Facteurs de risque vasculaires après 75 ans O.Henry Hôpital E. Roux 94 Limeil- Brevannes Mars 2009
La gériatrie: i 3 défis La nouvelle géographie de l âge La poussée aigüe des maladies chroniques La poly-pathologie et la fragilité des malades
Alzheimer
Vous avez dit «facteur de risque»? Facteur lié à l apparition de l événement étudié Facteur en cause s il est directementlié à la probabilité bili de cet événement Expérimentations avec exposition au hasard et suivi prospectif et analyse précise des évènements Sinon suspicions plus ou moins robustes (critères de Bradford-Hill)
Vous avez dit «facteur de risque»? Facteur lié à l apparition de l événement étudié Facteur en cause s il À directement la probabilité de cet événement Expérimentations avec exposition au hasard et suivi prospectif et analyse précise des évènements e Sinon suspicions plus ou moins robustes Sinon suspicions plus ou moins robustes (critères de Bradford-Hill)
Intérêt après 80 ans? Eviter le déclin fonctionnel? Age,sexe, diabète sont des facteurs de risque indépendants dans une population âgée avec maladies vasculaires évènements cérébrovasculaires et coronaires contribuent à ce déclin, mais à hauteur de 50% Statines et baisse du LDL ont un effet sur la réduction des évènements vasculaires (14%), mais pas sur l autonomie (?) Suivi trop court? (3 ans) Kamper & al, age ageing 2005
Les malfaiteurs cardio et Age cérébro-vasculaires Tabac HTA Diabète Cholestérol Homocystéine Plaques carotides Inflammation Leucoaraïose Arythmie cardiaque
Vieillissement du système artériel Baisse de la compliance Augmentation de la rigidité (élastiques) Augmentation intima Altération média (cisaillement) Dysfonctions endothelium Glycation protéines matrice (élastine, collagènes)
TABAC Le sevrage agit toujours sur la BPCO, à tout âge. Perte de poids > chez fumeurs, après 70 ans Risque de nouvel AVC, 506 sujets >79± 8 ans Aronow; J Gerontol; 2002 Donzé & al, age ageing 2007
HTA: Traiter un facteur de risque OBJECTIFS Réduire les accidents: cerveau (dont démence) cœur rein Réduire la dépendance
Stratégie d évaluation du risque: HTA Niveau de PA (160/90 mieux que 170/90) Risque faible Autres facteurs de risque Organe cible déjà atteint Autres maladies chroniques Risque fort
Pé Prévalence HTA et tâ âge
Mortalité et AVC
La pression pulsée Facteur de risque indépendant de la PAM PAS élevée = HVG PAD basse = baisse perfusion(coronaires, cerveau) PP > 63/37 = risque x 3 d IDM didm PP augmente de 10% = risque + 10%
Stratégie d évaluation du risque: Nouveaux paramètres Pression pulsée = la plus élevée (systolique) - la plus basse Facteur de risque indépendant de la PAS et de la PAD Chez sujets âgés Plus grand est l écart, plus grand est le risque Vitesse de l onde de pouls Augmente avec l âge et la PA Elevée = risque plus grand
Traiter: organiser le soin Prévention vasculaire globale chez un individu donné Quelle intervention: médicament ou pas? Autres facteurs de dépendance: Troubles cognitifs (mémoire) Troubles de la marche et de l équilibre, chutes Incontinence urinaire Malnutrition Bilan social (isolement, famille, logement,..) Intérêt des structures type hôpital de jour pour initiation Accueillir, Informer
Traiter l HTA: lhta: les médicaments (1) Efficacité prouvée: Sur les chiffres de la PA Sur la réduction des accidents Essais cliniques i réalisés é chez des patients t âgés Analyse des bénéfices éfi et des risques du traitement t Faire des choix: ni trop, ni trop peu
Traiter l HTA: les médicaments (2) Diurétiques Cible: Rein et paroi artérielle «Calcium bloqueurs» Cible: paroi artérielle plus intéressants dans la démence? Inhibiteurs de l enzyme de conversion Cible: rein Association de 2 produits
Stratégie des «paniers thérapeutiques» Pour un sujet, l action hypotensive est comparable entre les médicaments d un même groupe. Panier 1 Panier 2 Beta bloquant IEC ARA2 Diurétique Antagoniste calcique Dickerson JE Lancet 1999;353:2008-12 Morgan TO Am J Hypertens 2001;14:241 Girerd X Arch Mal Cœur 2002;95:723-726 Deary AJ J Hypertens 2002;20:771-777
