Dysthyroïdie et Grossesse

Dysthyroïdie et Grossesse Dre. Meriem Boufassa M.D. FRCPC Interniste CISSSO Montebello - 2016 1 Plan Hypothyroïdie subclinique et grossesse Définitions Adaptation de la thyroïde per grossesse Valeurs de référence TSH pour la grossesse Complications liées à l hypothyroïdie subclinique Traitement et issue de la grossesse Recommandations Dépistage Conclusion Hyperthyroïdie gestationnelle 2 1

Définitions Hypothyroïdie Avérée - TSH, T4 L - TSH 10 mul/l Hypothyroïdie subclinique - TSH, T4 L normale 3 Adaptation de la thyroïde per grossesse (x2n) (x1.5n) Besoins en hormones T4 30 50% Casey et al., Obstet. Gynecol., 108: 1283-9,. 2006 4 2

TSH: Valeurs de référence Valeur normale de TSH: en fonction: - Techniques laboratoires - Population locale et ethnie - Apport suffisant en Iode Stagnaro-Green et al., 2011 5 TSH: Valeurs de Référence Panesar et al, Ann. Clin. Biochem. 38: 329, 2001 6 3

Valeurs de référence: Internationales Trimestre TSH (mlu/l) 1 er trimestre 0.1 2.5 2 ème trimestre 0.2 3.0 3 ème trimestre 0.3 3.0 à 3.5 Endocrine society JCEM 2012, ATA 2011; ETA 2014 7 Hypothyroïdie et grossesse: Risques maternels Fertilité FCS Anémie PE et HTA gestationnelle DPPNI (placenta abrutio) Accouchement parcésarienne Thyroïdite PP ou HypoT4 à long-terme Stagnaro-Green et al. 2011 Haddow JE et al. NEJM 1999 Leung AS et al. Obstet Gynecol 1993 8 4

Hypothyroïdie et grossesse: Risques fœtaux Tracé non rassurant au moniteur cardiaque fœtal Prématurité et grande prématurité (< 32 sem.) Petit poids de naissance (SGA) - Conséquence indépendante de PE et prématurité Mortalité et morbidité périnatale Atteinte neurocognitive / QI Retard psychomoteur ou d apprentissage Stagnaro-Green et al. 2011 Haddow JE et al. NEJM 1999 Leung AS et al. Obstet Gynecol 1993 9 Recommandations L hypot4 avérée maternelle a des conséquences néfastes sérieuses pour le fœtus. L hypot4 maternelle devrait être évitée et traitée rapidement. HypoT4 avérée - TSH > 10.0 Niveau A; évidence acceptable, GRADE 1 Complications materno-foetales accrues démontrées Niveau C; évidence acceptable, GRADE 2 Risques hypo T4 avérée > hypot4 SC 10 5

HypoT4 SC: Issues de grossesse Wilson KL. et al., 2012 - Prospective, n=24000 - HypoT4 SC: TSH 4.13 mui/l vs Euthyroïdie - TSH plus haute (TSH 5.63 vs 2.00 mui/l) chez 100 ptes. avec PÉ groupe HypoT4 SC comparées aux contrôles - Incidence PE avec le taux de TSH Casey BM. et al., 2005 - n=17000,prospective, 1 er et 2 ème trimestre - TSH > 2.7 ou 3.0 mui/l selon le trimestre - HypoT4 SC (404 ptes) vs Euthyroïdie - RR 2.0 IC 95% (1.1-8.2) prématurité avant 34 sem. - RR 3.0 IC 95% (1.9-2.9) DPPNI - Aucune association HTAg, PÉ. 11 HypoT4 SC: Issues de grossesse Negro R. et al., 2010 - Prospective, n=4123, antitpo négatif - Euthyroïdie: TSH < 2.5 mui/l, 3461 ptes., 84% - HypoT4 SC: TSH 2.5 5 mui/l, 642 ptes, 15% - Plus de fausse couche HypoT4 SC 6.1% vs 3.5%, p 0.006 - Aucune association prématurité Benhadi N et al., 2009 - Cas-témoin, n=2497 - TSH > 5.6 mui/l - Risque de fausse couche et mortalité périnatale 60% à chaque dédoublement de TSH 12 6

HypoT4 SC: Issues de grossesse Mannisto T. et al., 2009 - Prospective, n=5805 - TSH > 3.6 mui/l au 1 er trimestre - HypoT4 SC: 244 ptes vs Euthyroïdie - Aucune association significative de HypoT4 SC avec mortalité périnatale et fausse couches Cleary-Goldman J. et al., 2008 - Prospective, n=10990 - TSH de 4.9 mui/l, 1 er trimestre - HypoT4 SC: 240 ptes. vs Euthyroïdie - Aucun effet adverse lié HypoT4 SC 13 HypoT4 SC: Bénéfice du traitement Negro et al., JCEM, 2010 Étude prospective RC multicentrique n = 6452 femmes au 1 er trimestre Dépistage universel (A) vs. ciblé (B) Grp. (A): synthroid si TSH > 2.5-5.0, anti TPO + ou - Grp. (B): non traité, TSH préservée, analysée en PP significative du taux de complications obstétricales et néonatales groupe (A) HypoT4 SC (FSC, prématurité) IC 1.4-2.5: p < 0.05 14 7

