Guide de Traitement des IST Chez l'adulte (Hors SIDA, Hépatite B & C) Professeur D. Peyramond Hôpital de la Croix Rousse

Guide de Traitement des IST Chez l'adulte (Hors SIDA, Hépatite B & C) Professeur D. Peyramond Hôpital de la Croix Rousse

Recommandations établies d'après : - la Conférence de Consensus de la SPILF : "Les IST chez la femme, l'adolescente, le nouveau-né". Grenoble 1993 - La conférence d'experts américains. CDC. Atlanta 2005 - Les recommandations de l'oms. 1998-99 - le site de l IVS : www.invs.sante.fr

IST : Généralités (1) OMS : 250 000 000 nouveaux cas chaque années CONSEQUENCES : -Fonctionnelles : stérilité (post-salpingitique) -Vitales (SIDA, hépatites..) - Transmission materno-foetale Actualités en France : épidémiologie toujours présente Ex : -forte recrudescence de la syphilis en 2001-03 -réapparition de la LGV en 2003-04

IST : Généralités (1) 5 PRINCIPES FONDAMENTAUX : 1.Connaître les signes évocateurs génitaux et extra-génitaux. 2.Toute IST suspectée doit être confirmée bactériologiquement - Intérêt épidémiologique -Intérêt diagnostic et thérapeutique. 3. Reconnaître une IST c est poser la question de l existence de l autre. 4. Le traitement anti-infectieux d une IST est insuffisant - Règles d'hygiène de vie - Contrôle de guérison +++ - Dépistage des autres IST éventuellement associées +++ 5. Toute IST découverte chez un enfant de moins de 15 ans (?) est synonyme d ABUS SEXUEL

IST : Nombre d expositions potentielles 2 n : n = nb de partenaires sexuels 1 partenaire : 2 partenaires : 5 partenaires : 10 partenaires : 20 partenaires : 2 expositions 4 expositions 32 expositions 1 048 expositions 1 048 576 expositions

Classification CDC Cervicitis and vaginosis Ectoparasitic infections Vaginal discharge Genital ulcers diseases HIV, Hepatitis C, Vaccine-preventable STIs (HBV, HPV)

Circonstances de découverte des Infections génitales basses (signes pelviens) Homme Femme 2 Sexes Signes évocateurs Signes trompeurs Ecoulement Brûlures urétrales Balanite Balanoposthite Hématospermie Phymosis Cpl. Locorégionale : - épididymite - -prostatite - orchite Leucorrhée Prurit Douleurs spontanées Cervicite Dyspareunie Œdème vulvaire Cpl. Locorégionale : -endométrite -salpingite -S.I.P. -pelvipéritonite Ulcérations génitales Adénopathies Anorectite Vég. Vénér. Ex systématique Σd urétral : BM, dysuie, PK, leucocyturie entre 10 3 et 10 5 / mm 3

Circonstances de découverte des Infections génitales basses (signes extra pelviens) Localisations Lésions Agents Œil Bouche, lèvres Pharynx Peau Foie (capsule) Conjonctivite Ulcération cornéenne N.gonorrheae,C.trachomatis HSV Chancre Σϕ, pharyngites C.trachomatis, N.gonorrheae E.maculopapuleux N.gonorrheae E. polymorphe HSV, C.trachomatis Σd de Fitz Hugh Curtis C.trachomatis, N.gonorrheae Coeur Endocardite N.gonorrheae Rein Lithiase U.urealyticum Articulation Arthrite suppurée Arthrite réactive Σd de F.L.R. N.gonorrheae N.gonorrheae, C.trachomatis C.trachomatis, U.urealytic.

Infections à Neisseria gonorrhae (1) 2ème cause d'urétrite après C.trachomatis 500 000 cas en France/an Progression de la résistance aux AB Pénicillinase plasmidique (PPNG) Afrique, Asie SE : 35-50 % France : 7 à 10 % (CNR), mais > 30 % sur population ciblée des dispensaires antivénériens (RENAGO) Tétracycline (transposon) : > 30 % en France Fluoroquinolone: 5 %

Clinique Infections à Neisseria gonorrhae (2) Homme : urétrite aigue (90%), subaigue (5%), asymptomatique (5%) Rectite Cpls : épididymite, orchite, prostatite, rétrécissement urétral Femme : cervicite asymptomatique (60-90 %), vulvo-vaginite, urétrite Cpls :Endométrite, salpingite (10-20%), pelvi-péritonite, FHG F. Cliniques : anorectales (10 % des, 25 % des homosexuels, pharyngée (5 %), conjonctivales (adultes et NNé) Gonococcémie : s. cutanés et/ou articulaires; gonococcie fébrile hémocultures

