Troubles fonctionnels digestifs et déficits nutritionnels après chirurgie bariatrique Paul Bauret & Robert Benamouzig Services de Gastro-entérologie Centre de Recherche en Nutrition Humaine IdF CHU Avicenne & CHU Montpellier Videodigest 2013
Méthodes restrictives Chirurgie bariatrique anneau, gastroplastie verticale, sleeve gastrectomie Réduction des apports solides Intolérance alimentaire Risque vomissements ++ Réduction volume HCL (SG ) Absorption duodénale respectée
Chirurgie bariatrique Méthodes malabsoptives diversion bilio-pancréatique Malabsorption graisses Syndrome grêle court ( grêle commun 50-125 cm ) Absorption duodénale nulle Anse borgne ( pullulation )
Chirurgie bariatrique Méthodes mixtes, combinées Gastric bypass Poche gastrique ( 10-20 ml ) Absorption duodénale nulle Malabsorption graisses Grêle commun majoritaire( >50 % ) Anse borgne ( pullulation )
Chirurgie bariatrique Perte de poids : méta-analyse essais contrôlés Gloy VL, BMJ, Oct 2013
En France Chirurgie bariatrique
Complications fréquentes de la chirurgie bariatrique : Top 10 Restrictive Mixte Dumping 0.3 14.6 Carences nutritionnelles 1.6 11 Vomissements/nausées 8.5 2.6 Défaut d agraphage 1.5 6 Infection 3.1 5.3 Sténose 2.2 2.7 Ulcération 1.2 1.2 Hémorragie 0.5 0.9 Lésion splénique 0.2 0.8 Décès 0.1 0.4 Monteforte et al, Surg Obes 2000
Complications post-opératoires luminales
Complications post opératoires luminales Anneau / gastroplastie verticale Vomissements Glissement (4-10,7%) / ulcérations, migration (0,8 2,9 %) Suivi moyen 7 ans (minimum 5,6 ) Aucun déficit vitamines (supplémenta3on inconstante) Schouten R, OBES SURG,2010
Complications post opératoires luminales Sleeve gastrectomie 2ème chirurgie bariatrique = 25% Pech N BMC Surgery 2012
Fistule sur Sleeve gastrectomie prothèse en pont oeso-gastrique
Fistule sur Sleeve gastrectomie clip Ovesco
Complications post opératoires luminales By-pass gastrique fistule gastr/anastom 1-5 % occlusion / hernie interne 2-4 % ( Dg difficile ) sténose / ulcère anastom 3-5 % Dilatation anastomose gastro-jéjunale
P. Bernard Cas clinique 2000 145 kg /183 cm IMC 44 Anneau gastrique ( n= 2 ) 2008 Sleeve gastrectomie J2 hémorragie Péritonite/fistule reprise coelio / drain >> échec J10 état septique majeur >>> CHU MTPL reanimat + chir : drainage /jejunostomie - beriplast > échec - prothèse > migration - plug > échec
P.Bernard 2008 abcès sous phrénique > pction scan 2009 CH Marseille Multiples Tt endoscopiques (20 mois) >> échecs drainages 11 prothèses 9 clips 15 ovesco 5 glubran 7 drains NC 5 2011 DQDC 6
Au total anesthésies générales 35 endoscopies 31 75 kg IMC 22 2011nov Recoupe gastrique +anast gastro-jéjunale échec (3 mois ) 2012 Injection autologue de cellules souches échec 2013 Gastrectomie totale + anast oeso-jéjunale échec >>> abcès + fistules prothèses queues de cochon Suture système APOLLO + endoprothèse échec + migration pth dans jéjunum Décision de anast oeso-jej ou coloplastie intra thoraciques
FISTULES POST SG EVALUATION MULTICENTRIQUE DE L EFFICACITE DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 104/110 patients inclus dans 6 centres d endoscopie Hôpital St Eloi CHU Montpellier: 53 patients Clinique St Sauveur Mulhouse: 15 patients Hôpital Claude Huriez CHU Lille: 10 patients Hôpital Cochin APHP: 15 patients Clinique de la Louvière Lille: 13 patients Hôpital Hôtel Dieu CHU Nantes: 4 patients Perte de poids fistule post LSG LSG sans fistule ¹ p (test Z) moyenne (min-max) moyenne Perte de poids excédant à 6 mois 64,2 % (18 264) 49 0,001 Perte de poids excédant à 12 mois 89,1 % (33 342) 59,5 < 0,001 1. Nocca D. Obes Surg. 2008 mai;18(5):560-5
