Guide pratique assurance complémentaire Frais de Santé APPN OPTION 3 Janvier 2009
Ce guide pratique a pour but de faciliter vos démarches auprès de nos services de gestion en vous indiquant : les différentes modalités et prestations de gestion dont vous bénéficiez, le niveau de garanties de votre Régime Frais de Santé. Votre contrat Frais de Santé assuré auprès de GENERALI, est géré par Aon. En cas de contradiction entre les dispositions du présent document et les Conditions Générales de l assureur, seules les dispositions contenues dans les Conditions Générales prévaudront. Sommaire Frais de Santé Modalités liées à votre contrat P. 4 Vos Garanties P. 6 Les services associés à votre contrat P. 7 Comment obtenir vos remboursements? P. 9 Assistance P. 11 Document non contractuel Seul le contrat N 100.146 émis par GENERALI fait foi 2
Vos Garanties Frais de Santé Aon met à votre disposition un numéro spécifique pour toutes vos questions concernant vos Frais de Santé : Grâce à ce numéro, vous accéderez directement à des conseillers dédiés au suivi de votre contrat, qui répondront à toutes questions portant sur vos remboursements, vos garanties et votre affiliation au contrat Frais de Santé, ainsi qu à vos demandes de prise en charge hospitalière et de devis. Notre accueil téléphonique est ouvert du lundi au vendredi de 8h30 à 18h00. 3
Modalités liées à votre contrat Frais de Santé Assurés Les membres de l'a.p.p.n., stagiaires, assujettis au Régime Général de la Sécurité Sociale. Modalités d adhésion Vous devez compléter un bulletin individuel d adhésion, et y joindre : - un Relevé d Identité Bancaire ou Postal, - la copie de votre attestation Carte Vitale. - Prise d'effet de l adhésion Sous réserve d'acceptation, l'adhésion prend effet le 1er jour du mois qui suit la réception par l'assureur de la demande d'adhésion. - Prise d'effet de la garantie Si l'adhésion à l'assurance intervient dans les trois mois qui suivent l'adhésion à l'a.p.p.n., la garantie prend effet à la date d'effet de l'adhésion. Si cette condition n'est pas respectée, la garantie prend effet à l'issue du délai de carence de trois mois décomptés à partir de la date d effet de l adhésion (la garantie prend effet le 1 er jour du 4 ème mois qui suit la date d effet de l adhésion). Sur présentation d'un certificat de radiation, stipulant l'appartenance depuis plus de 9 mois à un autre organisme d'assurance Complémentaire Santé, les délais de carence sont abrogés. Résiliation du contrat La résiliation du contrat d'assurance de groupe, qu'elle intervienne à l'initiative de l'a.p.p.n. ou à celle de l'assureur, met fin à la garantie souscrite à l'égard de l'assuré et de ses ayants droit à la date à laquelle elle prend effet. 4
Radiation de l'assuré La radiation d'un bénéficiaire met fin à la garantie à l'égard de celui-ci, à la date à laquelle elle intervient. La radiation du bénéficiaire intervient dans les cas suivants : A sa demande Un bénéficiaire peut demander sa radiation au 1 er de chaque mois. Toute radiation est définitive. En cas de non paiement de la cotisation L'A.P.P.N. adresse à l'assuré une lettre recommandée de mise en demeure l'informant conformément aux dispositions du Code des Assurances, des délais aux termes desquels la garantie sera suspendue puis résiliée sans préjudice pour lui de poursuivre le paiement des cotisations impayées se rapportant aux périodes d'assurance courues. L'assuré est seul responsable envers l'a.p.p.n. du paiement de la cotisation se rapportant à sa propre garantie et à celle de ses ayants droit bénéficiaires. Lorsque l'assuré perd la qualité de membre de l'a.p.p.n. La perte de la qualité de membre de l'a.p.p.n. par l'assuré entraîne la radiation de celui-ci à la fin du mois civil au cours duquel elle intervient. 5
Vos Garanties Frais de Santé Les prestations présentées ci-dessous sont complémentaires à celles de la Sécurité sociale et peuvent évoluer à tout moment en cas de modification légale et sociale. NATURE DES ACTES CHIRURGIE - HOSPITALISATION Hospitalisation médicale ou chirurgicale Chambre particulière Forfait Hospitalier LIBELLE DES PRESTATIONS Conventionné Non Conventionné 100 % Frais Réels - SS 90 % Frais Réels - SS limités à 100 % de la BR 100 % Frais Réels limités à 76,22 par jour 100 % Frais Réels HONORAIRES MEDICAUX Consultations, visites généralistes et spécialistes * Auxiliaires médicaux, radiologie, actes en K*, analyses*, frais de déplacement Transport des malades PHARMACIE ORTHOPEDIE - PROTHESES NON DENTAIRES DENTAIRE Soins dentaires Orthodontie acceptée Prothèses dentaires 100 % Frais Réels - SS limités à 100 % de la BR 100 % Frais Réels - SS limités à 100 % de la BR 100 % Frais Réels - SS limités à 100 % de la BR 100 % Frais Réels - SS 100 % Frais Réels - S.S limités à 300 % de la BR 100 % Frais Réels - SS limités à 150 % de la BR 100 % Frais Réels - SS limités à 150 % de la BR 100 % Frais Réels - SS limités à 250 % de la BR Implants dentaires 150 % de la BR sur la base d un SPR 50 OPTIQUE (1) Verres Monture Lentilles acceptées ou refusées 100 % Frais Réels - SS limités à 3 % P.M.S.S par verre 100 % Frais Réels - SS limités à 3 % PMSS 100 % Frais Réels - SS limités à 3 % PMSS AUTRES FRAIS Vaccins non remboursés par la Sécurité Sociale Opération de la Myopie 75 /an/bénéficiaire sur présentation de la facture 10 % du PMSS par oeil Garantie Assistance Accordée (voir page 11) (1) Les frais d'optique sont remboursés à concurrence d une paire de lunettes ou de lentilles par an. SS = Sécurité sociale / RbtSS = Remboursement de la Sécurité sociale FR= Frais réels : montant des frais réellement engagés (honoraires versés aux praticiens, factures, ). BR = Base de Remboursement : tarif fixé par convention entre le praticien et la Sécurité sociale, servant de base aux remboursements effectués par cet organisme. PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité sociale. Valeur au 1 er janvier 2009 : 2 859. * : depuis le 1 er janvier 2005, 1 de contribution forfaitaire reste à votre charge. 6
Les services associés à votre contrat Frais de Santé Prise en charge hospitalière La prise en charge hospitalière permet d éviter l avance des frais pour les hospitalisations médicales ou chirurgicales dans les cliniques conventionnées par la Sécurité sociale ou dans les hôpitaux publics. Vous pouvez effectuer votre demande de prise en charge par : - Courrier : Aon Consulting - 28, Allée de Bellevue - 16 918 Angoulême Cedex 9 - Téléphone : 0 820 225 222 - Télécopie : 05 45 38 30 82 - ou via le site Extranet d Aon : www.adp.aon.fr Seules les hospitalisations supérieures à 24 heures ou les hospitalisations ambulatoires avec anesthésie générale peuvent faire l objet d une prise en charge. Pour que nous puissions établir la prise en charge, il convient de nous indiquer : - le nom et l adresse complète de l établissement hospitalier, - le numéro de fax du service des admissions, - le service où a lieu l hospitalisation, - le prénom, le nom, le numéro de Sécurité sociale du salarié et le nom de l employeur du salarié, - le prénom, le nom et la date de naissance de la personne hospitalisée, ainsi que sa qualité (salarié, conjoint, enfant), - la date d entrée dans l établissement hospitalier et éventuellement la date de sortie, - la nature de l hospitalisation (médicale ou chirurgicale). Serveur Vocal Interactif Ce service vous permet de consulter le détail de vos derniers remboursements de soins, -ainsi que ceux de vos bénéficiaires-, la situation de vos affiliations Santé et d obtenir des informations pratiques sur les demandes de prise en charge hospitalière et les devis de prothèses dentaires. Pour accéder à ces renseignements, il vous suffit de saisir le numéro d'adhérent qui figure sur votre décompte. Notre serveur est accessible 7j/7 au 7
Extranet Nous mettons à votre disposition un site «Extranet». Ce service vous permet de consulter en temps réel, de façon personnalisée et sécurisée vos décomptes de remboursements de soins. Il vous permet également d effectuer des demandes de prise en charge hospitalière dans les établissements conventionnés. Pour en savoir plus, connectez-vous à l adresse suivante : www.adp.aon.fr Tiers payant SP Santé élargi Aon met à votre disposition un service de tiers payant, prenant en charge les frais : pharmacie, analyses de laboratoires, radiologie et soins externes. Ce service, développé conjointement par Aon et son partenaire SP Santé, se matérialise par une attestation. Pour en bénéficier, vous devez simplement présenter au professionnel de santé votre attestation Aon/SP Santé, ainsi que votre Carte Vitale. Attention : il est possible que le professionnel de santé refuse de vous faire bénéficier du tiers payant. Certains imposent en effet un montant minimum en dessous duquel vous devez régler une partie ou la totalité des frais. En cas de changement de situation familiale, vous devez en informer Aon, afin qu une nouvelle attestation, tenant compte de cette modification, vous soit délivrée. En cas de départ de l APPN, (démission, licenciement ), vous devez remettre l attestation à Madame GALLAND qui la retournera à Aon, et en informer le professionnel de santé concerné. Fonctionnement de la carte de tiers payant - Vous utilisez les cartes de tiers payant et Vitale : vous ne payez rien (hormis les produits non remboursables, les actes hors nomenclature ou les dépassements). Vous n avez aucune démarche à faire, le traitement est automatique entre le praticien, la Sécurité sociale et Aon. - Vous utilisez uniquement votre carte Vitale : vous réglez la partie complémentaire Aon et demandez au professionnel de santé un justificatif à faire parvenir à Aon afin d obtenir votre remboursement dans la limite prévue au contrat. - Vous n utilisez aucune carte : vous payez donc la totalité des frais réels. Aon rembourse sans demander de justificatif, car votre décompte Sécurité sociale indique que vous avez payé l intégralité des frais. 8
