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Leading with Innovation Serving with Compassion ST.MICHAEL S HOSPITAL A teaching hospital affiliated with the University of Toronto Terrence Donnelly Heart Centre Cardiologie UNIVERSITY OF TORONTO U N E P U B L I C A T I O N É D U C A T I V E F O N D É E S U R L A D I V I S I O N D E C A R D I O L O G I E S T. M I C H A E L S H O S P I T A L, U N I V E R S I T É D E T O R O N T O Nouvelle présentation spéciale Visitez notre site au www.cardiologieactualites.ca pour visionner des diapositives pédagogiques PowerPoint sur ce thème Actualités scientifiquesmc L étude ENHANCE : Que savons nous actuellement? Présenté initialement par : John Kastelein, M.D. Revue d une présentation à une conférence scientifique de l ACC 28 lors de la 57 e session scientifique annuelle de l American College of Cardiology 29 mars au 1 er avril 28 Chicago, Illinois Rapporté par : GORDON MOE, M.D. Les résultats d études cliniques récentes, comparant diverses statines ou la même statine à diverses doses, ont démontré que les régimes thérapeutiques réduisant notablement le taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (C-LDL) étaient associés à une réduction du taux d événements cardiovasculaires (CV). Ces constatations ont mené à des recommandations en faveur d une réduction intensive du C-LDL comme traitement standard chez de multiples groupes de patients présentant un risque d événements CV. Cependant, un grand nombre de patients ne peuvent pas atteindre les objectifs thérapeutiques malgré un traitement par des statines, ou présentent une intolérance à ces médicaments. L est un inhibiteur spécifique de l absorption du cholestérol qui produit une baisse additionnelle du taux de C-LDL au-delà de celle obtenue avec une statine. L étude ENHANCE (Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression) a examiné la question de savoir si une baisse additionnelle du taux de C-LDL avec l, au-delà des taux obtenus avec la simvastatine, influe positivement sur la progression de l athérosclérose. Les résultats primaires de l étude ENHANCE ont été présentés et publiés récemment. Les implications cliniques de ces résultats sont examinées dans le présent numéro de Cardiology Scientific Update. Un grand nombre de données démontrent les bénéfices de l usage de statines comme traitement de première ligne chez les patients atteints d hypercholestérolémie et chez ceux jugés à risque d événements vasculaires 1-9. Les résultats d études cliniques ont démontré que les taux d événements CV peuvent être réduits davantage en diminuant le C-LDL à des niveau encore plus bas 1,11. Pourtant, malgré un traitement à des doses élevées de statines puissantes qui permettent d atteindre des valeurs cibles de C-LDL plus basses, certains patients présentent encore un risque résiduel élevé et on estime que 65 à 7 % des événements ne sont pas prévenus. En outre, de nombreux patients ne peuvent pas atteindre leurs objectifs thérapeutiques malgré un traitement par des statines ou ils présentent une intolérance à ces médicaments, en particulier à des doses élevées 12. L est un inhibiteur spécifique de l absorption du cholestérol qui agit en se liant au complexe du transporteur de la protéine-1 appelée Niemann-Pick C1-like 13. En monothérapie, l abaisse le taux de C-LDL d environ 18 % et, en association avec des statines l produit une baisse additionnelle de 23 % du C-LDL par rapport à celle obtenue avec une statine 14. L étude ENHANCE a été spécifiquement conçue pour déterminer si l administration quotidienne de l (1 mg) en association avec la simvastatine (8 mg) a pu réduire la progression de l athérosclérose chez des patients atteints d hypercholestérolémie familiale, tel qu évalué par les mesures sonographiques de l épaisseur intima-média des artères. Des patients atteints d hypercholestérolémie familiale ont été choisis, car il est connu qu ils présentent un risque considérablement accru de coronaropathie prématurée et un taux élevé de progression de l épaisseur intima-média ayant débuté durant leur enfance 15,16. Méthodes La justification et le plan de l étude ont été rapportés en détail antérieurement 17. Brièvement, l étude a été menée dans 18 centres aux États-Unis, au Canada, en Afrique du Sud, en Espagne, au Danemark, en Norvège, en