FISTULES POST SG EVALUATION MULTICENTRIQUE DE L EFFICACITE DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 104/110 paaents inclus dans 6 centres d endoscopie Hôpital St Eloi CHU Montpellier: 53 paaents Clinique St Sauveur Mulhouse: 15 paaents Hôpital Claude Huriez CHU Lille: 10 paaents Hôpital Cochin APHP: 15 paaents Clinique de la Louvière Lille: 13 paaents Hôpital Hôtel Dieu CHU Nantes: 4 paaents CicatrisaAon % de cicatrisation 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois Cicatrisation endoscopique 77,1 65 46,9 40 Cicatrisation chirurgicale 19,8 31,6 53,1 60 CHRISTOPHOROU D, JFHOD, 2013
Cas clinique B..Berenice 1997 115 kg / 160 cm IMC 45 Anneau gastrique 2007 Cholécystectomie - 30 kg 2010 oct Sleeve gastrectomie IMC 43 J5 >> fistule drainage chirurgical >> échec dec prothèse >> migration 2011 janv nutrition parentérale >> PAC infecté
avril thrombose veineuse s.clav, TVBC, VC sup,jug int dt jejunostomie alimentation nystagmus, ataxie IRM cérébrale 2011 juin Gastrectomie polaire sup / splénectomie ( abcès loge splénique ) aout alimentation orale + enterale oct retrait jejunostomie dégout, nausées, vomissements 2012 juin 80 kg ( IMC 31) ataxie dysarthrie
BILAN - Syndrome cérébelleux, dysarthrie, tremblements - Cuivre, TSH, vitamine D Naux Folates, vitamine B12 : bas - Vit B1 abaissée - EMG, ophtalmo PEV Naux - IRM :atrophie cérébelleuse hyper signaux péri acqueducaux Ataxie cérébelleuse par carence
FISTULES POST SG EVALUATION MULTICENTRIQUE DE L EFFICACITE DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 104/110 paaents inclus dans 6 centres d endoscopie Hôpital St Eloi CHU Montpellier: 53 paaents Clinique St Sauveur Mulhouse: 15 paaents Hôpital Claude Huriez CHU Lille: 10 paaents Hôpital Cochin APHP: 15 paaents Clinique de la Louvière Lille: 13 paaents Hôpital Hôtel Dieu CHU Nantes: 4 paaents Autres complicaaons retenues N (%) Accidents thromboemboliques InfecAon sur VVC / PAC 14 (13,5) 15 (16,2) Gayet Wernicke 4 (3,8) CHRISTOPHOROU D,JFOD, 2013
Gayet Wernicke après chirurgie bariatrique Revue littérature 84 cas /104 1991-2008 - GBP +++, chir restrictive 95% - délai survenue <6 mois 94% - vomissements répétés (moy 21 j) 90% - glucose IV sans vit B1 18% - IRM : aspect typique 47% - récupération incomplète 49% Aashheim ET, Ann Surg, 2008
Carences nutritionnelles et chirurgie bariatrique
Evaluation pré-thérapeutique Nécessité d évaluer le statut nutritionnel et vitaminique avant l intervention : albumine, hémoglobine, ferritine, coefficient de saturation du fer et de la transferrine, calcémie, vitamine D, vitamines B1, B9 et B12 Recommandations HAS de 2009
HAS : Suivi recommandé Suivi à moyen et à long terme doit être pratiqué après l acte chirurgical. Ce suivi s attache à contrôler le bilan nutritionnel et vitaminique, orienté par la clinique : Celui-ci peut comporter albumine et préalbumine hémoglobine ferritine, coefficient de saturation de la transferrine calcémie, vitamine D, PTH, vitamines A, B1, B9, B12 Zinc, sélénium Dosages recommandés 3 à 6 mois après l intervention puis au moins annuellement
Suivi recommandé
Supplémentations proposées Systématique après chirurgie bariatrique entraînant une malabsorption : multivitamines et oligoéléments fer calcium vitamine D, vitamine B12 Après chirurgie restrictive, la supplémentation doit se discuter en fonction du bilan Alvithyl plus, Gestarelle, UPSA multivitamines, Elevit B9,... A la charge du patient : 9 a 25 euros/mois Tardyferon, Ferograd vit C
L observance des patients reste faible N=170 patients avec by-pass suivis 3 ans Blume et al, Obes Surg 2012