Mais Dans une population de sujets hypertendus de plus de 80 ans, Mortalité supérieure quand les chiffres tensionnels sont plus bas, (85% des patient traités), soit < 140 et 90 mmhg pour PAS & PAD Hypotension? Effets secondaires? Ne pas réduire au dessous de 140/90, suivi +++ Attention aux extrapolations des essais thérapeutiques Oates & al, J Am Geriatr Soc 2007
Les lipides réserves 97 % = triglycérides glycérol 3 acides gras membranaire (rôles structural et fonctionnel) 2 % = phospholipides P < 0,1% = cholestérol acides gras essentiels il
Cholestérol Cholestérol l 1 (libre membranes) Acide Gras HO HO COOH acides biliaires (conjugués bile) HO OH acide cholique glycine taurine œstradiol cortisol aldostérone 7-dihydrocholestérol vitamine D3
Cholestérol & Âge Après 75 ans, Chol total, LDL HDL rarement hauts, Morbi-mortalité associée à des taux élevés, et..bas! (ATCD de dyslipidémie = athérome) Plutôt bas, pourquoi? Malnutrition (corrélation avec mortalité, albumine) Inflammation (baisse de synthèse), corrélation Chol- CRP Interprétation des taux de cholestérol plus délicate après 75 ans Après 85 ans, taux HDL inversement proportionnel à la mortalité vasculaire cérébrale ou coronarienne
Statines: mécanismes d action Baisse des LDL et élévation des HDL = régression de l athérosclérose, stabilisation de la plaque. Amélioration des fonctions endothéliales (anti-thromboses) Effets sur la composante inflammatoire: ox-ldl, SMC, macrophages, endothélium. Ras p 21: entraine apoptose médiée par radicaux libres Inhibition farnelysation de Ras (ancrage membranaire): Moins d apoptose in vitro et in vivo mécanisme de prévention des maladie liées à l'âge et aux RL?? Ruocco & al, JAGS 2002
Statines et AVC Méta-analyse de 11 essais de prévention secondaire et 3 essais en prévention primaire: i simva, prava et lovastatines réduisent la mortalité totale de 22% et l incidence d AVC de 29%. 2ème méta-analyse, 8 essais de prévention secondaire et et 4 de prévention primaire: - 32% d AVC en secondaire, pas en primaire. effet de la pravastatine indépendant de l âge et du cholestérol Aronow; J Gerontol; 2001 Traissac & al, Presse Med 2005
Statines, âge et prévention secondaire Chez plus de 50000 patients admis en maison de retraite Effets des statines ti chez sujets fragiles avec CVD (rétrospectif) 2.6% traités par statines Evènement 65-74 75-84 85 Décès 0.67 0.67 0.72 Hospitalisation 0.95 0.94 1.0 Déclin fonctionnel 092 0.92 096 0.96 091 0.91 Eaton & al, JAGS 2002
Statines et prévention primaire Étude WOSCOP: 6595 sujets de 45-64 ans, sans affections CV, avec hyper-cholestérolémie, suivis 5 ans: baisse d évènements CV et de la mortalité CV, mais pas des AVC. Étude AFCAPS/TexCAPS 6605 sujets dont 22% de 65-73 ans, sans affection CV, avec Chol. total moyen de 2.2121 g/l (LDL à 1.50g/l),traités par 20 à 40 mg de lovastatine versus placebo; Chez les plus âgés, - 37% d évènements coronaires; résultats dés la première année de TT
Etude HPS et les plus de 85 ans Pour mortalité totale, Vasculaire, évènements CV, les plus de 85 ans ont un bénéfice identique à celui des plus jeunes Chez patients t avec LDL < 100 mg/dl, même réduction du risque, mais n auraient pas du être traités! Aronow, JAGS 2003
prescrire une statine? ti Facteurs de risque CV seraient moins puissants lors du vieillissement (co-morbidités) Mais plaques carotidiennes = sur-mortalité ( Petersen & al; cardiovasc ultrasound 2006) En post infarctus après 75 ans, mortalité < si médicaments prescrits (de 1 à 4) versus 0 (Tay & al, JAGS 2008)
Texte Texte Texte Contexte: chez plus de 75 ans statines réduisent la morbi-mortalité Contexte: chez plus de 75 ans, statines réduisent la morbi-mortalité indépendamment du taux de cholestérol.
Méthodologie Etude randomisée, en double aveugle, versus placebo, dans 1315 sites et 26 pays; Femmes de plus de 50 ans, H de plus de 60; Sans ATCD CV LDL < 3,4 mmol/l CRPus > 2 mg/l
Suivi 89890 sujets screenés, 17802 randomisés 20 mg/j de rosuvastatine ou placebo; Visites it à 13 semaines, puis 6-6060 mois; Critéres 1: évènements CV, mortalité CV Critères 2: + mortalité toutes causes; Essai arrêté après deux ans devant résultats positifs.
