Le TCCL n est pas un casse-tête

Le TCCL n est pas un casse-tête Neurotraumatologie HSCM: Donald Bouthillier, Ph.D., psychologue Renée-Claude Caron, inf. Ariane Demers, inf. BSc. J-F Giguère, Ph.D., md, FRSCC neurochirurgien Véronique Paradis, Ph.D., neuropsychologue Martine Urbain, inf. MSc. 2 Mai 2014

Introduction Pourquoi un neurochirurgien vous en parle?

Objectifs généraux o Connaître les critères diagnostiques du TCCL o Connaître les indications d imagerie chez la personne souffrant d un traumatisme crânien o Connaître le suivi de la personne souffrant d un traumatisme crânien

Objectifs spécifiques o Démontrer que le suivi de cette population est réalisable a faible coût et de façon efficiente o Démontrer le besoin d une approche multidisciplinaire avec une approche de connaissances transversales

Données démographiques o Incidence du TCC : 190/100 000 ou + 10 000 nouveaux cas par an au Québec o 2 à 3 fois plus d hommes que de femmes, toutes causes et catégories d âges confondues

lésions secondaires

Les débuts Projet pilote 2001 o Hôpital du Sacré Cœur : 25 % des patients non diagnostiqués avaient besoin de suivi Création du groupe de médecin conseils en neurotraumatologie

Définition du TCCL o Aucune définition claire du TCC léger o Définition clinique : «Atteinte cérébrale aiguë résultant d un transfert d énergie cinétique vers le cerveau»

Diagnostic du TCCL o Une étude portant sur des centres hospitaliers canadiens et américains démontre que les signes et symptômes liés au TCC léger ne sont pas recherchés chez les patient admis ou inscrits dans 38% à 45 % des dossiers médicaux o Diagnostic sans signe objectivé o Aucun diagnostic puisqu aucun signe recherché

Gestion du risque o Complications médicales graves aigues o Complications tardives mauvaise évolution

Suivi TCCL o La prise en charge immédiate est obligatoire pour éviter la chronicisation o 85% des patients ont une évolution favorable o 10% ont besoin d aide médicale, cognitive ou psychologique o 5% auront une évolution défavorable ( un % significatif en relation avec un état pré accident)

TCC Léger et HSCM Hôpital du Sacré Cœur Hôpital universitaire Soins tertiaires de traumatologie Unité de soins de traumatologie Carrefour de plusieurs autoroutes Population urbaine et rurale Plus de 1,000,000 la population de référence Très large couverture géographique Référence hospitalière uniquement

TCC Léger et HSCM Dans les dix dernières années 17 000 dossiers révisés (2/3 de références) 10 000 diagnostics TCCL posés Démographie et agent causal idem a/n statistique L équipe : 3 infirmières à½temps Psychologue et neuropsychologue à 2 jours / sem. Un MD à moins d une journée / semaine

Évolution du TCCL o 71% (69 % à 77%) : fermé sans besoin o 7% (6% à 8%) : MIA o 21.5% (14% à 25%) : besoin de ressource(s) o 0.5% (0% à 1%) : décès

Ressources utilisées o Neuropsychologie : 32% o Psychologie : 28% o Médical :19% o Physio. vestibulaire : 19% o Services Sociaux : 2%

Évolution des TCC léger o 95% retour à la vie antérieure o 3% hébergement o 2% réadaptation

Cas # 1 28 ans Chute de 4 marches plaie à l arcade sourcilière G Perte de conscience : +, rapportée par la patient GCS ambulancier: n/d GCS urgence : 15/15 Amnésie : n/d Aucun scan fait Dx?

Critères Dx TCCL Perte de conscience? Oui, selon le patient ne peut être rapportée que par un témoin Amnésie? Non-déterminée (au dossier) Ne peut être rapportée que par le patient

Cas # 1 : Dx Quel est le Dx? Selon quel(s) signe(s) probant(s)? Amnésie? = pas d amnésie selon le patient Quel est le diagnostic? Aucun TCC

Critères Dx TCCL (INESSS) Objectivation d au moins un élément: Période d altération de l état de conscience (confusion ou désorientation) Perte de conscience 30 minutes Amnésie post-traumatique 24 heures Signe neurologique transitoire ou signe neurologique localisé, une convulsion ou une lésion intracrânienne ne nécessitant pas une intervention chirurgicale Glasgow entre 13 et 15, 30 minutes ou plus après l accident, lors de l évaluation à l urgence

Cas # 2 48 ans Accident auto-auto à ± 50 km/h Passagère attachée avec coussin gonflable déployé Perte de conscience: +, objectivée par le passager GCS ambulancier: 14/15 GCS urgence : 15/15 Amnésie : n/d Dx? Scan cérébral? Conduite?

