuses à la suite d une thrombose veineuse profonde. Le sang est donc insuffisamment pompé vers le haut, il stagne dans le bas des jambes et un stase veineuse chronique se développe ainsi. Un tel syndrome postthrombotique peut à son tour favoriser le développement d une nouvelle thrombose profonde. Plus tardivement l insuffisance veineuse peut engendrer des ulcères variqueux. Le risque d embolie pulmonaire étant étroitement liée à l apparition d une thrombose veineuse profonde, on parle de maladie thromboembolique veineuse. Notons cependant que les caillots d origine veineuse n atteignent pas les artères. Ils ne provoquent donc ni infarctus du myocarde, ni accident vasculaire cérébral. Age (supérieur à 40 ans) Antécédents de thrombose veineuse profonde ou d embolie pulmonaire Décompensation cardiaque Cancer et certains traitements de la maladie cancéreuse Maladies inflammatoires intestinales (Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique) Contraceptifs oestro-progestatifs Substitution hormonale après la ménopause Altérations acquises ou héréditaires de la composition du sang ou des facteurs de coagulation (=thrombophile) Varices, insuffisance veineuse Traumatisme et immobilisation plâtrée d un membre inférieur Grossesse et post-partum (période après l accouchement) Certaines interventions chirurgicales comportent un risque plus ou moins élevé de complications thromboemboliques. On peut citer de manière non exhaustive, la chirurgie orthopédique (prothèse totale de hanche et du genou), la chirurgie néoplasique (pour un cancer), les interventions générales lourdes, En cas d intervention, le risque de thrombose veineuse profonde peut persister après la sortie de l hôpital et dépend du type d intervention. C est pourquoi les méthodes préventives (voir plus loin) prescrites à l hôpital sont poursuivies à domicile dans certaines circonstances. Certaines situations médicales: immobilisation de plusieurs jours dans un contexte d insuffisance cardiaque ou respiratoire, d infection sévère, d accident vasculaire cérébral ou de problème rhumatismal aigu.
Signes cliniques d un événement thromboembolique Comment prévenir la maladie thromboembolique veineuse 11 Thrombose veineuse profonde : une majorité de thromboses veineuses profondes (> 50%) sont asymptomatiques. Les symptômes suivants peuvent révéler la présence d une thrombose veineuse profonde : Douleur inhabituelle au niveau d un membre inférieur, augmentée à la marche Gonflement unilatéral d un membre inférieur. L Embolie pulmonaire est aussi fréquemment asymptomatique. Les symptômes d appel les plus fréquents sont : Un essoufflement inhabituel Une douleur thoracique majorée à l inspiration profonde Des crachats de sang Une toux inexpliquée. I Méthodes physiques de prévention: 1/ Mobilisation - exercices physiques L immobilisation (et donc l alitement) est une des causes principales de la formation de caillots sanguins. C est pourquoi il est très important de bouger le plus possible et de favoriser la marche et les exercices de kinésithérapie. Toutefois, ceci n est pas toujours possible. Certains mouvements, même effectués au lit, contribuent à réduire le risque thromboembolique. a) Étirement, le plus souvent possible, des muscles de la jambe par flexion et extension du pied: ceci stimule la circulation veineuse. Ces symptômes peuvent bien entendu avoir une origine autre que l embolie pulmonaire. Néanmoins, si vous constatez la présence d un ou plusieurs de ces symptômes, avertissez-en immédiatement votre médecin qui jugera de l opportunité d examens complémentaires et d un traitement éventuel. b) Position des jambes: de préférence surélevée.
c) Exercice de pédalage, ou étirement des jambes vers le pied du lit puis retour vers la poitrine II Méthodes médicamenteuses de prévention: Lorsqu un médicament s avère nécessaire pour la prévention, c est une héparine qui est généralement prescrite. Ces médicaments ayant pour but de ralentir la coagulation sanguine, ils peuvent accroître le risque de saignement (notamment au niveau d une plaie opératoire). 13 Les héparines Les héparines inhibent (=freinent) les dernières réactions de la cascade de coagulation, empêchant ainsi la formation du réseau de fibrine. Il existe deux sortes d héparines: l héparine dite standard et l héparine de bas poids moléculaire. 2/ Port de bas de contention Les bas de contention exercent un gradient de pression (= une pression plus importante dans le bas de la jambe que dans le haut) et favorisent le retour du sang veineux vers le coeur. Dès la veille d une intervention ou lors d une immobilisation de plusieurs jours, ces bas sont utilisés, soit seuls, soit en complément de médicaments administrés pour la prévention de la thrombose veineuse. 3/ Compression des muscles du pied et du mollet Une manchette de compression est placée autour du pied et du mollet. Elle est alternativement gonflée puis dégonflée, imitant ainsi ce qui se passe lors de la marche, ce qui améliore le retour veineux. L HÉPARINE STANDARD L utilisation de l héparine standard requiert une surveillance biologique étroite et plusieurs administrations quotidiennes. Pour ces raisons, elle n est pratiquement plus utilisée dans cette indication. LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (HBPM) Les héparines de bas poids moléculaire ont la même origine que l héparine standard citée ci-dessus, mais elles ont été fragmentées en molécules de plus petite taille, d où leur nom d héparines de bas poids moléculaire. Ces héparines ont plusieurs avantages sur l héparine standard: Une bonne absorption par voie sous-cutanée Une efficacité supérieure dans certaines situations Une longue durée d action permettant une seule administration par jour Les contrôles biologiques sont simplifiés : ils se limitent à une numération des plaquettes sanguines lors d un traitement de plus de 5 jours Les héparines de bas poids moléculaire sont disponibles en seringues pré-remplies prêtes pour l injection sous-cutanée. Leur utilisation est donc très simple non seulement à l hôpital, mais également à domicile.
