Traitements conservateurs des tumeurs urothéliales vésicales infiltrant le muscle Dr Chevreau IUC Dr Bachaud IUC Dr Bordier Clinique Pasteur Toulouse
Objectifs : Guérison Qualité de vie Alternative à la chirurgie Si CI ou refus de la chirurgie
Données de la littérature Evidence based medecine Pas d études randomisées chirurgie vs conservateur Indications : Tumeurs T2 Vessie fonctionnelle RTUV complète Lésion unifocale de petite taille (30mm) Pas de CIS associé Pas d hydronéphrose
Problématique : contrôle local chirurgie radiothérapie résection Le cancer de vessie est une maladie systémique, chimiosensible Chimiothérapie dans la maladie localisée : - néoadjuvant méta analyse 3005 pts ABC. Eur Urol 2005 + 5% survie 5 ans - concomittant
chimiothérapie néo-adjuvante et chirurgie Essai SWOG. N = 317 Bénéfice de la CHT si : cystectomie + curage correct (jusqu'à bifurcation iliaque commune) (Herr J Clin Oncol 2004)
Chimiothérapie pour conserver? MSKCC Herr,J Clin Oncol,1998 111 patients T2/T3 N0 M0 Chimiothérapie MVAC 60pts (54%) pt0 28 surveillés / 15 cystectomies partielles / 17 cystectomies totales Survie globale à 10 ans Surveillance 75% Chir Partielle 73% Chir complète 65%
Chimiothérapie : sélection des Valeur pronostique des pt0 patients? Essai SWOG 8710 Grossman, NEJM 2003 85% de SG si pt0 38% versus 15% de pt0 après CHM néo-adjuvante (p<0,001) 7
Traitement de référence des TVIM = cystectomie + curage ganglionnaire étendu
Traitement de référence des TVIM = cystectomie + curage ganglionnaire étendu
L objectif du traitement conservateur Conserver la fonction vésicale (réservoir continent) et fonction sexuelle donc la qualité de vie Épargne de la morbidité de la chirurgie radicale Taux de complication à 90 jours Clavien II à V = 60%, Bochner, Eur Urol 2014 Tout en assurant les mêmes chances de guérison
Résultat de la cystectomie stade et statut ganglionnaire Survie globale à 5 ans pt2 pn0 60% > pt2 pn0 50% pn+ 25%
Quel traitement conservateur? Traitement tri-modal RTV large + Radio-chimiothérapie RTV seule RTV + chimiothérapie Cystectomie partielle RTV + radiothérapie Ploussard, Eur Urol 2014
Cystectomie partielle Pour qui? Lésion unique de la vessie sur une portion mobile T3a max Pas de CIS et taille < 4cm Une option pour les T. intra-divertivulaire Modalité : Associé à curage ganglionnaire étendu Intérêt d un traitement complémentaire = pas ou peu de données Recommandation CCAFU 2013-2016
Cystectomie Partielle J Urol, 2012 1980 2006 86 cystectomies partielles matchées 1:2 en fonction de l age, sexe, stade, chimio néo-adjuvante Survie sans métastase Survie globale Survie spécifique
Résultats similaires : Holzbeierlein, J Urol 2004 (MSK) Kassouf, J Urol 2006 (M.D. Anderson) Capitario, Urology 2009 (SEER database) Cystectomie Partielle MAIS : Peu de données, pas d essai randomisé Ne concerne que 5% des patients présentant une TVIM Patients TRÈS SELECTIONNÉS Tx de récidive : 40% (surveillance +++) Cystectomie totale secondaire : 20%
Quel traitement conservateur? Traitement tri-modal RTV large + Radio-chimiothérapie RTV seule RTV + chimiothérapie Cystectomie partielle RTV + radiothérapie RTV = PILIER DU TRAITEMENT CONSERVATEUR
Principe de la RTV
La RTV
Quel traitement conservateur? Traitement tri-modal RTV large + Radio-chimiothérapie RTV seule RTV + chimiothérapie Cystectomie partielle RTV + radiothérapie
Résection vésicale seule Leibovici, Urology 2007 n = 27, suivi médian à 2,5 ans, Re-résection Résultats 56% de récidive 30% cystectomie de sauvetage Survie globale : 81% Survie spécifique : 96%
Résection vésicale seule Herr, J Clin Oncol 2001 n = 99 patients, re-résection systématique Résultats : Survie spécifique = 76% à 10 ans Conservation vésicale = 57% 34% ont récidivé avec une TVIM
Résection vésicale seule Solona, J Urol 2010 N = 133, biopsies froides négatives sur le lit de résection à la première résection. Résultats : Survie spécifique 80% à 10 ans 65% de préservation vésicale à 10 ans
Résection vésicale seule conclusion Patients sélectionnés +++, Re résection systématique (absence de T. résiduelle) CCAFU 2013-2016 : Réservée aux patients âgés avec espérance de vie courte Pour Tumeur < ou = à pt2, < 3 cm, sans CIS
Quel traitement conservateur? Traitement tri-modal RTV large + Radio-chimiothérapie RTV seule RTV + chimiothérapie Cystectomie partielle RTV + radiothérapie Ploussard, Eur Urol 2014
Protocole ReChiVe Evaluation prospective multicentrique d une stratégie de préservation vésicale combinant chimiothérapie néo-adjuvante par MVAC intensifié (méthotrexate + vinblastine + adriamicine + cisplatine) et résection tumorale endovésicale optimale chez des patients présentant un cancer urothélial infiltrant de vessie de stade localise Etude GETUG / AFU Promoteur : La clinique mutualiste de la Loire Investigateur coordonnateur: Dr Nicolas MOTTET
Quel traitement conservateur? Traitement tri-modal RTV large + Radio-chimiothérapie RTV seule RTV + chimiothérapie Cystectomie partielle RTV + radiothérapie Ploussard, Eur Urol 2014