Imagerie mammaire de la grossesse et de la lactation M Boisserie-Lacroix, N Lebiez, M Bouzgarrou, P Cavagni, J Bentolila, H Laumonier, H Trillaud Service de Radiologie Pr Trillaud CHU Saint-André, Bordeaux
Objectifs Mieux connaître cette pathologie rare Car lésions spécifiques Et difficultés diagnostiques liées aux modifications hormonales, histologiques, cliniques, et aux contraintes techniques
Matériel et méthodes 15 patientes enceintes (de 10 SA à 29 SA) et 10 allaitantes au cours des 3 dernières années Masse(s) palpable(s) : 18 patientes (24 masses) Syndrome inflammatoire : 5 cas Masse inflammatoire : 1 cas Ecoulement sanglant : 1 cas
Matériel et méthodes Mammographie réalisée dans 5 cas (4 suspicions de cancer et 1 écoulement sanglant) Echographie dans tous les cas IRM dans un cas Ponction cytologique dans 2 cas Microbiopsie dans 11 cas
Résultats Hyperplasie lobulaire: 1 patiente Adénofibromes: 10 Adénomes lactants: 2 Hamartome: 1 Ectasie canalaire: 2 Mastite et abcès post-partum: 3 Galactocèles: 3 cas (6 galactocèles) Cancers canalaires infiltrant: 3
Discussion : 1. les modifications liées à la grossesse Histologiques: - Adénose physiologique - Calcifications dans les acini lactants ou les canaux dilatés (Mercado C. AJR 2002) - Modifications d un adénofibrome (sécrétoires, kystiques, nécrotiques) - Remaniements d une mastopathie fibrokystique avec adénose floride
Lobule mammaire sécrétant à 6 mois de grossesse. Multiplication du nombre des lobules et des acini de chaque lobule. Matériel sécrétoire au pôle apical des cellules. Les assises cellulaires
Lésions particulières : adénome lactant - adénome vrai, probablement de novo en rapport avec un niveau élevé d oestrogènes - lobules sécrétoires séparés par du tissu conjonctif très fin - forte fixation pour la protéine S100 (peu de fixation dans le sein normal gestationnel) (carotte de microbiopsie)
Lésions particulières : hyperplasie lobulaire - focale ou nodulaire - frontière «virtuelle» avec l adénome lactant, diagnostic lié au nombre de lobules - pas de fixation pour la protéïne S 100 Lésions particulières : galactocèle - kyste vrai bordé d un épithélium, contenant du lait - le facteur prédisposant serait une obstruction canalaire inflammatoire
Modifications cliniques: - Augmentation de taille des seins et de l aréole dès les 5 à 8 èmes mois de grossesse - Augmentation du volume des lésions préexistantes
Modifications mammographiques selon les auteurs: - glandes très denses : DY = 78 %, P2 = 22 % (Liberman L. Radiology 1994) BI-RADS 3 et 4 (Yang WT. Radiology 2006) - ou pas de modification BI-RADS (Swinford AE. Mammographic appearance of the breasts during pregnancy and lactation: false assumptions. Acta Radiol 1998; 5: 467-72) NB : mammographie réalisable avec un tablier plombé
En échographie : Aspects peu décrits Ectasie canalaire fréquente Petrek J. Breast cancer in pregnant and post-partum women. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25: 944-50.
En IRM - T 1 allongé - prise de contraste diffuse et marquée (augmentation de la perméabilité capillaire) Talele A.C. The lactating breast: MRI findings and literature review. The Breast Journal 2003, 9, 3: 237-40
Ponction cytologique plus délicate à réaliser vu l engorgement des seins Microbiopsie : informer des complications à type de fistule lactée ou d hémorragie plus fréquente Schackmuth EM. Milk fistula: a complication after core breast biopsy. AJR 1993; 161: 961-2
Discussion : 2. les difficultés diagnostiques A l examen clinique A la mammographie A l interprétation radiologique A l interprétation cytologique A l interprétation histologique
L examen clinique Limité vu la taille des seins, leur sensibilité et nodularité Doit être systématique en début de grossesse car une masse peut ne plus être palpable (Damrich D 1998) Tumeurs souvent de grande taille : 58 % seulement des cancers < 5 cm (Giacalone P et al 1994) Masse souvent étiquetée bénigne
La mammographie Première difficulté : savoir la prescrire Dans 83 % des cas explorations radiologiques après l accouchement (Liberman L Radiology 1994) ¾ des retards attribuables aux hésitations du prescripteur (Bernick S Surgical Oncology 1999)
La mammographie Liberman (Radiology 1994) Sensibilité = 78 % pour les 21 cancers Middleton (Cancer 2003) «anomalies» dans 14/ 16 cas Yang (Radiology 2006) Sensibilité = 90 % pour les 24 cancers NB Echographie positive dans tous les cas de ces séries
Interprétation radiologique: les pièges Microcalcifications sécrétoires (bénignes) en fait classées ACR 4 ou 5 du fait de leur aspect radiologique suspect... (Mercado AJR 2002) Augmentation de taille et hétérogénéité d une lésion pré-existante homogène