Comment obtenir vos remboursements? Traitement des demandes de remboursement par courrier Votre dossier est à transmettre à : Aon Consulting Service APPN 28, Allée de Bellevue 16918 ANGOULÊME Cedex 9 Votre dossier doit toujours comprendre les originaux des décomptes Sécurité sociale. Ils doivent être parfois accompagnés de justificatifs. Traitement des remboursements suite à la Télétransmission Pour simplifier et accélérer les délais de remboursement de votre complémentaire santé, Aon a passé des accords avec votre Caisse Primaire d Assurance Maladie. La transmission des informations figurant sur vos décomptes Sécurité sociale se fera automatiquement entre votre CPAM et Aon. Modalités de mise en place de la télétransmission Vous devez nous donner votre accord pour le traitement des informations vous concernant. A cet effet, vous devez le préciser lorsque vous complétez votre bulletin individuel d adhésion. Ce document doit nous être retourné accompagné de la photocopie de l attestation jointe à la Carte Vitale pour chaque membre de la famille titulaire d un numéro de Sécurité sociale. Attention : la télétransmission ne peut pas être mise en place dans les cas suivants : - pour le bénéficiaire de la garantie qui serait adhérent à une autre assurance complémentaire pratiquant la télétransmission, Mode de règlement de vos prestations Paiement par virement Tout virement est effectué systématiquement quel que soit le montant avec édition d un décompte de prestations mensuel, sauf dans le cas où des pièces complémentaires sont nécessaires. En cas de modification de vos coordonnées bancaires, il convient de nous adresser, dans les meilleurs délais, un Relevé d Identité Bancaire ou Postal. Paiement par chèque Le paiement est déclenché à l issue d un délai de 45 jours si le montant du remboursement est inférieur à 8 (sauf dans le cas où des pièces complémentaires sont nécessaires), si ce montant est atteint dans l intervalle, le règlement est débloqué immédiatement. 9
Remboursements spécifiques Pour certains actes, des informations complémentaires nous sont nécessaires : Actes de laboratoire, radiologie : les reçus originaux correspondant au ticket modérateur. Auxiliaires médicaux : actes de kinésithérapie Pour les actes de kinésithérapie, dont les frais réels sont supérieurs au tarif de responsabilité de la Sécurité sociale, vous devez fournir la photocopie de la feuille de soins du praticien indiquant la nature du dépassement, sauf si vous bénéficiez de la télétransmission et que la nature du dépassement a été mentionnée par le praticien à la Sécurité sociale. Hospitalisation médicale chirurgicale, si vous n avez pas demandé de prise en charge Pour obtenir le règlement du forfait journalier et de la chambre particulière, vous devez adresser à Aon la facture originale détaillée de l hôpital ou de la clinique (bordereau AMC). Dépassements d honoraires : en cas de dépassements d honoraires importants, il peut vous être demandé de justifier votre dépense par l envoi d une facture. Optique Vous devez adresser à Aon : Verres et montures : une facture détaillée de l opticien précisant séparément la correction et le prix des verres ainsi que le prix de la monture, voire l ordonnance le cas échéant. Lentilles - Pour les lentilles cornéennes acceptées par la Sécurité sociale : une facture détaillée. - Pour les lentilles cornéennes non prises en charge par la Sécurité sociale et les lentilles jetables: une facture détaillée et prescription sur laquelle figure la mention «hors LPP». Soins et prothèses dentaires : les notes d honoraires ou factures détaillées par acte permettant d apprécier les frais engagés. Avant de commencer des travaux de prothèses dentaires, nous vous conseillons de demander, par écrit à Aon, une estimation du montant du remboursement auquel vous pouvez prétendre. Ce document pourra être établi sur présentation du devis détaillé de votre dentiste, indiquant, entre autre, la cotation de la Sécurité sociale et les actes hors nomenclature. Appareillage : les factures permettant d apprécier les frais engagés. Les actes hors nomenclature ne sont pas garantis par votre contrat, sauf mention particulière. 10
11
12