Suède et aux Pays-Bas entre 22 et 26. Des hommes et des femmes âgées de 3 à 75 ans étaient admissibles à participer à l étude s ils avaient reçu D i v i s i o n d e c a r d i o l o g i e Thomas Parker, M.D. (chef) Gordon W. Moe, M.D. (rédacteur) David H. Fitchett, M.D. (rédacteur adjoint) Juan C. Monge, M.D. (rédacteur adjoint) Beth L. Abramson, M.D. Abdul Al-Hesayen, M.D. Luigi Casella, M.D. Asim Cheema, M.D. Robert J. Chisholm, M.D. Chi-Ming Chow, M.D. Paul Dorian, M.D. Michael R. Freeman, M.D. Shaun Goodman, M.D. Anthony F. Graham, M.D. Robert J. Howard, M.D. Stuart Hutchison, M.D. Victoria Korley, M.D. Michael Kutryk, M.D. Anatoly Langer, M.D. Howard Leong-Poi, M.D. Iqwal Mangat, M.D. Arnold Pinter, MD Trevor I. Robinson, M.D. Duncan J. Stewart, M.D. Andrew Yan, M.D. St. Michael s Hospital, 3 Bond St., Suite 749, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5941 Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent pas nécessairement celles de la Division de Cardiologie, St. Michael s Hospital, Université de Toronto, du commanditaire de la subvention à l éducation ou de l éditeur, mais sont celles de l auteur, qui se fonde sur la documentation scientifique existante. On a demandé à l auteur de révéler tout conflit d intérêt potentiel concernant le contenu de cette publication. La publication de Cardiologie, Actualités scientifiques est rendue possible grâce à une subvention à l éducation sans restrictions.

Figure 1 : Plan de l étude ENHANCE 17 Phase de prérandomisation HF : C-LDL 5,43 mmol/l Sélection et Introduction période de du placebo/ sevrage des sevrage du fibrates médicament Semaines R A N D O M I S A T I O N 8 mg 1 mg 8 mg Évaluation de l épaisseur intima-média -1 à -7-6 3 6 9 12 15 18 21 24 HF = hypercholestérolémie familiale; C-LDL = cholestérol des lipoprotéines de basse densité un diagnostic d hypercholestérolémie familiale par génotypage ou parce qu ils répondaient aux critères diagnostiques de l Organisation mondiale de la santé. Les patients ont été recrutés quel que soit le traitement hypolipidémiant qu ils avaient reçu antérieurement. Le taux de C-LDL chez les patients non traités étaient 5,43 mmol/l. Le plan de l étude est résumé dans la figure 1. Les principaux critères d exclusion incluaient une sténose de grade élevé ou une occlusion de l artère carotide, des antécédents d endartérectomie carotidienne ou d implantation d un stent carotidien, une hypercholestérolémie familiale homozygote, une insuffisance cardiaque de la classe III ou IV de la New York Heart Association, des arythmies, une angine de poitrine ou des événements CV récents. Le paramètre primaire prédéfini était la modification par rapport à la période initiale de la mesure sonographique de l épaisseur intima-média moyenne de la carotide, définie comme la moyenne des moyennes de l épaisseur intima-média des artères carotides communes gauche et droite, des bulbes carotidiens et des artères carotides internes. Les paramètres secondaires clés incluaient la proportion de patients présentant une régression de l épaisseur moyenne intima-média de la carotide par rapport à la période initiale, la proportion de patients présentant de nouvelles plaques carotidiennes >1,3 mm et la modification de l épaisseur intima-média moyenne maximale des carotides. 1 Tableau 1: Caractéristiques cliniques et valeurs lipidiques initiales 18 + p Ézétimibe n=363 n=357 Âge (années) 45,7±1, 46,1±9,,69 N bre d hommes (%) 179 (49 %) 191 (54 %),26 Indice de masse corporelle (kg/m 2 ) 26,7±4,4 27,4±4,6,47 Antécédents de diabète 5 (1 %) 8 (2 %),38 Hypertension 51 (14 %) 67 (19 %),9 Tabagisme actuel 14 (29 %) 12 (29 %),98 Antécédents d IM 26 (7 %) 14 (4 %),6 Utilisation antérieure 297 (82 %) 286 (8 %),56 de statines TA systolique (mm Hg) 124±15 125±15,31 TA diastolique (mm Hg) 78±1 78±9,41 Cholestérol total (mmol/l) 1,4±1,8 1,4±1,7,96 Cholestérol LDL (mmol/l) 8,2±1,7 8,3±1,7,85 IM = infarctus du myocarde; TA = tension artérielle Résultats Les résultats primaires de l étude ENHANCE ont été rapportés à l ACC 28 et ont été également publiés 18. D août 22 à avril 24, 118 patients atteints d hypercholestérolémie familiale ont fait l objet d une sélection. Parmi ceux-ci, 72 ont été randomisés; 363 ont été assignés au groupe de monothérapie avec la simvastatine, alors que 357 