Infections à Neisseria gonorrhae (3) Diagnostic Classiquement 2 écouvillons par site Homme : méat et urètre Femme : urètre, endocol et orifices glandulaires Pharynx et anus Sécrétions prostatique après massage ExD après coloration au BM ou de gram : cocci gram en grain de café Culture et ABG

Gonocoque au gram

Infections à Neisseria gonorrhae (4) Traitement urétrites, cervico-vaginite : Dose unique pour toutes infections basses Association souhaitable à un Ttt contre C. trachomatis Ceftriaxone : 250 mg IM + doxycycline : 100 mg x 2/j x 7 j, p.o. Ou Ciprofloxacine (Uniflox*) 500 mg; péfloxacine (Péflacine Monodose*) 800 mg; oflocet (Monoflocet*) : 400 mg, lévofloxacine (Tavanic*) : 250 mg ; céfixime (Oroken*) : 200 mg x 2 Spectinomycine (Trobicine*) : 2 g IM (homme), 4 g IM (femme)

Infections à Neisseria gonorrhae (5) Rectite et Pharyngite : Même Ttt x 5 j Gonococcie et grossesse : Ceftriaxone (Rocéphine*) 250 mg IM ou Cefixime (Oroken*) 400 mg po et/ou Roxithromycine (Rulid*) 150 mg x 2 / j x 15 J Gonococcémie : Ceftriaxone (Rocéphine*) : 1 g / j, IM ou IV pendant 15 j (arthrite ou méningite) à 1 mois (endocardite)

Gonorrhea treatment recommendations in area of fluoroquinolone resistance (CDC 2005) Presentation/ complications Uncomplicated GC infections of cervix, urethra, rectum Pharyngeal GC Allergy to cephalosporin or anaphylaxis to penicillinb Recommended regimen Ceftriaxone : 125 mg IM Or Cefixime : 400 mg po Ceftriaxone : 125 mg IM Or Azithromycin : 2 g po Spectinomycin 2 g/4 g IM Azithromycin : 2 g po FQ with a test of cure Alternative regimen Azithromycin : 2 g po Cefpodoxime : 400 mg po Cefuroxime axetil : 1 g po Spectinomycin 2 g/4 g IM NA NA

Infections à Chlamydia trachomatis (1) C.trachomatis : sérovar ABCD Trachome F à K IST, Inf. oculaires L1, L2, L3 Granulomatose vénérienne Agent de IST le plus fréquent : # 300 000 cas en France 60 % des UNG 50 % des UPG 80 % des femmes partenaires Incubation : 10 15 j (3 à 60 j)

Infections à Chlamydia trachomatis (2) Clinique Homme: Urétrite subaiguë (50%), balanite en carte de géographie (2%) Urétrite aiguë (3-10 %), goutte matinale (20 %), Asymptomatique (20 %) Cpls : prostatite, épididymite (stérilité), rétrécissement urétral Femme Asymptomatique, le plus souvent, ou révélée par une cervicite + hgique avec ou leucorrhée sanguinolente ou Σd dysurie-pk ou cystalgie à urines claires Par une Cpls : salpingite, algies pelviennes, GEU, bilan de stérilité ou FHC

Infections à Chlamydia trachomatis (3) F. Cliniques f. pharyngées + symptomatiques ano-rectite conjonctivites à inclusions (auto-inoculation) F. Néonatales respiratoires FLR, ectodermose érosive type Stevens-Johnson

C. Trachomatis : coloration au lugol

Infections à Chlamydia trachomatis (4) Diagnostic Dg direct par prélèvement cellulaire à la curette H : urètre pré-méatique F : urètre et endocol 2 sexes : anus, pharynx Culture (cell. McCoy irradiées) tech. de référence IFD, ELISA (limites) Bio mol. : hybridation mol. ou PCR (urine du 1er jet chez l'homme) Sérologies : IFI (IgM, IgG, IgA) Pas d'intérêt dans les infections basses sauf si sérocconversion Valeur dans infections hautes mais cinétique d'involution très lente, donc peu d'intérêt pour le suivi post-thérapeutique ( 1 dilution / an)