Aspects pratiques DE LA PRÉVENTION et du traitement Votre médecin vous a prescrit une Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) (FRAXIPARINE, FRAXODI, CLEXANE, FRAGMIN OU INNOHEP ) L administration du médicament Les héparines de bas poids moléculaire sont disponibles sous forme de seringues préremplies pour injections sous-cutanées. Il existe différents dosages, adaptés au poids et à la situation du patient (soit prévention, soit traitement). L injection sous-cutanée est simple à réaliser. A l hôpital, une infirmière se chargera de vos injections quotidiennes. À domicile, vous pouvez facilement les faire vous-même. Toutefois, si vous le souhaitez, un membre de votre famille ou une infirmière peut se charger d effectuer les injections. Il est très important que vous respectiez scrupuleusement la prescription de votre médecin, même si vous ne ressentez aucun symptôme, puisque la plupart des thromboses veineuses profondes sont asymptomatiques. Référez-vous aux figures ci-après pour la technique d injection souscutanée. Enlevez le film protecteur de l emballage et retirez le capuchon de l aiguille. ATTENTION: IL NE FAUT PAS PURGER LA BULLE PRÉSENTE AU-DESSUS DU LIQUIDE. L injection doit se faire dans le tissu sous-cutané (sous la peau) de la ceinture abdominale, à distance du nombril et d une plaie éventuelle (environ à mi-distance du nombril et de la hanche) (fig a ). Après avoir désinfecté la peau, formez un pli cutané (fig b ). Introduisez verticalement* l aiguille sur toute sa longueur dans le pli cutané (fig c ). Le pli doit être maintenu durant toute la durée de l injection * Remarque: Certains praticiens recommandent une injection semi tangentielle. Injectez lentement la solution (fig d ). Après l injection, retirez l aiguille et lâchez le pli. Si un peu de sang apparaît au point d injection, pressez l endroit durant quelques minutes à l aide d une compresse. Il peut arriver que de petits hématomes se développent au site d injection. Vous éviterez ces problèmes en respectant scrupuleusement la technique d injection illustrée. Après injection l'aiguille doit être rangée pour éviter tout risque de piqûre accidentelle. Certaines marques prévoient à cet effet des systémes de sécurité spécifiques. klik! a b c d 15
Le contrôle du traitement Le traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ne doit pas faire l objet d un monitoring. Toutefois, un contrôle régulier du nombre de plaquettes sanguines doit être réalisé en cours de traitement, si celui-ci est de plus de 5 jours. Dans ce cas, la fréquence des contrôles est hebdomadaire. Ils doivent être réalisés au cours des 3 premières semaines de traitement. La fonction rénale est contrôlée avant l instauration d un traitement par HBPM. La prise d autres médicaments La prise d autres médicaments peut accroître le risque de saignement. La prudence est donc recommandée en cas de prescription simultanée de médicaments anti-inflammatoires, de médicaments contenant de l acide acétylsalicylique, et d autres agents anti-plaquettaire. En cas de douleurs banales (céphalées, douleurs dentaires, arthrose ), on préfère utiliser un dérivé du paracétamol (comme par exemple : Dafalgan, Efferalgan, Perdolan, Panadol, Curpol ) ou si nécessaire un anti-inflammatoire non-stéroidien léger (comme par exemple : Naprosyne ou Brufen ). La nourriture Il n y a pas de recommandation particulière en termes d alimentation si vous avez un traitement par HBPM. Une alimentation saine et équilibrée est bien sûr toujours conseillée, mais vous ne devez pas éviter d aliment particulier en raison de votre traitement. Le sport Vous pouvez continuer à pratiquer sans restriction la plupart des sports sauf ceux qui exposent à des traumatismes