26 ans, 2ème mois de grossesse masse palpable 2 cm microbiopsie: adénofibrome 5ème mois de grossesse apparition d une fente liquidienne
Première grossesse. Adénome lactant de 6 cm. 2 mois après le 1er accouchement Deuxième grossesse, 5 mois. Taille de 4,5 cm Deuxième grossesse, 6 mois Même patiente
L interprétation cyto/histologique Faux - positifs cytologiques en fin de grossesse et en post-partum Sur une microbiopsie: difficile parfois de trancher entre adénome lactant, adénofibrome avec hyperplasie sécrétoire diffuse et tumeur phyllode
Discussion : 3. Les particularités de la prise en charge Difficulté : pas de recommandations validées Descriptions rares, cas isolés ou petites séries sauf celle de Damrich (85 cas bénins, 1phyllode) Cancers : 0,2 % à 3,8 % soit 1 à 3/ 10 000 grossesses (études cliniques multicentriques)
Discussion : 3. Les particularités de la prise en charge Echographie en première intention Masse de type bénin : attitude consensuelle d experts, pas de classement ACR 3 et de surveillance, geste interventionnel préconisé - soit cytologie - ou microbiopsie si > 3-4 cm (Damrich 1998) - ou microbiopsie d emblée quelle que soit la taille - et toujours surveillance échographique 3 mois après post-partum lors de bénignité histologique
26 ans. 12 SA. Masse mobile palpable de 3 cm Microbiopsie échoguidée Adénofibrome
Masse suspecte : - mammographie (microcalcifications?) - microbiopsie Biopsie chirurgicale : indication rarement portée pendant la grossesse Keheler AJ. Multidisciplinary management of breast cancer concurrent with pregnancy. J Am Coll Surg 2001; 194: 54-64
Devant l apparition d une masse il faut savoir évoquer la malignité à cette période de la vie Dequanter D et al. Cancer et grossesse. Gynecol Obstét Fertil 2001; 29: 9-14 32 ans, 10 SA, masse dure palpable Microbiopsie: CCI grade 3
Masse ambiguë: le challenge est ne pas manquer un cancer/ d affirmer la bénignité et laisser la grossesse se poursuivre Masse solide hétérogène volumineuse: discuter adénofibrome géant/adénome lactant /phyllode/ cancer biopsie NB Pas d étude sur les cancers ratés ou étiquetés bénins pendant la grossesse
Masse liquidienne hétérogène: kyste atypique ou galactocèle si besoin ponction - Sawhney S. J Clin Ultrasound 2002 - Muttarak M. Singapore Med J 2003 Galactocèle (ponction)
Syndrome inflammatoire Discuter - «mastite gravidique» : sein rouge, tendu, fébricule. Marchant DJ. Inflammation of the breast. Obstet Gyncol Clin North Am 2002; 29, 1: 89-102 - Abcès - Cancer
35 SA. Rougeur et chaleur à l union des quadrants externes gauches. Ectasie canalaire marquée. Régression sous traitement anti-inflammatoire
25 ans, 8 SA, rougeur du QSE droit. Abcès au stade précollecté, ayant disparu sous traitement médical
Diagnostic différentiel parfois difficile entre inflammation simple/infection et syndrome inflammatoire malin Ponction si abcès probable (Marchant 2002) Biopsie si signes de malignité Si ambigu : biopsie cutanée +/- biopsie sous échographie voire biopsie chirurgicale (Marchant 2002)
3ème trimestre de grossesse. Placard inflammatoire Echographie : ACR 5 Mammographie: seins denses Biopsie : CCI
Devant la modification d une masse Difficulté : obtenir un dossier radiologique antérieur Corréler avec la masse existante en connaissant les modifications possibles Echographie post-partum
Discussion : 3. Les lésions particulières: adénome lactant Mammographie et échographie : masse bien circonscrite d allure bénigne mais parfois contour mal défini et hétérogénéité suspectes Doppler couleur: masse vascularisée IRM: septa évocateurs Régresse après allaitement Eid S, Dos Santos E, Boisserie-Lacroix M et al. Adénome lactant : à propos d un cas. J Radiol 2001 ; 82 : 2647
25 ans Masse de 6 cm découverte en post-partum, hétérogène en échographie IRM: septa évocateurs d adénofibrome Microbiopsie : adénome lactant Surveillance : diminution de taille et homogénéisation de l échostructure
Discussion : 3. Les lésions particulières: galactocèle Plusieurs mois ou années après accouchement Masse palpable, mobile, indolore Echographie : masse liquidienne, parfois niveau graisseliquide, parfois hétérogène ambigu Eun JS. Pregnancy-associated breast disease: radiologic features and diganostic dilemmas. Yonsei Medical Journal 2006; 47: 34-42
Discussion : 3. Pathologies particulières: écoulement sanglant Survient aux 2ème ou 3ème trimestres En général isolé A investiguer s il persiste au-delà de 2 mois après l accouchement
En conclusion, Difficultés à évoquer un diagnostic grave et menaçant chez la femme enceinte ou allaitante Jannia W et al. Pregnancy-associated breast cancer- special features in diagnosis and treatment. Onkologie 2006; 29: 107-12