Infections à Chlamydia trachomatis (5) Traitement urétrites, cervicites, rectites soit Azithromycine (Zithromax monodose*) : 1 g p.o. dose unique ou pendant 7 j (US) à 10 à 14 j (F.) : Doxycycline : 200 mg / j p o, en 2 prises Roxithromycine (Rulid*) : 300 mg / j p o, en 2 prises Ofloxacine (Oflocet*) : 400 mg / j p o, en 2 prises Levofloxacine (Tavanic*) :500 mg/j en 1 prise Pristinamycine (Pyostacine*) : 2g / j p o, en 2 prises C. trachomatis et grossesse Roxithromycine (Rulid*) : 300 mg / j p o, en 2 prises x 7 j Pristinamycine (Pyostacine*) : 2g / j p o, en 2 prises x 7 j Salpingites, pelvipéritonites, FHC : cf. infra

Lymphogranulomatose vénérienne (1) C. Tracomatis L1, L2, L3. Rare en France Incubation : 3 à 30 j. Évolution en 3 phases: 1) chancre génital ou anal 2) Poradénite inguinale 3) Fibrose génitale ou rectale, blindage lymphatique du pelvis

Lymphogranulomatose vénérienne (2) Traitement Doxycycline 200 mg / j x 21 j, en 2 prises Roxithromycine (Rulid*) 300 mg / j x 21 j, en 2 prises

Infections à Ureaplasma urealyticum M.hominis, M. genitallum, U. urealyticum : saprophytes du vagin avant toute activité sexuelle (3-27 % des fillettes de 6 mois à 3 ans ). Seul U. urealyticum est sûrement pathogène Clinique : Id. chlamydiose 10 20 % des UNG Diagnostic Prélèvement cellulaire Culture avec numération de germe : seuil 10 3 Ufc/ml (colonisation ou infection) Traitement : id. chlamydiose

Salpingites et maladies Inflammatoires pelviennes (1) 100 000 à 200 000 cas / an en France 50 à 75 % chez des femmes jeunes et nullipares 50 % chez des femmes < 30 ans 20 % chez des femmes < 20 ans Salpingites et IST : partenaires multiples, DIU, bas niveau socio-économique Salpingites hors IST : hystérographie : 0.1 à 0.2 %; IVG : 0.5 % à 5.5 %

Salpingites et maladies Inflammatoires pelviennes (2) : Etiologies Habituelles N.gonorrheae : 20 50 % C.trachomatis : 25 50 % B.fragilis : 15 30 % BGN : 15 30 % Rares U.Urealyticum M.hominis Streptococcus gr. B Enterococcus S. epidermidis Peptococcus Streptopeptococccus Gardnerella vaginalis

Salpingites et maladies Inflammatoires pelviennes (3) Clinique F.aiguës : Σd pelviens, fièvre, AEG F. paucisymptomatiques : douleurs, métrorragies F. latentes : GEU, bilan stérilité Diagnostic Imagerie coelioscopie

Traitement antibiotique des salpingites (1) Antibiotiques Posologies et voies Durée de Commentaires d administration traitement Amoxi-clav 3-6 g/j IV puis 4-6 j - Traitement de per os : 2-3 g/j 5-10 j 1 re intention + doxycycline 200 mg/j per os 3 sem. - Voie orale d emblée dans les formes ambulatoires - Voie IV dans les formes aiguës hospitalisées Amoxi-clav 3-6 g/j IV puis 4-6 j 2-3 g/j per os 5-10 j Traitement efficace + ofloxacine 400 mg/j per os 3 sem. mais coûteux

Traitement antibiotique des salpingites (2) Antibiotiques Posologies et voies Durée de Commentaires d administration traitement C2G ou C3G 2-3 g/j IV 4-6 j puis ceftriaxone (C3G) 2 g/j IM 5-7 j + métronidazole* 0,5 g X 2/j per os 4-6 j *métronidazole puis 1 à 2 g/j per os 10 j inutile avec céfoxitine ou céfotétan + Doxycycline 200 mg/j per os 3 sem. (céphamycines) actives sur les anaérobies) Clindamycine 900 mg IV/8h 4 j OMS +gentamicine 1,5 mg/kg/8h puis cycline 200 mg/j PO 10-14 j (doxycycline, minocyline)

Infections à Treponema pallidum (1) 10 à 15 000 cas annuels en France Tp : 95 % transmission vénérienne mais difficultés du Dg biologique avec les tréponématoses tropicales : -Béjel(Σϕ non vénérienne) - Pian (T. pertenue) - Pinta (T.carateum) Forte recrudescence actuelle dans le milieu homosexuel avec épidémie de près de 650 cas en IdF, entre 2001-02 Simplicité du traitement Difficultés d'interprétation des sérologies.