Critères de scan cérébral Canadian CT head rule (stiell et coll., LANCET 2001) RISQUE ÉLEVÉ (de nécessiter une intervention neurochirurgicale) 1. GCS < 15 (2 heures après le traumatisme) 2. Suspicion d une fracture ouverte ou enfoncée du crâne 3. Signe de fracture de la base du crâne 4. 2 vomissements 5. 65 ans RISQUE MODÉRÉ (de trouver une lésion cérébrale à la TDM) 6. Amnésie avant impact 30 minutes 7. Mécanisme lésionnel dangereux : - piéton heurté par un véhicule moteur - occupant éjecté d un véhicule moteur - chute d une hauteur > 1 mètre ou 5 marches Recommandation du groupe conseil en traumatologie Patient prenant des anticoagulants ou présentant une coagulopathie Tirée de : Canadian CT head rule (stiell et coll. LANCET 2001)

Résultat de scan

Cas # 2 - conduite Congé de l urgence: Référence à l équipe TCCL Conseils / Rassurance sur la symptomatologie Remise du déplient TCCL Relance(s) téléphonique(s) et suivi d équipe

Cas # 3 22 ans Chute de 20 marches Transfert du CH de Ste-Agathe vers HSCM Perte de conscience : 15 minutes (objectivée par collègue) Amnésie : oui, du transport ambulancier GCS site d accident: 14/15 GCS urgence Ste-Agathe: 15/15 Scan cérébral Dx?

Cas # 3 - résultat de scan

Cas # 3 (suite) Type de lésion? Significative? Ce patient a-t-il les critères de transfert?

Critères de transfert Tout patient de 16 ans ou plus ayant subi un traumatisme craniocérébral : Échelle de coma de Glasgow de 13 et moins; Échelle de coma de Glasgow qui diminue; Présomption d'une fracture ouverte du crâne ou d'un enfoncement localisé; Toute plaie pénétrante du crâne; Tout patient pour lequel une anomalie significative à la tomodensitométrie crânienne a été constatée. Signes de fracture à la base du crâne : Hémotympan, yeux de raton laveur, Otorrhée, Rhinorrhée, Signe de Battle;

Suivi Selon la région AVEC plan régional de suivi TCCL: 1 ier contact rapide avec l usager Diminue le retour à l urgence pour Sx post-tccl (rassurance et enseignement faits au 1 ier contact) Équipe multidisciplinaire = connaissances transversales Suivi efficient (majorité de dossiers sont fermés avec un pronostic favorable, 1 mois post-tcc)

Cas # 4 21 ans, étudiant Chute en planche à roulettes, pas de casque perte de conscience : non Amnésie : 30 minutes, antérograde GCS ambulancier: 15/15 GCS urgence :15/15 Scan cérébral : non-fait ATCD: TDAH, TCC x 2 en bas âge, consomme de la marijuana occasionnellement

Cas # 4 - relance Plaintes spontanées: Ralentissement Oublis / difficultés de concentration Céphalées Sommeil perturbé Irritabilité Conduite?

Cas # 4 interventions précoces Valider le fonctionnement de base de M. Consommation pré et post TCCL Effet concret sur sa réalité Astuces de compensation Retour en équipe pour établir «le plan d action» 1. Lettre à l école 2. Relance # 2 3. Évaluation neuropsychologique PRN

Cas # 5 18 ans, chute à cheval Portait son casque Perte de conscience : 5 minutes, objectivée par un témoin Amnésie : de la chute à l urgence GCS ambulancier: 15/15 GCS urgence : 15/15 Scan cérébral : normal Congé de l urgence le jour même Dx?

Cas # 5 - relance 10 jours post-tccl: Retour à l école sans difficulté sauf un peu plus fatiguée en fin de journée Présence de vertiges quand elle se penche vers l avant accompagné de nausées x 10-15 sec. Pas de symptôme neurologique ATCD: nil Rx: Acétaminophène PRN, anovulants

Cas # 5 interventions précoces Discuté avec l équipe évaluation médicale demandée DDX: HSD? convulsion? Trouble visuel? etc. Test: Manœuvre de Barany = + Orientation Physiothérapie vestibulaire 19% des patients référés / an Taux de réussite : 80%

Cas # 6 78 ans Chute en ski alpin avec casque Perte de conscience: non Amnésie: de la chute à l arrivée à l hôpital GCS ambulancier: 14/15 GCS urgence :15/15 Congé de l urgence Dx? Scan cérébral?