ont été assignés au groupe de traitement combiné avec la simvastatine et l. La population en intention de traiter comprenait 642 patients (32 dans le groupe de traitement avec la simva-statine uniquement et 322 dans le groupe de traitement combiné). Parmi ces sujets, 64 dans le groupe de traitement avec la simvastatine uniquement et 41 dans le groupe de traitement combiné n ont pas terminé l étude. Les caractéristiques initiales des sujets randomisés sont indiquées dans le tableau 1. À l exception de l indice de masse corporelle S (IMC), qui était significativement plus élevé dans le groupe de traitement Figure 2 : Effets de la simvastatine et du traitement combiné avec la simvastatine et l sur les valeurs lipidiques 18 M A. Cholestérol LDL B. Cholestérol B. HDL 1-1 -2-3 -4-5 -6 plus -7 1 3 6 9 12 15 18 21 24 16 14 12 plus 1 8 6 4 2 1 3 6 9 12 15 18 21 24 C. Cholestérol total D. Triglycérides 1 1 1-1 -2-1 -3-2 -4-3 -5 plus plus -6-4 1 3 6 9 12 15 18 21 24 1 3 6 1 9 3 12 6 15 9 181221152418 21 24 Mo D HDL = Lipoprotéines de haute densité M Cardiology Scientific Update

Figure 3 : Effets de la simvastatine et du traitement combiné avec la simvastatine et l sur la protéine C-réactive Figure 4:Effets de la simvastatine et du traitement combiné avec la simvastatine et l sur l épaisseur intima-média de la carotide pendant 24 mois 18 Modification médiane en % par rapport à la période initiale 1-1 -2-3 -4-5 -6-7 -8 p<,1 3 6 12 18 24 Initialement (mg/l) 1,7 (,8-4,1) 1,2 (,6-2,4) Ézétimibesimvastatine 1,7 (,8-3,9),9 (,5-1,9) -26 % de réduction supplémentaire 24 mois (mg/l) Ézétimibesimvastatine Épaisseur moyenne intima-média de la carotide (mm),8,75,7,65,6, plus 6 12 18 24 combiné, les deux groupes de traitement étaient comparables pour ce qui est des caractéristiques cliniques et des valeurs lipidiques initiales. Environ 8 % des patients dans chaque groupe avaient reçu antérieurement des statines. La figure 2 illustre les effets du traitement randomisé sur les valeurs lipidiques. Après 24 mois, le taux moyen du C-LDL avait diminué de 8,2±1,7 à 5,±1,7 mmol/l dans le groupe recevant la simvastatine et de 8,3 ±1,7 à 3,7 ±1,4 mmol/l dans le groupe recevant le traitement combiné, une différence entre les deux groupes de 16,5 % (p <,1). La réduction du taux de cholestérol total et des triglycérides ainsi que de l apolipoprotéine B (-46,7 ±,9 vs -33,1 ±,9 mg/dl, p <,1) était significativement plus importante dans le groupe de traitement combiné comparativement au groupe de traitement avec la simvastatine uniquement. La réduction du taux de protéine C- réactive (PCR) est plus élevée dans le groupe de traitement combiné (figure 3). Tableau 2: Mesures de l épaisseur intima-média de la carotide, paramètres primaires 18 + p Variable Moyenne Médiane Moyenne Médiane Initialement n=342 n=338 ÉIM moyenne,7±,13,69,69±,13,68,64 ÉIM moyenne max.,8±,16,78,8±,17,76,94 24 mois n=32 n=322 ÉIM moyenne,7±,14,69,71±,15,68,29 ÉIM moyenne max.,81±,17,79,82±,18,78,27 Différence ÉIM moyenne,58±,37,95,111±,38,58,29 ÉIM,13±,49,13 moyenne max.,175±,49,16,27 ÉIM, épaisseur intima-média (moyenne ± écart-type [É-T] et médiane, mm) Les résultats du paramètre d efficacité primaire sont indiqués dans le tableau 2. La mesure du paramètre primaire, la modification de l épaisseur moyenne intima-média de la carotide par rapport à la période initiale était de,58 ±,37 mm dans le groupe recevant la simvastatine uniquement et de,111 ±,38 mm dans le groupe recevant le traitement combiné. Cette légère différence de,53 mm n était pas statistiquement significative (p=,29). Aucun changement significatif n a été observé pour ce qui est de l épaisseur maximale moyenne intima-média de la carotide, une augmentation de,13 ±,49 mm dans le groupe recevant la simvastatine uniquement et de,175 ±,49 dans le groupe recevant le traitement combiné (p =,27). Les résultats de l analyse longitudinale des mesures répétées sont indiqués dans la figure 4. La modification de l épaisseur moyenne intima-média avec le temps ne différait pas entre les deux groupes de traitement (p =,17), pour l interaction entre le traitement et le temps. En fait, avec le temps, on a noté une légère augmentation de l épaisseur moyenne intima-média pour les deux groupes. Les résultats des paramètres secondaires sont indiqués dans le