Carence protéique Caractérisée par une albuminémie et/ou une préalbuminémie basse et/ou une perte de masse maigre albuminéminémie < 35g/L après by-pass 13 % après 2 ans 28% après 10 ans taux similaires après diversion bilio-pancréatique Anasarque peut être exceptionnellement observée La carence protéique serait liée diminution spontanée des apports diminution de l absorption des protéines : 50 à 60% des ingestats Carence protéique moindre voire absente après sleevegastrectomie
Carence protéique Apport de plus de 1,1 voire 1,5 g de protéines par kilogramme de poids corporel Recommandations peu suivies : consommation de viande peut être mal tolérée après chirurgie bariatrique le recours à d autres sources protéiques, poisson, oeufs, lait, produits laitiers, doit être encouragé suppléments à base de protéines de lactosérum, de protéines de soja ou de protéines d oeuf Le recours à la nutrition parentérale est exceptionnellement nécessaire
Apports protéiques après chirurgie bariatrique Sans supplémentation protéique Avec supplémentation protéique % de pa3ents ayant des apports > 1,2 g/kg de poids/jour après by- pass Andreu et al, Obes Surg 2010
Malabsorption lipidique Le by-pass et les diversions bilio-pancréatiques entraînent une diminution importante de l absorption des lipides le plus souvent asymptomatique (absence de stéatorrhée) La sleeve gastrectomie n entraînerait pas ou peu de modification de l absorption des lipides. Une diminution des apports lipidiques est observée après chirurgie bariatrique. Odstrcil et al Am J Clin Nutr 2010
Anémie et carence martiale Anémie : > 10% des patients Carence martiale : 20 à 50% femmes en période d activité génitale et chez les patients présentant un antécédent de maladie ulcéreuse patients n ayant pas reçu de supplémentation martiale ou ne suivant pas les recommandations de supplémentation plus fréquente et importante après by-pass vs sleeve Mécanismes moindre consommation de viande rouge diminution de la production d acide chlorhydrique avec moindre conversion du fer ferrique (Fe3+) en fer ferreux absorbable (Fe2+) rôle de modification du métabolisme des transporteurs du fer lié à l atteinte hépatique secondaire à l obésité Supplémentation orale, associée ou non à supplémentation en vitamine C Traitement parentéral peut être nécessaire (Ferinject)
Anémie et carence en vitamine B12 Carence en vitamine B12 Liée à l exclusion ou à la résection gastrique ± SIBO le plus souvent après 2 à 3 ans de délai (réserves hépatiques) 30 % des patients après by-pass Anémie Tableau neurologique : neuropathie périphérique, ataxie, atrophie optique, démence La carence en vitamine B12 peut entraîner l accumulation d acide méthylmalonique qui est responsable de crises d épilepsie Supplémentation orale : 1000 µg par semaine Dans certains cas, une supplémentation parentérale doit être envisagée
Anémie et carence en folates Carence en acide folique a été rapportée après sleeve-gastrectomie et by-pass Une supplémentation en folates de 800mg/j est recommandée
Carence en vitamine A Peut être observée après by-pass ou après diversion duodénale Plus fréquente en cas de pré-albuminémie basse Cas symptomatiques restent exceptionnels : troubles visuels en particulier cécité nocturne, anomalies des conjonctives et de la cornée Une supplémentation par 50 000unités de vitamine A toutes les deux semaines a été proposée En cas de carence symptomatique, un apport de 50 à 100 000unités par jour doit être réalisé
Ocon et al, JPEN 2012 Carence en vitamine A
Carence en vitamine D Fréquente : 30 à 50% en préopératoire 30 à 90% après chirurgie Plus important après by-pass et surtout diversion biliopancréatique qu après sleeve gastrectomie Mécanismes Hyperparathyroïdie secondaire contribue au remodelage osseux accru observé même en présence d une calcémie normale Rôle de la ghréline et de la leptine dans la construction osseuse reste à préciser dans ces situations