Pian Précoce

Pian Tardif

Infections à Treponema pallidum (1) J0 Contamination J20-45 J30-90 ( 4 ans) Σϕ latente 5-20 ans Σϕ primaire Σϕ Secondaire Σϕ Tertiaire

Infections à Treponema pallidum (2) Clinique Incubation # 3 semaines (10 à 90 j) Primaire : Chancre et adénopathies = complexe primaire Chancre unique (2/3), indolore, base indurée, cicatrisation spontanée en 3 à 5 semaines (1-3 sem. Sous traitement) Adénopathie satellite inguinale uni ou bilatérale unique ou multiple FC nombreuses Chancres génitaux, Homme : sillon balano-préputial, méat, prépuce (phimosis), hampe Femme : grandes lèvres (géant), petites lèvres (nain), vagin (rare), col Chancres extra-génitaux : lèvres, amygdales,, anus

Σϕ primaire

Chancres extra-génitaux

Infections à Treponema pallidum (2) Secondaire : phase septicémique (contagiosité +++) Précoces : Roséole (macule de 1 à 3 mm, tronc paumes et plantes Plaques muqueuses : érosions superficielles, contagion +++ Alopécie Tardives : Syphilides : papules squameuses, tronc, régions génitales, mains, pieds polyadp, AEG Tertiaire : 2 20 ans après la phase I aire, Ttt insuffisant Les gommes (nodosités puis ulcération) : TCSC, bouche, os, viscères, SNC Neurosyphilis : méningite précoce (2-5 ans après PI), tabès, P.G., Argyll- Robertson. Aortite : IA, anévrysme de la crosse (inconstant)

Roséole

Roséole palmo-plantaire

Plaques Muqueuses

Syphilides secondaires

Gommes IIIaires

Gommes : cicatrisation

Syphilis Congénitale Contamination in utero, 2ème trimestre Jetage nasal Hépatosplénomégalie Lésions cutanéomuqueuses et osseuses

Sérologie de Syphilis Stade Syphilis primaire ou secondaire Syphilis latente (latence 2) ou tertiaire Syphilis congénitale Consultation prénatale Tests à effectuer Examen direct, VDRL, TPHA, FTA Abs TPHA Examen direct, TPHA VDRL et TPHA Étude épidémiologique TPHA (positifs > 1/80)

Infections à Treponema pallidum (4) Σϕ Précoce : primaire, Benzathine-pénicilline (Extencilline*) : 2 400 000 u dose unique par voie IM, en 2 sites différents. ou cycline : doxycycline : 200 mg / j per os, en 2 prises ou roxithromycine : 300 mg / j, per os, en 2 prises Pendant 14 jours

Infections à Treponema pallidum (5) Σϕ Précoce : secondaire, latente, < 1 an ou > 1 an non traitée : Benzathine-pénicilline (Extencilline*) : 2 400 000 u par voie IM, en 2 sites différents x 1 fois / semaine x 3 semaines ou Cycline : doxycycline : 200 mg / j per os, en 2 prises ou roxithromycine : 300 mg / j, per os, en 2 prises Pendant 30 jours Σϕ Neurologique : Benzyl-pénicilline (pénicilline G): 12 à 24 M u/j, en perfusion continue pendant 10 à 14 j.

Infections à Haemophilus ducreyi (1) Fréquence en augmentation : voyage tropicaux, VIH Incubation de 1 à 5 jours 2 à 3 mois. Clinique Papule, pustule, ulcération superficielle à bords déchiquetés, uniques ou multiples, à base souple, bords inflammatoires, douloureuse (+++). Adénopathie unique et douloureuse Traitement Ceftriaxone : 250 mg, en 1 seule IM ou Erythromycine : 50 mg/kg/j, voie orale en 4 prises / j ou cotrimoxazole F : 2 cp / j x 7 jours (+++)

Infections à Haemophilus ducreyi (2)

Donovanose (Granulome inguinal) Milieu tropical Calimatobacterium granulomatis Incubation : 1 semaine à 6 mois Ulcération unique ou multiple, indolore, indurée rouge vif, Hgique. Granulomes s/cutanés, confluents en pseudo-bubons Évolution lente vers la mutilation des OGE et stase lymphatique Dg : Ex.D. après grattage ou biopsie et coloration. Culture difficile Traitement : Cotrimoxazol Forte : 2 cp / jours x 15 21 jours Cyclines ou phénicolés

Donovanose

Donovanose

Vaginites et Vaginoses bactériennes (1) Vaginites non spécifiques Absence de réaction inflammatoire mais changement de propriétés des sécrétions vaginales dues à des agents qui remplace la flore lactobacillaire normale du vagin. Tableaux cliniques voisins quelque soit la cause Leucorrhées abondantes + fétides Douleurs spontanées, dyspareunies prurit