tableau 3. Aucun changement significatif n a été observé entre les groupes pour ce qui est des mesures moyennes de l épaisseur intima-média de l artère carotide commune, du bulbe carotidien, de l artère carotide interne et de l artère fémoral, ou des valeurs moyennes de l épaisseur intima-média des artères carotide et fémorale. En outre, on a observé une régression de l épaisseur moyenne intima-média de la carotide chez 44 % des sujets du groupe recevant la simvastatine uniquement et chez 45 % des sujets du groupe recevant le traitement combiné (p =,92). Les deux traitements ont été bien tolérés, les profils globaux d innocuité étant généralement similaires à ceux indiqués sur l étiquette des produits et concordant avec ceux-ci. Les événements indésirables, considérés comme étant liés au traitement, sont survenus chez 17 des 363 patients (29,5 %) dans le groupe recevant la simvastatine uniquement et chez 122 des 357 patients (34,2 %) dans le groupe recevant le traitement combiné (p =,18). Les taux d arrêt du traitement dû aux événements indésirables étaient similaires également : 34 des 363 patients (9,4 %) dans le groupe Cardiology Scientific Update

Tableau 3:Mesures de l épaisseur intima-média de la carotide, paramètres secondaires + p Variable Moyenne Médiane Moyenne Médiane Initialement n=342 n=338 ACC,68±,16,66,67±,16,64,45 BC,8±,2,78,79±,22,76,51 ACI,61±,17,58,62±,17,6,42 24 mois n=32 n=322 ACC,68±,15,66,68±,16,64,93 BC,81±,22,79,81±,22,77,37 ACI,62±,17,59,64±,17,6,21 Différence n=32 n=322 ACC,24±,43,43,19±,44,1,93 BC,62±,69,99,144±,7,17,37 ACI -,7±,64,57,99±,65,66,21 ACC = Artère carotide commune; BC = bulbe carotidien; ACI = artère carotide interne recevant la simvastatine uniquement et 29 des 357 patients (8,1 %) dans le groupe de traitement combiné (p =,56). Le nombre de sujets ayant présenté des augmentations consécutives des enzymes hépatiques et musculaires est indiqué dans le tableau 4. On a noté un cas d hépatite virale A dans le groupe recevant la simvastatine. On a observé un cas de myopathie (définie comme un taux de créatine kinase [CPK] >1 par rapport à la limite supérieure normale (LSN) avec les symptômes associés) dans le groupe recevant la simvastatine uniquement et 2 cas dans le groupe recevant le traitement combiné. Discussion et implications cliniques Les résultats primaires de l étude ENHANCE démontrent que l ajout de l à une dose optimale recommandée de simvastatine n a pas réduit l épaisseur intima-média de la carotide. Ce paramètre de substitution du risque couramment utilisé pour les maladies vasculaires n a révélé aucune réduction dans cette cohorte de patients atteints d hypercholestérolémie familiale, malgré une réduction supplémentaire significative des taux de C-LDL et de protéine C-réactive. Le paramètre primaire, la modification de l épaisseur moyenne intima-média, n était pas significativement différent entre les deux groupes à l étude ni les mesures du paramètre secondaire. Les résultats neutres obtenus peuvent s expliquer de trois différentes façons : Incapacité de la modalité d imagerie utilisée dans l étude à détecter précisément la modification de la charge athéroscléreuse Mécanismes d action différents entre l et les statines en termes de protection vasculaire Cohorte de patients présentant un faible risque comparativement aux études antérieures. Tableau 4 : Observations concernant l innocuité + p n=36 n=356 ALT et/ou AST 3 LSN 8 1,62 CPK 1 LSN 8 4,25 ALT = alanine aminotransférase; AST = aspartate aminotransférase; LSN = limite supérieure de la normale; CPK = créatine phosphokinase Sujets ayant fait l objet de 2 mesures consécutives de l ALT et/ou de l AST; d une dernière mesure unique 3 LSN; d une mesure 3 LSN suivie de < 2 LSN prises plus de 2 jours après la dernière dose du médicament à l étude Il semble peu probable que la technique de mesure ne permette pas de détecter une modification significative de la mesure de la paroi artérielle, étant donné la grande précision des mesures démontrée par les coefficients interclasse élevés (>,93) et le faible écart-type entre les mesures appariées (<,53 mm), ainsi que l exhaustivité du suivi (> 83 %). On sait qu il existe une relation linéaire entre le taux de C-LDL et l épaisseur intima-média 19, et la progression de l épaisseur intima-média est