PNEUMOTHORAX INFORMATIONS Pré-requis : Durée de l'item : Auteur(s) : C. HERMANT, M. MURRIS (mail : ) Objectifs : Diagnostiquer un pneumothorax Identifier des situations d urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. 1. DEFINITION Présence d air dans la cavité pleurale, d origine spontanée, traumatique ou iatrogène, due à une brèche des espaces alvéolaires [ Précision : rupture de blebs, bulles, nécrose ] ou de la paroi thoracique. 2. DIAGNOSTIC POSITIF 2.1. Diagnostic clinique 2.1.1. Signes d appel DOULEUR THORACIQUE (80%) Point de côté brutal, se renforçant à la toux DYSPNEE Surtout au début, avec blocage de l inspiration profonde par la douleur. 2.1.2. Examen clinique
SYNDROME D EPANCHEMENT GAZEUX PLEURAL Immobilité et distension relative de l hémithorax atteint Hypersonorité ; abolition des vibrations vocales ; abolition du murmure vésiculaire. 2.1.3. Signes de gravité 2.2. Examens complémentaires en cas de penumothorax En urgence : cliché thoracique (figure 1) Parfois à distance : TDM thorax, EFR, thoracoscopie. Figure 1 :
2.2.1. Radiographie du thorax = DIAGNOSTIC En inspiration de face et debout. SIGNES RADIOLOGIQUES DU PNEUMOTHORAX
Pneumothorax complet : hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté au hile ; élargissement des espaces intercostaux ; Pneumothorax partiel : hyperclarté prédominant au sommet. Si non détectable lors du premier cliché, faire un cliché en expiration forcée. Sont également à préciser : - éventuelle bride [ Précision : risque hémorragique ] - éventuel épanchement pleural - refoulement du médiastin : pneumothorax compressif - état du parenchyme sous-jacent homo et controlatéral : bulles, emphysème, fibrose - parfois associés : emphysème sous-cutané, pneumomédiastin Estimation grossière : 1, 2, 3, 4, 5 cm de décollement = 15, 20, 30, 40, 50 % de rétraction. Faux positif : pli cutané, bulle d emphysème. 2.2.2. EFR à distance Pas de modification liée au pneumothorax habituellement Recherche d une BPCO sous-jacente. 2.2.3. TDM thoracique Bilan lésionnel homo et controlatéral : visualisation des bulles et des blebs [ Précision : dans 80% des pneumothorax idiopathiques ] et de la morphologie du poumon sous-jacent [ Précision : BPCO, cancer bronchique ] 3. EVOLUTION DES PNEUMOTHORAX 3.1. Favorable Favorable dans 9O% des cas (repos ou drainage) 3.2. Complications des pneumothorax - Décompensation respiratoire - OAP a vacuo - Fistule broncho-pleurale persistante - Récidive +++ Risque plus important de récidive dans les deux ans en fonction du nombre de pneumothorax 1 PNO, 30%. 2 PNO, 60%. 3 PNO, 80% risque identique si abstention, exsufflation ou drainage.