Dév. SNC du fœtus 15 HSC: Dév. SNC du fœtus Man & Jones 1969-1971 Matsuura & Konishi 1990 Rovet et al. 2004 Pakkila et al. 2015 Étude n TSH Conclusions 1349 HypoT4 SC HypoT4 SC maternelle associée QI des enfants 22 HypoT4 QI+ retard Ψ moteur chez enfants avec hypot4 néonatale si mère hypot4? HypoT4 SC TSH 5-7 5791 HypoT4 HypoT4 SC légère QI. Pas d impact sur habilités préscolaires. Difficulté avec le contraste des couleurs TSH inv. QI HypoT4 SC: habilités en mathématiques de filles à 16 ans (OR 1.62) HypoT4SC peu de données 16 8

HypoT4 SC: Dév. SNC du fœtus Lazarus et al., NEJM 2012 - Prospective, RC, multicentrique - n= 21 846, 12 sem., 2 Grps.: dépistage vs contrôle -TSH 3.8 mui/l à 12 sem. - 232 ptes HypoT4 SC traitées: synthroid 0.150 die vs 264 ptes. HypoT4 SC non traitées. - Evaluation QI des enfants à 3 ans de vie - Pas de différence du QI des enfants de mères HypoT4 SC traitées ou non traitées. 17 HypoT4 SC Recommandations - Majorité des études démontrent une association avec complications obstétricales Tx par L-T4 devrait être amorcé pour - Limiter les complications obstétricales Niveau C; évidence pauvre, GRADE 2 Niveau A; évidence acceptable, GRADE 2 - Favoriser le développement neurologique des enfants mais n a pas démontré d impact clair, au long terme, sur le développement neuro Niveau I; évidence pauvre, 18 9

Recommandations Puisque les bénéfices > risques potentiels, les lignes directrices recommandent le traitement par L-T4 des femmes avec une hypot4 SC avec ou sans anticorps + 19 Traitement Traitement de choix: L-Thyroxine (synthroid) - Sécuritaire, apport en iode suffisant - Traitement abordable - Intéraction avec vitamines prénatales - Molécule stable et similaire à la T4 endogène - Sans danger pour le fœtus 20 10

Traitement Risque d hyperthyroïdie iatrogénique Évitable si contrôle TSH 4-6 sem. - Début du traitement - Ajustement de la dose - Chaque trimestre Synthroid à cesser après l accouchement (ou selon jugement clinique), TSH 6 sem. post partum Présence d une déiodinases placentaire qui protège en bonne partie l enfant contre l hyperthyroïdie maternelle Casey BM et al. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2006 21 Dépistage ciblé vs universel Recommandations - Évidence pauvre, pour ou contre le dépistage universel - Dépistage universel des patientes en santé n est pas recommandé Niveau I Niveau I, évidence pauvre - Il est important que toute femme enceinte soit dépistée verbalement à la 1 ère visite de grossesse avec obtention d une TSH avant 9 sem. si 1 facteur de risque d hypot4 avérée identifié Niveau I; évidence pauvre, GRADE 1 ATA, 2011, Endocri. Society, 2012 22 11

Dépistage ciblé vs universel Dépistage universel n est pas relié à une diminution des complications obstétricale. Néanmoins: - Condition prévalante en grossesse 2 5% - Majorité des patientes asymptomatiques - Test abordable - Rentable: impact positif sur le QI des enfants Negro et al., 2010 23 Dépistage ciblé: 1 er Trimster Âge > 30 ans IMC 40 kg/m2 ATCD de problèmes thyroïdiens ATCD de chirurgie a/n thyroïde ou radiothérapie a/n de la tête ou du cou ATCD familiaux de problèmes thyroïdiens Diabète type 1 ATCD de maladies autoimmunes* Anticorps antithyroïdiens + Anti-TPO ou Anti-Tg ATCD de fausse(s) couche(s) Niveau B; évidence acceptable, GRADE 1 ATA, 2011, Endocri. Society, 2012 ATCD de prématurité < 37 sem Problème ou traitement de fertilité Prise d'amiodarone ou de lithium Récente imagerie avec contraste iodé (< 6 sem.) Symptômes suggestifs de dysthyroïdie Présence d'un goitre Originaire d'un pays avec déficit modéré à sévère en iode et arrivée récente au pays (<6 mois) 24 12