Homocysteine Acide aminé soufré au carrefour de 2 voies métaboliques, formé par déméthylation de la méthionine; folates = substrat pour être éliminé par 2 voies vitamino-dépendantes (B6 et B12). Relations entre homocysteine, acide folique et vit B: supplémentations diminuent le taux de Hcys Homocysteine: lésions vasculaires (peroxydation, inflammation..) folates = anti-oxydants, t NOs Homocysteine: facteur de risque indépendant de maladies CV Essais d intervention avec folates: baisse Hcys, y, - d accidents CV Verhaar, Arterioscler Thromb Vasc Biol; 2002
Homocystéine
Homocysteine and Folate: Framingham Cohort (Ages 67-96 yr) * * Homocysteine (µmol/l) Reference Plasma folate (nmol/l) * Significantly different from mean in the highest reference decile (P<0.01). Selhub J et al. JAMA. 1993;270:2693-2698.
Blacher et al. Am J Cardiol 2002 ; 90 : 591-5.
Homocysteine et Age fort prédicteur des AVC et accidents coronaires chez 878 hommes de 64-84 ans suivis pendant 10 ans; Hcys liée aux AVC mortels. Hcys élevée associée à 1 perte des fonctions cognitives Dg Alzheimer confirmé: Hcys élevée é et vit itb9&b12+b B12 basses Supplémentations chez 217 «sujet âgés fragiles» (78 ans), 4 mois avec aliments enrichis: 2.5 µg B12, 1mg B6, 0.25mg B9 efficace sur les taux sériques: l moitié avec HCYS élevée, 20% après régime. Pas d effet sur tests cognitifs. Stehouwer, Arterioscler Thromb Vasc Biol; 1998 Selhub, Am J Clin Nutr; 2000 De Jong, Am J Clin Nutr; 2001
Homocystéine et leucoaraïose? Leucoaraïose : - perte substance blanche, radiologique - origine ischémique -âge, g, diabète, HTA : microangiopathie - troubles mnésiques ++ (1) Homocystéine élevée : - associée à l athérosclérose (2) - toxicité cérébrale, altérations microvasculaires (3), et troubles mnésiques -risque infarctus cérébral augmenté sujet âgé (4) 1. Pantoni, Stroke, 1997 2. Epstein, N Engl J Med 1988 3. Weir, Am J Clin Nutr 2000 4. Matsui, Stroke, 2001 chez
Inflammation chez les plus âgés 433 maldes âgés hospitalisés en SSR 84 ± 7 ans Albumine, préalbumine, CRP et AGP dans les 3 j suivant l admission Facteurs prédictifs de la mortalité : AGP, AVC, I. cardiaque, age Henry, Age Ageing 2003
L inflammation Athérosclérose: réaction inflammatoire chronique, car CRP, IL 6, TNF alpha liés aux évènements cardio et cérébro- éb vasculaires Relations entre insulino-résistance, diabète et inflammation + altérations du SI. Adipocytes cytokines proinflammatoires Obésité athérosclérose + diabète Statines: action sur LDL et CRP, réduit l incidence du diabète Ross; N Engl J Med; 1999 Ridker; Circulation; 2002 Relations infections-athérosclérose?
Inflammation et Age 591 hommes et 871 femmes âgés de 69.7 ans, CRP mesurée puis suivis 12 à 14 ans: quartile le plus élevé de CRP = risque d AVC et d AIT x 2 chez l homme et x 3 chez la femme par rapport au quartile le plus bas. Prise d anti-oxydants et nécrose myocardique chez 8402 sujets âgés de 55-95 ans (Vit E, C, Bêta-carotène) apports élevés en bêta-carotène = - de nécroses myocardiques; résultats meilleurs si supplémentations, et chez les fumeurs Aucun effet des vit C et E. Rost; Stroke; 2001 Klipstein-Grobusch; Am J Clin Nutr; 1999
Facteurs alimentaires i
(n-6) & (n-3) Acides gras poly-insaturés, 2 sont essentiels: linoléique = 18:2(n-6), donne A. Arachidonique alpha-linolénique linolénique = 18:3(n-3), 3), donne EPA & DHA(poisson) Acides gras abondants dans le cerveau Carences majeures chez les plus âgés en (n-3), avec un état pro-athérogène et pro-thrombosant
(n-3) & troubles cognitifs 246 volontaires sains, suivis i 4 ans, à Nantes, évalués é par MMS Si plus d acides gras (n-3) dans les membranes érythrocytaires = - de déclin cognitif les 4 années suivantes EPA & DHA plus bas dans GR des sujets avec déclin consommer du poisson de 64 à 94 ans, 1 fois/semaine au moins = risque plus faible de 60% d avoir une démence Consommer EPA & DHA à 56 ans = risque réduit de déclin cognitif Driss, année gérontologique 1996 Heude, Am J Clin Nutr 2003 Kalmijn, Neurology 2004 Henry, Dementiae 2004
Le RR de décès diminue chez les buveurs de vin modérés (ajustement sur âge et tabac) P<0.0001
Conclusion Prévention des accidents cérébro, cardio-vasculaires chez sujet âgé = priorité Approche globale, multi-disciplinaire, médicaments efficaces et testés té Adhésion au traitement, effets secondaires Place des interventions nutritionnelles (anti-oxydants, oméga 3?) Plus de recherche chez malades âgés i D e V o tr e A t e n ti o