ECG Interprétation Pr JP Camous, CHU NICE Pr P Ambrosi, CHU Marseille
Interprétation de l ECG Les 12 dérivations standards: Périphériques: I(= DI), II (=DII), III (=DIII), VR (=avr), VL (=avl), VF (=avf) Précordiales: V1 à V6 En cas d arythmie réaliser un enregistrement long, par ex DII long Utiliser une règle pour mesurer les intervalles et la fréquence cardiaque
Position des dérivations périphériques dans le plan frontal 30 VR -150 VL - DI 0 DIII VF DII +120 +90 +60
ECG interpretation Territoires des coronaires: Anterieur Antéroseptal V1-V3 Antéroapical V3-V5 Antérolateral V4-V7 Latéral haut I-aVL Inferieur II, III avf Inferieur-postérieur (basal): inférieur + V8-V9 + grande onde R en V1-V2
ECG interprétation
ECG : principales ondes et intervalles
ECG interprétation L échelle des ordonnées est habituellement de1cm/mv (2 grands carrés) La vitesse de déroulement du papier est habituellement de 25 mm/sec (1 petit carré = 0,04 sec)
Principales étapes de l interprétation 1) les ondes P et le rythme 2) Le PR 3) Le QRS 4) Le ST 5) L onde T
ECG interprétation 1ére étape: onde P Si le rythme est sinusal: Une onde P devant chaque QRS P > 0 sur les dérivations I, II, avl, avf Morphologie de P: Si durée >120 msec : hypertrophie auriculaire G Si amplitude > 0,25 mv en II et 0,2 mv en III: hypertrophie auriculaire droite
ECG suivant Tracé normal: rythme sinusal, ondes P normales
ECG interprétation 2éme étape Intervalle PR 120 < PR normal < 200 msec Si PR >200 ms: bloc atrioventriculaire du 1er degré PR normalement iso-électrique (en cas de dépression du PQ évoquer une péricardite)
ECG interprétation 3éme étape QRS
ECG interprétation 3éme étape QRS - Axe dans le plan frontal normalement situé entre 0 et +90 (pour certains de -30 à + 90 ) - Si < -30 : déviation axiale G du QRS (en l absence de BBG, correspondant à un hémibloc antérieur gauche) - Si > 90 : déviation axiale droite du QRS (en l absence de BBG, correspondant à un hémibloc postérieur gauche ou une hypertrophie ventriculaire D)
Aspect normal du QRS en dérivations précordiales
ECG interprétation QRS: troubles de la conduction intraventriculaire - Durée normale du QRS < 100 msec - Si durée comprise entre 100 et 120 msec: bloc de branche incomplet - Si > 120 msec: bloc de branche complet - BB droit: retard de la déflexion intrinsécoïde en V1: le sommet de R ou de R (= déflexion) apparait plus d un petit carreau après le début du QRS, donnant souvent un aspect en M suivi d une onde T négative - BB gauche: retard de la déflexion intrinsécoïde en V6 donnant souvent un aspect de QRS empâté en V6 suivi d une onde T négative
Bloc d une hémibranche gauche du faisceau de His Hémibloc antérieur gauche (HBAG) déviation axiale gauche franche du QRS (au-delà de -45 ) aspect qr en VL Hémibloc postérieur gauche (HBPG) déviation axiale droite du QRS aspect rs en VL
ECG interprétation QRS Hypertrophie ventriculaire D Axe > 110 Indice de Lewis (R1-R3)+ (S3-S1) < -14 mm R/S > 1 en V1 et V2 Hypertrophie ventriculaire gauche Déviation axiale G du QRS Indice de Lewis > 17 mm Dans les précordiales, indice de Sokolow et Lyon (SV1 + RV5 ou SV2 + RV6) > 35 mm
Hémibloc postérieur G + BBD
Bloc de branche droit complet + BAV1
Bloc de branche gauche complet
ECG interprétation QRS Ondes Q Infarctus du myocarde Cardiomyopathie hypertrophique Micro-voltage (QRS < 0,5 mv dans toutes les dérivations périphériques): Epanchement péricardique Myxoedème Emphysème
Séquelles d infarctus inféro-latéro-basal (postérieur) Ondes Q en territoire inférieur (II, III, VF) et V6 Onde R initiale en V1, V2
ECG interprétation 4éme étape: ST Normalement isoélectrique ou discrètement ascendant sus-décalage du ST: convexe vers le haut: angine de poitrine, infarctus du myocarde, anévrisme VG concave vers le haut: péricardite