Conclusion L hypotheroïdie subclinique peut avoir des effets adverses sur la grossesse selon les données actuelles Données inconstantes et non reproductibles Les recommandations internationales sont en faveur du traitement de cette condition pour prévenir des fausses couche et probablement la prématurité Innocuité du traitement si suivi approprié Les seuils diagnostiques sont à valider La majorité des patientes n auront pas besoin de suppléments LT4 en PP D'autres études sont nécessaires pour identifier une stratégie optimale du dépistage 25 Hyperthyroïdie Gestationnelle 26 13

Adaptation de la thyroïde per grossesse Augmentation de la TBG: - T4, T3 totale augmentées - T4 libre peu changée Production de HCG: - Sous-unité Bêta semblable à TSH - Stimule la glande thyroïde Augmentation de la conversion T4 T3 par les déiodinases placentaires besoins en hormones T4, 30 50% 27 Adaptation de la thyroïde per grossesse (x2n) (x1.5n) Besoins en hormones T4 30 50% Casey et al., Obstet. Gynecol., 108: 1283-9,. 2006 28 14

Définitions Hyperthyroïdie avérée - TSH supprimée < 0.1 mui/l ou indétectable <0.01 - T4 et T3 libres augmentées Hyperthyroïdie subclinique -TSH supprimée < 0.1 mui/l - T4 libre limites de la normale Présence de symptômes cliniques PS: TSH ad 0.03 mui/l ptes. enceinte en santé Panesar et al, Ann. Clin. Biochem. 38: 329, 2001 29 Étiologies Médiée par les HCG (1-3%) - Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire - Hyperemesis Gravidarum - Hyperthyroïdie trophoblastique (mole) - Hyperthyroïdie gestationnelle familiale (sens. HCG) Auto-immunes - Maladie de Graves (0,4-1,0%) - Thyroïdites auto-immunes Autres: - Goitre multinodulaire, Adénome toxique, TSHome, résistance à T4, iatrogénique, struma ovarii, etc 30 15

HyperT4 médiée par HCG Liée à des niveaux remarquablement élevés HCG Pic 10-12 sem. TSH supprimée < 0.1 mui/l HyperT4 Subclinique (T4L normales), légère T4L Symptômes absents, peu sévères si présents Goître, ophtalmopathie absents Anticorps anti TSI négatifs 31 HyperT4 médiée par HCG Traitement: généralement support Transitoire et autorésolutive, 14-18 sem. Traitement des nausées / hydratation (hyperemesis) Bêta-Bloqueurs si vraiment nécessaire Pas d indication d antithyroïdiens de synthèse 32 16

HyperT4 médiée par HCG TSH Début grossesse < 0.1mUI/L Hyperthyroïdie Subclinique T4 Normale Sx Hyperthyroïdie T4 et/ou Sx Contrôle 4-6 sem. Consultation MIGO Ou Endocrino. Bilan Normal Bilan Anormal Fin suivi Consultation MIGO Ou Endocrino. Pesant M-H. et al., CHUS., 2011 33 - Clinical Guidelines : Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum» Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, August 2007, 92(8)(Supplement):S1 S47 - Panesar NS, Li CY, Rogers MS 2001 Reference intervals for thyroid hormones in pregnant Chinese women. Ann Clin Biochem 38:329 332 - Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W,Leveno KJ, Cunningham FG 2005 Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 105:239 245 - Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H 2006 Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 91:2587 2591 - Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro-Green A. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab2010;95:1699-707 - Stagnaro-Green A et al. Thyroid 2005 Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, O Heir CE, Mitchell ML, Hermos RJ, Waisbren SE, Faix JD, Klein RZ 1999 Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 341:549 555 - Leung AS et al. Obstet Gynecol 1993 Références 34 17

Références - Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina A, Rees R, Chiusano E, John R, Guaraldo V, George LM, Perona M, Dall Amico D, Parkes AB, Joomun M, Wald NJ: Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med 2012; 366: 493 501. - Benhadi N, Wiersinga WM, Reitsma JB, Vrijkotte TG, Bonsel GJ: Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death. Eur J Endocrinol 2009; 160: 985 991. - Wilson KL, Casey BM, McIntire DD, Halvorson LM, Cunningham FG: Subclinical thyroid disease and the incidence of hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2012; 119: 315 20. - Cleary-Goldman J, Malone FD, Lambert-Messerlian G, Sullivan L, Canick J, Porter TF, Luthy D, Gross S, Bianchi DW, D Alton ME 2008 Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 112:85 92. - Mannisto T, Vaarasmaki M, Pouta A, Hartikainen AL, Ruokonen A, Surcel HM, Bloigu A, Jarvelin MR, Suvanto-Luukkonen E 2009 Perinatal outcome of children born to mothers with thyroid dysfunction or antibodies: a prospective population-based cohort study. J Clin Endocrinol Metab 94:772 779. - Guidelines ES: JCEM 2012 - Guidelines ATA: Thyroid 2011 35 18