atténuée de façon constante dans les études d intervention avec des statines 2,21, suggérant que l épaisseur intima-média est un marqueur raisonnable de l athérosclérose. Une deuxième explication possible est que l réduit le taux de C-LDL, mais n exerce aucun effet sur la progression de l athérosclérose contrairement aux statines. Un argument analogue a été utilisé pour expliquer les effets du torcétrapib qui a augmenté le taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (C-HDL) de 5 %, a réduit le taux de C-LDL de 2 %, mais n a eu aucun effet sur l épaisseur intimamédia de la carotide 22 ou le volume de l athérome 23. Outre la capacité des statines à réduire le taux de C-LDL, l inhibition de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) réductase peut également avoir des effets indépendants des lipides comprenant possiblement une action anti-inflammatoire et une amélioration de la fonction endothéliale 24. L peut ne pas avoir nécessairement ces mêmes effets. Pourtant, le taux de PCR a été réduit de 26 % avec l ajout de l. Une comparaison entre l et les statines a révélé des effets différentiels sur la fonction endothéliale en faveur marginalement du traitement avec les statines, malgré la réduction similaire du taux de C-LDL 25. Cependant, ces observations ne concordent pas dans toutes les études. Par exemple, chez les patients atteints du syndrome métabolique, l association de l et de l atorvastatine a été supérieure à l atorvastatine seule pour restaurer la fonction endothéliale 26. En revanche, jusqu à présent, presque tous les moyens utilisés pour réduire le taux de C-LDL ont permis de ralentir la progression de l athérosclérose, y compris l aphérèse, le régime alimentaire ou les agents séquestrants des acides biliaires 27. En outre, une analyse de métarégression récente de 5 études sur des régimes alimentaires, de 3 études sur des agents séquestrants des acides biliaires, de 1 étude sur l inter- Cardiologie Actualités scientifiques

Tableau 5:Études des paramètres cliniques en cours utilisant le traitement avec l /une statine Étude Population de patients Traitement Paramètre SEAS 3 Sténose aortique Ézétimibe 1 mg / simvastatine 4 mg Progression de la sténose aortique : (n=1 4) vs placebo événements CV majeurs IMPROVE-IT 31 Syndrome coronarien Ézétimibe 1 mg / simvastatine 4 mg Mort, événements coronariens aigu (n=18 ) vs simvastatine 4 mg majeurs SHARP 32 Néphropathie chronique Ézétimibe 1 mg / simvastatine 2 mg Événements vasculaires majeurs (n=9 ) vs placebo (IM, mort d origine cardiaque, AVC ou revascularisation) SEAS = Simvastatin + Ezetimibe in Aortic Stenosis 3 IMPROVE-IT = IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial 31 SHARP = Study of Heart and Renal Protection 32 vention chirurgicale et de 1 études sur les statines (n = 81 859) suggère que la réduction des événements CV est due directement à la réduction du taux de C-LDL. Par conséquent, les statines peuvent ne pas conférer une réduction additionnelle du risque au-delà de celle prévue d après le degré de réduction du taux de C-LDL, malgré leurs effets pléiotropiques bien documentés 6. Une troisième explication plausible du fait qu une réduction supplémentaire du taux de C-LDL ne permet pas de réduire la progression de l épaisseur intima-média pourrait être les caractéristiques de la population de patients de l étude ENHANCE. Bien que les patients atteints d hypercholestérolémie familiale représentent un groupe à risque très élevé de coronaropathie prématurée 15, le traitement des patients atteints d hypercholestérolémie familiale a été modifié de façon importante au cours des deux dernières décennies. L utilisation de statines à une dose élevée à un jeune âge pourrait avoir atténué la progression de l épaisseur intima-média chez ces patients, comme l étude ASAP (Atorvastatin versus Simvastatin on Atherosclerosis Progression) l a démontré 2. Ainsi, il n est pas surprenant de constater que l épaisseur moyenne intima-média de la carotide dans l étude ENHANCE (,7 ±,13 mm) a été beaucoup moins importante que dans l étude ASAP (,92 ±,2 mm), dont les résultats ont été publiés en 21 2. De plus, les patients qui ont participé à l étude ENHANCE ont eu un traitement avec des statines plus long et plus intensif que les sujets qui ont participé à l étude