Vaginites et Vaginoses bactériennes (2) Gardnerella vaginalis, Mobiluncus Leucorrhées grises, abondantes, mousseuses, fétides +++ Test amine positif (1goutte de KOH : odeur de poisson pourri) Présence de «clue cells» Homme asymptomatique ou simple UNG Traitement : pendant 7 jours : Amoxicilline + clav. : 2 g/j ou Métronidazole : 1 g/j ou métronidazole : 2g en 1 prise suivi de Amox + Clav. (2g/j) x 7 jours ou Clindamycine 600 mg en 2 prises x 7 j US : metronidazole gel 0,75 %; Clindamycine crème 2% ou ovules à 100 mg x 3 j

Vaginites et Vaginoses bactériennes (3) Trichomonas vaginalis Homme : asymptomatique ou UNG (5-15 %) Leucorrhées verdâtres fétides, Inconfort ++ Traitement : Métronidazole : 2 g per os en prise unique Ou 1 g p.o. en 2 prise x 7 jours + ovule x 10 j Tinidazole, Nimorazole : 2 g P.O. dose unique : 2 cures à 15 jours d intervalle

Vaginites et Vaginoses bactériennes (4) Candida sp. 30 40 % correspondent à des IST Leucorrhées épaisses, blanchâtres grumeleuses Prurit vulvaire Dyspareunies Homme : asymptomatique, UNG ou balanite Tous les immidazolés sont efficaces par voie locale F.aiguë : préférer les ovules Fort Dosage x 3 j F.chroniques ou récidivantes Ovule faible dosage x 15 jours Ttt d un éventuel foyer digestif Miconazole (1g/j), Kétoconazole (200 mg/j), Fluconazole (100 à 200 mg/j) x 10 J Toilette alcaline ou neutre

Herpès génital (HSV1 et 2) HSV 2 (85 %) ou HSV 1 (15 %) Primo-infection ou récurences

Aciclovir : Indications (1) Aciclovir (Zovirax ) Posologie Voie Durée (jour) quotidienne et ryhtme Herpès Encéphalite herpétique Adulte 45 mg/kg IV : 3 par j 15-21 Enfant 1,5 g /m 2 IV : 3 par j 15-21 Herpès néonatal 30 mg/kg IV : 3 par j 10-14 Herpès génital Primo-infection 1 g PO : 5 par j 10 15 mg /kg (sévère) IV : 3 par j 5 Récidive 1 g PO : 5 par j 5 Traitement suppressif 800 mg PO : 2 par j 6-9 mois Herpès cutanéo-muqueux 800 mg PO : 4 par j 10 patient immunodéprimé 15 mg /kg IV : 3 par j 10

Valaciclovir(Zélitrex litrex ) : indications 1- herpès génital Primo-infection: 500mg x 2 PO : 2 par j 10 j Récurrence : 500 mg x 2 PO : 1 ou 2 prises par j x 5 j Prévention des récurrences : chez l immunocompétent 500 mg PO : 1 par j x 6 à9 mois chez l immunodéprimé 500 mg x 2 PO : 2 par j x 6 à9 mois 2- infection à HSV1 (résistant à aciclovir) 3- zona Zona ophtalmique

Infections à Papillomavirus Fréquents et très contagieux (65 % des partenaires) 60 sérotypes différents d HPV Type 1 à 5 : verrues vulgaires Type 6 & 11 : condylomes génitaux Type 16 & 18 : Kc du col, Autres sérotypes : Kc du pénis, de l anus, de la cavité buccale Condylomes acuminés Condylomes plans Infection infraclinique : découverte sur FV Dg (cond. Plans uniquement : coloration à l acide acétique Pour biopsie (kératinocytes infectés : Koïlocytes)

Infections à Papillomavirus Traitement Podophylline ou podophyllotoxine : lésions peu nombreuses (OGE) : Podofilox 0,5 % Cryothérapie à l azote liquide lésion <3 cm BCA/TCA Laser CO2 ou electrocoagulation Chirurgie (conisation) Récidives fréquentes Vaccin anti HPV «Gardasil*» : stratégie??

Phtiriase : Ectoparasites Génitaux Morpion (phtirius inguinalis).. de profundis Shampooing au lindane 1 % Pyréthrines ou dérivés Pyreflor lotion*, Nix crème*, Item lotion* x 2 j, à répéter après 8 j Malathion (Prioderm lotion *) + perméthrine (ParaPlus aérosol*)