violents. Les sports habituels (vélo, jogging, natation, tennis ) peuvent être réalisés sans difficulté particulière. Ne faites toutefois pas des efforts excessifs et veillez à une bonne hydratation. En cas de doute sur la pratique d un sport, interrogez votre médecin. Les hémorragies Le traitement par héparine de bas poids moléculaire ayant pour but de diminuer la tendance de votre sang à coaguler, un saignement peut survenir. En cas de saignement anormal, consultez immédiatement votre médecin. Les interventions chirurgicales Le traitement par héparines de bas poids moléculaire doit être adapté en cas de chirurgie. Chez les patients sous anti-vitamine K (AVK) en traitement chronique et devant subir une intervention chirurgicale, les HBPM, du fait de leur bonne tolérance, sont utilisées en remplacement des AVK durant quelques jours. Ainsi, si tel est votre cas, votre traitement aux AVK sera interrompu avant certaines interventions et remplacé par une héparine de bas poids moléculaire. Le traitement par HBPM sera poursuivi au cours des premiers jours de réintroduction des AVK. Les soins dentaires Signalez à votre dentiste la prise d HBPM 17
La grossesse Les héparines de bas poids moléculaire présentent l avantage de ne pas passer la barrière placentaire, et ne présentent donc pas de danger pour le foetus (contrairement aux AVK). Des grossesses dites à haut risque sont d ailleurs menées à bien, grâce à l administration d HBPM durant plusieurs mois. Si une grossesse devait survenir sous traitement, avertissez-en votre médecin, afin qu il puisse prendre les mesures appropriées en termes de traitement et de suivi. La lactation Les HBPM ne passent pas dans le lait maternel. L allaitement est donc possible si la maman est en traitement avec des HBPM. Avertissez-en votre médecin, afin qu il puisse prendre les mesures appropriées en termes de traitement et de suivi. La contraception Dans la plupart des situations, rappelons que les contraceptifs oestro-progestatifs sont contre-indiqués dans les suites d un accident thromboembolique (thrombose veineuse, embolie pulmonaire). Votre médecin vous a prescrit des AntiVitamine K (AVK) (SINTROM, MARCOUMAR OU MAREVAN ) La prise du médicament Respectez scrupuleusement la dose d anticoagulants prescrite par votre médecin. Une dose insuffisante nuit à l efficacité de votre traitement et une dose excessive entraîne un risque d hémorragie. Tenez à jour ce carnet de suivi dans lequel vous consignez les doses prescrites et les résultats des contrôles sanguins. Prenez le médicament chaque jour au même moment de la journée, de préférence le soir. Ceci vous aidera à ne pas l oublier et équilibrera plus facilement votre traitement. Si le retard n excède pas 4 à 6 heures, vous pouvez prendre la dose oubliée. Si le délai est supérieur à 6 heures, vous omettez cette dose et prendrez régulièrement les doses suivantes.vous en informerez votre médecin lors de la prochaine consultation. La durée de votre traitement anticoagulant a été fixée en fonction de votre situation médicale et de l évolution de votre état de santé. La durée préconisée a été communiquée à votre médecin traitant. Il est important de la respecter et de ne pas interrompre prématurément votre traitement sans un avis médical autorisé. Elle est au minimum de 6 mois dans la plupart des situations, mais dans certains cas, des traitements plus longs, voire permanents sont préconisés. 19 Le contrôle du traitement Le traitement anticoagulant doit être adapté individuellement. La dose du médicament varie en fonction du résultat d une analyse sanguine que l on appelle INR (International Normalized Ratio). Généralement, ce résultat est compris entre 2 et 3 lorsque le traitement est bien équilibré.