ASAP 6 ans plus tôt. Si le traitement à long terme avant de participer à une étude modifie favorablement la plaque, la possibilité de démontrer le bénéfice d un traitement pourrait être considérablement réduite chez ces patients. L étude de prolongation ASAP 28 a révélé que le traitement avec l atorvastatine à une dose de 8 mg par jour pendant une période supplémentaire de 2 ans après les deux premières années de l étude initiale n a pas entraîné une réduction supplémentaire de l épaisseur de l intima-média, mais a été associée à un arrêt complet de la progression de l épaisseur moyenne de l intima-média de la carotide (,89 mm au début vs,9 mm à la fin de l étude de prolongation, p =,58). Par opposition, les patients qui recevaient antérieurement la simvastatine (4 mg) ont présenté une régression significative de l épaisseur intima-média (,95 mm au début de l étude vs,92 mm à la fin de l étude, p =,1). À 4 ans, il n y avait plus de différence dans l épaisseur moyenne intima-média entre les deux groupes (,9 vs,92 mm, p =,6). Cela suggère que lorsque la plupart des lipides mobiles sont éliminés dans les artères par une thérapie hypolipémiante intensive, une réduction supplémentaire de l épaisseur intima-média pourrait ne pas être possible. La majorité des patients dans l étude ENHANCE avaient reçu un traitement hypolipémiant agressif pendant de nombreuses années avant de participer à l étude et par conséquent, leurs artères carotides pourraient ne pas avoir été aussi modifiables que celles deux patients recrutés dans des études précédentes. Les données de l étude ENHANCE, fondées sur la mesure de l épaisseur intima-média au lieu de paramètres cliniques «durs», ne répondent pas à la question de savoir si la réduction du taux de C-LDL avec l permet d améliorer les paramètres cliniques «durs». Lorsque l on veut déterminer si la modification de l épaisseur intima-média de la carotide est un marqueur efficace pour les événements cardiovasculaires, il est utile de noter que l épaisseur intima-média a été mesurée dans de nombreuses études sur les traitements hypolipidémiants. Dans les études comparant diverses statines avec un placebo ou avec des statines à plus faibles doses et démontrant une amélioration des résultats cliniques, la progression de l épaisseur intima-média a constamment été atténuée avec des doses plus élevées de statines 29. Cependant, toutes les études démontrant une réduction des paramètres cliniques ont suivi les patients pendant une période supérieure à 2 ans et jusqu à présent, il n y a eu aucune étude ayant effectué un suivi 2 ans indiquant une réduction significative de ces événements. Par conséquent, il reste à déterminer si l en association avec une statine améliorerait les paramètres cliniques. Une liste des études en cours avec l, examinant des paramètres cliniques «durs» est indiquée dans le tableau 5. En particulier, les résultats de l étude IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy International Trial) 32 devraient non seulement aider à définir le rôle de l dans le traitement de l hypercholestérolémie, mais ils devraient également fournir des informations sur les fondements biologiques de la réduction du taux de C-LDL et l utilisation de l épaisseur intima-média de la carotide comme marqueur de substitution des événements coronariens. Cardiologie Actualités scientifiques

Quelles sont les implications cliniques des résultats primaires de l étude ENHANCE? Avant que des données sur l issue des traitements soient disponibles, on ne peut pas tirer de conclusions définitives sur les résultats de l étude ENHANCE, étant donné qu ils sont liés à l utilisation clinique de l. À ce stade, les médecins devraient continuer à utiliser une statine comme traitement de première intention. Chez les patients dont le taux de C-LDL demeure élevé malgré un traitement avec une statine à une dose optimale ou qui présentent une intolérance à la statine qui leur est administrée, l accent mis sur le régime alimentaire et l activité physique devrait être maximisé et l on devrait envisager d autres agents hypocholestérolémiants, qui peuvent inclure les fibrates, les résines, la niacine et l. Références 1. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344: 1383-1389. 2. 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