Segment ST: Sous-décalage de ST Angine de poitrine Infarctus sous-endocardique Imprégnation digitalique Bloc de branche Hypertrophie
ECG: IDM très récent en territoire antéro-septal
Angor de PRINZMETAL Sus-décalage majeur de ST en rapport avec un spasme coronarien
Infarctus Basal Ondes R initiales en V1 et V2 Sous-décalage de ST en VF, V1, V2, V3
Sus-décalage de ST en antérieur persistant des mois ou des années après un IDM: séquelle d IDM antérieur avec anévrisme VG
ECG: sous-décalage de ST majeur au cours d une crise d angor
Cupule digitalique
ECG: sous-décalage de ST en V6 dans une hypertrophie VG V1
ECG interpretation 5éme étape: onde T Normalement >0 dans la plupart des dérivations(exceptées avr, V1, V2, avf) et asymétrique Ischémie: onde T symétrique et pointue négative ou positive Négative et asymétrique en cas de Bloc de branche (en V1 pour le BBD, V6 pour le BBG) Hypertrophie VG (en V6)
ECG: Ischémie
QT ECG interpretation Dépend de la fréquence cardiaque Variable selon la dérivation < 440 ms après correction pour la fréquence cardiaque Augmente en cas de bradycardie, hypokaliémie, antiarythmiques de classe III (Sotalex, Cordarone), neuroleptiques Un QT allongé favorise la survenue d un trouble du rythme ventriculaire grave: «Torsades de pointes»
ARYTHMIES
EXTRASYSTOLE AURICULAIRE Survient prématurément Onde P de morphologie anormale Parfois cachée dans l onde T dont la forme est alors modifiée (ci-contre)
TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES QRS fin sauf si bloc de branche associé Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire Tachycardie jonctionnelle Tachycardie atriale
Fibrillation auriculaire Pas d ondes P Activité auriculaire = ondes f irrégulières, rapides, peu amples RR irrégulier Le RR peut être régulier en cas de bloc atrioventriculaire complet
Fibrillation auriculaire
Flutter auriculaire Activité atriale régulière rapide à 300/mn (habituellement): ondes F en dents de scie plus ou moins visibles selon les dérivations Fréquence ventriculaire variable (150 /min dans le type 2/1 = 2 ondes F pour 1 QRS) RR le plus souvent régulier, mais pouvant être apparemment irrégulier, chaque RR étant souvent un multiple de la durée de l onde F
Flutter auriculaire 4/1 (4 ondes F pour 1 QRS)
Tachycardie jonctionnelle Régulière Onde P rétrograde (derrière le QRS) souvent visible) Sensible aux manœuvres vagales
Wolff Parkinson Withe: PR court en raison d une onde delta delta
EXTRAYSTOLE VENTRICULAIRE (ESV) Survient sur un cœur normal ou pathologique Battement prématuré Naissant d un ventricule Gauche (aspect de BBD) ou droit (aspect de BBG) QRS élargi Pas d onde P avant le QRS Morphologie: Souvent les extrasystoles ventriculaires ont toutes la même forme mais parfois il existe 2 morphologies ou davantage Isolée, en doublet, en triplet Parfois bigéminée: 1 QRS normal, 1 ESV, 1 QRS normal, 1 ESV etc.
Successivement: 1 doublet ventriculaire et 3 extrasystoles ventriculaires de morphologies différentes
Bigéminisme ventriculaire
Doublets ventriculaires
Tachycardie ventriculaire Plus de 3 ESV successives Fréquence >120/min TV soutenue: durée > 30 sec TV non soutenue: durée <30 sec Devant une tachycardie régulière avec QRS larges rechercher des arguments inconstants en faveur de la TV: ondes P dissociées des QRS, captures (QRS de morphologie identique à celles des QRS hors TV), complexes de fusion de morphologie intermédiaire entre 1 QRS normal et un QRS en tachycardie
TV non soutenue
Tachycardie ventriculaire
TV: Dissociation (ondes P visibles: fléches) et fusions (F)
«Torsade de Pointes»
Association BAVIII et torsade de pointes
Torsade de pointes
Fibrillation ventriculaire
Fibrillation ventriculaire
ECG: Blocs atrio-ventriculaires
BAV 2/1 Mobitz II
BAV 2/1 Mobitz II de haut degré
ECG: bloc sino-auriculaire
Bloc sino-auriculaire