Parfois, ce résultat est encore exprimé sous la forme d un pourcentage (% de Quick) mais l utilisation de l INR tend à se généraliser. Il offre l avantage d être mieux standardisé entre les différents laboratoires, y compris à l étranger. En début de traitement, des contrôles fréquents (bihebdomadaires) sont réalisés. Une fois l équilibre atteint, les contrôles sont progressivement espacés, jusqu à une prise de sang toutes les 3 à 4 semaines en période de stabilité. Toutefois, à chaque modification de la dose d anticoagulant, un contrôle doit être réalisé au cours de la semaine qui suit cette modification. Vous discuterez avec le médecin en charge de votre traitement, de la fréquence des analyses sanguines, des modalités de la prise de sang et des adaptations de traitements qui en découlent. La prise d autres médicaments Sollicitez toujours l avis de votre médecin avant de prendre un nouveau médicament car les interactions avec les antivitamine K sont multiples et peuvent être dangereuses. Elles concernent même des médicaments de réputation anodine comme des complexes vitaminiques, certaines préparations homéopathiques et l acide acétylsalicylique (attention: l acice acétylsalicylique, le principe actif de l Aspirine est également présent dans de nombreux autres médicaments, notamment contre la douleur). Sachez que la prise d autres médicaments peut déséquilibrer votre traitement anticoagulant, en le rendant soit inefficace, soit au contraire excessif (risque d hémorragie). En cas de douleurs banales (céphalées, douleurs dentaires, arthrose ), on préfère utiliser un dérivé du paracétamol (comme par exemple : Dafalgan, Efferalgan, Perdolan, Panadol, Curpol ) ou si nécessaire un anti-inflammatoire non-stéroidien léger (comme par exemple: Naprosyne ou Brufen ). Attention, à doses élevées (> 2 g/jour), même le paracétamol peut modifier l équilibre de votre traitement. Indiquez dès lors à tout médecin que vous consultez, que vous êtes traité par anticoagulants. La nourriture Vous ne devez pas changer votre alimentation habituelle. Sachez cependant que certains aliments riches en vitamines K peuvent modifier l équilibre de votre traitement s ils sont consommés en grande quantité. Il s agit essentiellement de : choux, salades, pois, concombres, cresson, haricots, épinards, navets. Vous pouvez consommer des boissons alcoolisées (bière, vin) modérément ; ne pas dépasser deux verres par jour. Des quantités plus importantes d alcools peuvent déséquilibrer votre traitement et vous faire courir des risques inutiles. Le sport Vous pouvez continuer à pratiquer sans restriction la plupart des sports sauf ceux qui exposent à des traumatismes violents. Les sports d endurance (vélo, jogging, natation, tennis ) peuvent être réalisés sans difficulté particulière. Ne faites toutefois pas des efforts excessifs et veillez à une bonne hydratation. En cas de doute sur la pratique d un sport, interrogez votre médecin. Les hémorragies Ce traitement vous rend plus sensible aux hémorragies puisque votre sang est rendu moins coagulable. Ce risque reste acceptable si votre traitement est bien équilibré. En cas de saignement anormal, consultez immédiatement votre médecin. 21
Les interventions chirurgicales Le syndrome de la classe économique 23 Il peut arriver qu une intervention chirurgicale soit nécessaire pendant la durée de votre traitement anticoagulant. Informez immédiatement votre chirurgien du traitement anticoagulant en cours. Dans la plupart des cas, l intervention pourra être réalisée, mais imposera une adaptation de votre traitement. Dans cette éventualité, vous devez consulter le médecin spécialiste qui a prescrit votre traitement pour discuter avec lui de l adaptation de votre traitement anticoagulant dans la perspective de cette intervention. Les soins dentaires Signalez à votre dentiste la prise d anticoagulants. Certains soins peuvent êtres réalisés sans modifier ce traitement ; d autres imposent une réduction ou un arrêt des anticoagulants. Si le traitement anticoagulant doit être modifié pour réaliser des soins dentaires, consultez votre médecin ou le centre spécialisé. La grossesse et la contraception Les antivitamine K sont formellement contre-indiqués pendant toute la durée de la grossesse car ils peuvent induire des malformations foetales. Si une grossesse devait survenir sous traitement, consulter immédiatement votre médecin car un autre traitement anticoagulant sera prescrit en remplacement, au cours de la grossesse. Rappelons que dans la plupart des situations, les contraceptifs oestro-progestatifs (la pilule classique) sont contre-indiqués après un accident thromboembolique (thrombose veineuse, embolie pulmonaire). Il faudra donc discuter avec votre médecin traitant et avec votre gynécologue d autres méthodes contraceptives (mini-pilule progestative, stérilet, ). De longs déplacements en avion peuvent induire des accidents thromboemboliques, chez des personnes prédisposées. Les mesures de bon sens préconisées pour éviter ces incidents comportent une bonne hydratation, des mouvements réguliers des pieds et chez certaines personnes souffrant d insuffisance veineuse, l utilisation de bas de contention. Si vous prenez actuellement des anticoagulants, rien ne doit être modifié à votre traitement en cours. Il participera à cette prévention. Si vous avez présenté dans le passé une thrombose veineuse et que votre traitement anticoagulant est terminé, les mesures de prévention décrites plus haut vous concernent tout particulièrement. Dans certains cas, votre médecin vous recommandera de réaliser une injection d héparine de bas poids moléculaire 1 à 2 heures avant le vol (attention: ceci ne sera jamais réalisé en plus d un traitement anticoagulant en cours). Situations inhabituelles Une douleur inhabituelle doit toujours requérir un avis médical. Lorsque vous prenez des anticoagulants oraux, une chute importante ou un traumatisme peut avoir des conséquences inhabituelles ; en présence de tout symptôme anormal (douleurs abdominales, maux de tête ), parlez-en à votre médecin. L équilibre du traitement par anti-vitamine K peut être perturbé par une maladie intercurrente (fièvre, diarrhées, vomissements, ).