4. ETIOLOGIE DES PNEUMOTHORAX 4.1. PNO iatrogéniques - intentionnel au cours de la thoracoscopie - accidentel lors de geste diagnostique : ponction pleurale, biopsie pleurale, biopsie transbronchique, ponction transpariétale, ponction biopsie hépatique [ Précision : médiastinoscopie ] - accidentel lors de gestes thérapeutiques : cathéter sous-clavier [ Précision : acupuncture, massage cardiaque externe, sonde naso-gastrique ] - au cours de la ventilation mécanique par hyperpression. 4.2. PNO traumatiques - Pénétrants : 10 à 20% des cas - Non pénétrants : par lésion de la plèvre, lacérée par une côte fracturée Par augmentation brutale de la pression intrathoracique ++ Associés à une hémoptysie penser à une rupture trachéale ou bronchique. 4.3. PNO spontanés idiopathiques ou secondaires 4.3.1. Pneumothorax spontané idiopathique bénin 4.3.2. PNO spontané secondaire Le pronostic dépend de la pathologie sous-jacente
5. TRAITEMENT DES PNEUMOTHORAX 5.1. Bases du traitement - Physiologie pleurale Cavité pleurale Non virtuelle [ Précision : quantité normale de liquide 10 à 40 cc ] Pression négative permanente, résultante des forces de rétraction du poumon et d expansion de la cage thoracique, -3 à - 5 cm H2O à la CRF Pression variable : plus négative à l inspiration, positive à l expiration - Conséquences du pneumothorax Egalisation des pressions [ Précision : Ppl = O ] ; parfois PNO compressif [ Précision : Ppl supérieur à 0 ] avec système de soupape Baisse de la CV : rétraction du poumon au hile Baisse de la pao2 : rapport ventilation/perfusion ou par décompensation de la maladie respiratoire sous-jacente. - Evolution : résorption spontanée des pneumothorax Elle est progressive et lente [ Précision : 1,25% du volume pulmonaire par 24 h ] Parfois PNO chronique si brèche importante, si compliance pulmonaire basse ou atélectasie secondaire au PNO. - Blebs et bulles Blebs : entre la limitante élastique interne et externe de la plèvre viscérale Localisée à l apex car la tension mécanique y est plus élevée et/ou la vascularisation moins importante. Facteurs favorisants des blebs : Anomalie congénitale du tissu élastique pulmonaire [ Exemple : maladie de Marfan ] Inflammation des bronchioles Tabagisme +++ Bulles : entre la LEI et le parenchyme
5.2. Moyens thérapeutiques Le simple repos Uniquement pour les petits décollements asymptomatiques (résorption spontanée de l air pleural très lente) et l arrêt du tabac L administration d oxygène L exsufflation Aspiration à l aiguille ou au petit cathéter Le drainage A l aveugle ou sous thoracoscopie, le drain (Pleurocath* ou Monaldi* ) dirigé vers le haut et laissé en place plus de 24 H. Une réexpansion trop rapide peut entrainer un œdème à vacuo Guérison dans 96 % des cas. La pleurodèse ou symphyse pleurale talcage, abrasion pleurale, pleurectomie ; éventuellement associé au traitement des blebs [ Précision : résection à la pince automatique ] efficacité supérieur à 95% le plus souvent sous thoracoscopie chirurgicale sous AG ; parfois thoracotomie en particulier en cas d hémopneumothorax 5.3. Indications thérapeutiques 5.3.1. Aux urgences - Signes de gravité Réanimation O2 nasal Remplissage vasculaire si nécessaire DRAINAGE Parfois décompression à l aiguille en urgence avant le drainage si très compressif Si hemo-pneumothorax : DRAINAGE, transfusions si nécessaire, thoracotomie d hémostase si échec - Pas de signes de gravité PNO minime [ Précision : inférieur à 10-15% ] : repos et surveillance clinique et radiologique pf à domicile PNO partiel ou complet : évacuation sous anesthésie locale [ Précision : vérification de l hémostase ] Exsufflation à l aiguille 2EIC ligne médioclaviculaire Si complet ou compressif drainage par pleurocath ou gros drain 2EIC ligne médioclaviculaire ou 4EIC axillaire [ Précision : femme/esthétique ] + traitement antalgique, +/- antitussif Surveillance du bullage rythmé par la respiration ; traire le drain pour éviter qu il se bouche Surveillance de : température ; douleur ; fréquence respiratoire, état local ; radio quotidienne Si arrêt du bullage : épreuve de clampage pendant 24 heures et radio thoracique : si absence de décollement à 24 h ablation du drain et nouveau contrôle radio thoracique. 5.3.2. Particularités du traitement des pneumothorax non idiopatiques
PNO iatrogène : idem PNO idiopathique Drainage en urgence si ventilation mécanique PNO spontané secondaire : gros drain [ Précision : pas d exsufflation, ni de pleurocath ] 5.3.3. Indications de la pluerodèse = symphyse pleurale 5.3.4. Prévention secondaire : éviter les récidives Contreindiquer les hyperpressions thoraciques - Plongée sous-marine en bouteille : CI médico-légale [ Précision : mais pas la plongée en apnée ] - Le parachutisme - LES EFFORTS VIOLENTS A GLOTTE FERMEE [ Précision : judo, haltérophilie ] - Les instruments à vents Arrêt du tabac