Cas # 6 - relance 10 jours post-tccl: Céphalées croissantes apparues il y a 2-3 jours Paresthésie au bras D de l état général Non-soulagé par médication (Acétaminophène)

Cas # 6 intervention précoce Discuté avec l équipe Scan cérébral de contrôle à faire

Résultat de scan

Cas # 7 45 ans Chute sur la glace Perte de conscience : non Amnésie: de l impact jusqu au transport ambulancier GCS ambulancier: 14/15 GCS urgence: 15/15 Dx? Scan cérébral? Conduite?

Cas # 7 relance + i.p. Relance à 10 jours : Céphalées intenses Enseignement sur le soulagement de la douleur discuté en équipe : relance dans 1 à 2 semaines Relance à 3 semaines post-tcc: Céphalées persistantes malgré analgésie discuté en équipe : Opinion médicale

Cas # 7 Algorithme céphalée

Cas # 8 18 ans, Étudiante au cegep en sciences de la nature (dernière session; résultats au dessus de la moyenne) Piétonne happée par une voiture (50km/h) Transfert de l hôpital LeGardeur Perte de conscience : non Amnésie: oui (bribes dans l ambulance, pas de souvenir de son passage à LeGardeur) GCS ambulancier: 14/15 GCS urgence Le Gardeur: 15/15 Scan cérébral: petits HSD pariétales postérieures bilat. Petites contusions au niveau du gyrus rectus avec phénomènes hémorragiques. 43/ inscrire le nbre total de page

Cas # 8: bilan lésionnel TCC léger avec lésion significative + Fx base du crâne Fx orbitale D, sinus D et hémosinus Fx maxillaire Fx humérus prox. G Fx épines genou G Déficit champ visuel bilatéral (paracentral homonyme droite) 44/ inscrire le nbre total de page

Cas # 8 : suivi Relance 1 semaine post-tccl: - Fatigue - Oublis / diff. de concentration +++ - Vision embrouillée décision d équipe: Relance téléphonique dans 1 à 2 semaines Relance à 2 et 4 semaine post-tccl: Symptômes idem à la première relance décision d équipe: évaluation neuropsychologique

Cas # 8: évaluation neuropsychologique 2 mois post-tccl Résultats: Légère fragilité de l attention sélective visuelle et de l attention soutenue Une subtile fluctuation de la mémoire de travail Fragilité de la récupération en mémoire visuelle Déficit du champ visuel globalement bien compensé 46/ inscrire le nbre total de page

Cas # 8 - conduite Transmission des résultats à la patiente : Suggestion de diverses stratégies compensatoires afin de tenter de minimiser les impacts au quotidien. Recommandations remises à son cégep afin de recevoir les services appropriés si nécessaire. (horaire réduit au cegep: deux cours)

L évaluation psychologique Plaintes actuelles Problèmes de mémoire atypiques. Humeur irritable et maussade peur de blesser son enfant. Émoussement de l affect. Cauchemars. Obsédée par la crainte de ne plus être apte à voir aux besoins de son enfant 48/ inscrire le nbre total de page

Cas # 9 27 ans Au travail, a reçu une caisse de lait sur la tête Perte de conscience: n/d Amnésie : de l impact jusqu au transport ambulancier GCS ambulancier: 15/15 GCS urgence : 15/15 Dx? Scan cérébral? Conduite?

L évaluation psychologique Particularités reliés à l accident Ne se rappelait plus de la naissance de son fils, de son accouchement et de sa césarienne. Prise de conscience qu elle aurait pu être blessée gravement au point d en rester handicapée. Son fils aurait vécu sans sa protection. 50/ inscrire le nbre total de page

L évaluation psychologique Antécédents psychologiques Épisode dépressif en 2007 Décès d une tante «pseudo» tentative de suicide Tx psychotropes et psychothérapie Ne se rappelle plus du visage de sa tante Violence physiques et abus sexuels durant l enfance Aucun souvenirs Accouchements très difficile Post-partum

L évaluation psychologique Histoire personnelle Père ayant eu trois unions Séparation à l âge de deux ans Mère souffrant de troubles psychiatriques Placée en famille d accueil à cause de la violence conjugale Père meurt à l âge de sept ans, pte vit avec sa mère Violence et abus d alcool Abus sexuels de la part de la mère relation «fusionnelle» Quitte la maison à 17 ans

L évaluation psychologique Conclusions et conduites Trouble de l adaptation avec anxiété et humeur dépressive Trouble de la personnalité - état limite. Enseignement sur les symptômes post-tccl Interprétation des symptômes mnésiques dissociation Rapport auprès de l équipe Référence en psychologie par le biais de son médecin

Merci!