Retour veineux et débit cardiaque

Retour veineux et débit cardiaque P Vignon Réanimation Polyvalente Centre d Investigation Clinique CHU Limoges

Bénéfices attendus du remplissage vasculaire Augmenter le volume d éjection systolique et le débit cardiaque (sans augmenter les pressions de remplissage) Reste insuffisant / inefficace dans certains cas (vasoplégie, dysfonction ventriculaire ) Effets hémodynamiques influencés par : Volume administré Rapidité d administration Vasopresseurs associés

Saignée puis autotransfusion itérative et remplissage vasculaire Efficacité Précharge : moyenne de 5 chiens Tolérance Swenson J et al. Anesth Analg 1996 ; 83: 1149-53

Vignon P. Curr Opin Crit Care 2005 ; 11 : 227-34

Plan Déterminants du retour veineux Répartition de la volémie Réservoir veineux et impact des interventions thérapeutiques Retour veineux et débit cardiaque Conclusions

Déterminants du retour veineux

Loi de Poiseuille Débit = P entrée système P sortie système / R Débit retour veineux = Psm POD / RRV Psm : pression systémique moyenne (mmhg) : motrice POD : pression auriculaire droite (mmhg) : à vaincre RRV : résistance du système veineux (UI) R P

Psm : pression systémique moyenne Retour veineux = Psm POD / RRV Pression en tout point du système vasculaire lors d une interruption complète de la circulation Pression motrice du retour veineux Animal : ~ 8 à 10 mmhg Magder : modèle de l élastique Magder S Crit Care Med 1998 ; 26 : 1061-4

P hydrostatique

POD : pression auriculaire droite Retour veineux = Psm POD / RRV Pression d aval qui s oppose au retour veineux (pression à vaincre) Physiologiquement basse : favorise retour veineux (< 5 mmhg) Assimilée à la précharge du VD (en fait : PODtm)

Mise sous VPP PVC tm Insp Insuff P voies aériennes P pleurale PVC PVC (ou POD) tm : PVC (ou POD) P pleurale

VES (ml) DC P PODtm (mmhg)

Courbes de retour veineux de Guyton Absence d innervation sympathique Guyton, 1991

Psm Psm 2 mmhg 10 mmhg

Résistance au retour veineux Retour veineux = Psm POD / RRV Physiologiquement bcp plus faible que les résistances artérielles systémiques (RAS) Impact important sur le retour veineux (pressions intravasculaires faibles) Diminue à mesure que le vaisseau se distend

Autres déterminants du retour veineux Pompe cardiaque : succion / descente valve A-V Pompe respiratoire : pression pleurale à l inspiration d où (cyclique) du retour veineux Pompe musculaire : écrasement des veines MI par la contraction des muscles squelettique (semelle plantaire, marche) Valvules anti-retour.

Répartition de la volémie

Répartition du volume sanguin total Volémie : volume sanguin total de l organisme (65 à 75 ml/kg : ~ 5 L adulte) ~ 65 % de la volémie est contenue dans le système veineux (rôle de stockage)

Volume contraint / non contraint Modèle de la baignoire P hydrostatique : hauteur eau audessus du point d évacuation Correspond au volume contraint Animal : ~ 25-30% volémie Le débit du robinet a peu d influence sur la hauteur d eau Etude de Magder et al. : 5 patients arrêt circulatoire à 19 C Arrêt pompe > 15 min Volume contraint : 20 ml/kg, soit ~30% de la volémie Magder S Crit Care Med 1998 ; 26 : 1061-4

Arterioles + Capillaires (7%) Arteres (13%) Volume contraint Volume Non contraint Reservoir veineux (65%) Coeur droit (3%) Poumons (9%) Coeur gauche (3%) Cholley, 2002

Réservoir veineux et impact des interventions thérapeutiques

Réservoir veineux PSM Volume contraint PSM POD = pression motrice du retour veineux Volume non contraint POD Capacitance du réservoir veineux

Augmentation du retour veineux Tonus sympathique Remplissage Vasoconstricteur Inotrope +

Recrutement de volume contraint? Animal : stimulation sympathique maximale recrute ~12 à 16 ml/kg de volume contraint (aux dépens du volume non contraint) Extrapolation chez l homme : > 1 L chez l adulte de 70 kgs (soit 3 L de critalloïdes) Clinique : phénomènes adaptatifs déjà activés et le plus souvent dépassés!!

Volémie et volémie efficace «volémie efficace» Cholley, 2008 Marathonien Insuffisant cardiaque congestif

Retour veineux et débit cardiaque

Psm : précharge Psm : débit cardiaque Halliburton, 1942

Retour veineux = débit cardiaque Retour veineux (l/min) Ventricule droit normal Débit cardiaque (l/min) 2 DC2 DC1 1 DC3 3

Retour veineux (l/min) Débit cardiaque (l/min) 2 3 4 DC 1 DC P P PODtm (mmhg)

Impact de la fonction ventriculaire Retour veineux (l/min) Ventricule droit normal Débit cardiaque (l/min) DC1 1 DC2 2

Débit cardiaque Reflète la performance du système cardiocirculatoire dans son ensemble (s ajuste sur le ventricule le plus défaillant) Sensible : bon paramètre d alarme (moins finement régulé que la pression artérielle) Détermine la perfusion des organes avec la PAm Teste la réponse du système cardiovasculaire à une intervention ttt donnée (remplissage vasculaire ) : limite atteinte en l absence d augmentation du DC.

Suivi d une intervention thérapeutique Situation basale VG Ao Après épreuve de remplissage VES du VG : 68 ml VES du VG : 40 ml

baseline 250 ml 125 ml 500 ml

Monitorage du débit cardiaque : détermine la limite supérieure du remplissage vasculaire toléré par le patient (absence de congestion veineuse en amont du ventricule le plus défaillant) Swenson J et al. Anesth Analg 1996 ; 83: 1149-53

VES VG VTD VG

VES VG PTD VG VTD VG

Conclusions

Débit cardiaque (1) Débit cardiaque (DC) = retour veineux DC détermine la perfusion tissulaire avec la PAm (circulations régionales) Paramètre le plus sensible pour dépister une défaillance du système cardiocirculatoire

Débit cardiaque (1) Monitorage du DC : identifie le remplissage vasculaire maximal bien toléré (augmentation du DC sans congestion en amont du ventricule le plus défaillant) Baisse du DC non spécifique : hypovolémie, défaillance ventriculaire gauche / droite, obstacle sur la circulation ALARME et outil de MONITORAGE mais n oriente pas sur le mécanisme de la défaillance circulatoire.