Densité osseuse après by-pass Diminution de 5 à 8% dans la première année suivant l intervention. Risque fracturaire accru? Casagrande et al, Obes Surg 2012
Carence en vitamine D Supplémentation en calcium et en vitamine D recommandée La forme citrate de calcium serait mieux absorbée (500 à 1000 mg/j) absorption ph-indépendante Apport de vitamine D quotidien (2000 à 5000 unités) ou mensuel (100 000 unités) par voie orale
Carence en vitamine E Taux faibles de vitamine E observés environ 6 à 12mois après la chirurgie Ce déficit peut parfois n être observé que plusieurs années plus tard Diminution des réflexes ostéotendineux, ataxie et diminution de la perception motrice, ophtalmoplégie, faiblesse musculaire, ptôsis et dysarthrie Il n existe pas de recommandation établie pour les apports de vitamine E L effet antioxydant est obtenu avec 100 à 400 unités par jour
Carence en vitamine K en particulier après dérivation biliopancréatique Exceptionnellement symptomatique Un risque hémorragique néonatal a été rapporté chez les patientes obèses carencées
Lithiase oxalique La malabsorption des graisses entraîne une augmentation du taux d oxalate libre avec oxalaturie Risque accru de formation de calculs rénaux : 7% après bypass vs 5% chez des obèses non opérés Insuffisance rénale chronique par nephropathie oxalique Matlaga et al, J Urol 2009; Nasr et al Clin J Am Soc Nephrol 2008
Carence en vitamine B1 Peut être observé dès la sixième semaine Quelques cas d encéphalopathie de Wernicke- Korsakoff ou de béribéri En particulier en cas de vomissements chroniques et/ou après perfusion de sérum glucosé Une supplémentation orale (20 mg/j) est suffisante si les troubles sont rapidement caractérisés, mais des apports parentéraux sont nécessaires en cas de symptomatologie installée
Autres carences Carence en zinc, en sélénium troubles cutanés et phanériens (anomalies unguéales, alopécie, ) plus fréquentes après by-pass que sleeve
Autres carences Carence en cuivre N = 65 De Luis et al, J Gastroenterol Surg 2011
Hypomagnésémie Rôle de l obésité, associée ou non à un diabète Rôle de de la chirurgie bariatrique?
Carences et symptômes neurologiques
Troubles fonctionnels digestifs et chirurgie bariatrique
BMI & digestive symptoms n = 1001 Abdominal pain Epigastric pain Pyrosis Nausea Diarrhea IBS Normal 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 Obese BMI>30 (16%) 1.59* 1.63* 2* 3.11* 2.2* 1.6* Functional symptoms in 89% of 120 obese patients (2.5 functional digestive symptoms/subject) Aro et al, Gut 2005 Fysekadis et al, Obes Surg 2012
Obésité & Reflux 25 < IMC < 30 IMC > 30 Hampel, 2005.
Obésité et EBO Stein et al, Aliment Pharmacol Ther. 2005
Reflux & Obésité: Perte de poids Amélioration : Stable Weight Loss Increase OR 1.0 0,6 à 0,9 1.2 à 2,7 Nilsson, 2003 Mathus-Vliegen, 2002
Reflux : Facteurs hormonaux? IMC <25 25-30 30-35 >35 Male 1.0 (317/7378) 2.2 (916/9151) 3.1 (271/1926) 3.3 (46/289) Female 1.0 (401/10558) 2.0 (612/7402) 3.9 (365/2245) 6.3 (159/687) Female with HRT 1.3 (45/967) 3.3 (101/826) 7.9 (58/198) 16.0 (32/55) Nilsson, 2003
Reflux gastro-oesophagien La survenue d un reflux après anneau peut nécessiter son ajustement La chirurgie de type by-pass peut améliorer le reflux La sleeve gastrectomie est associée à une majoration du reflux Une évolution en deux temps peut être observée. 20% des patients présentent un reflux dans les suites immédiates de la sleeve gastrectomie avant une période d amélioration associée à la perte pondérale et une possible reprise de la symptomatologie Le traitement médical est le plus souvent efficace En cas de RGO sévère, un by-pass peut être discuté
Pseudo-achalasie Une pseudo-achalasie avec dilatation de l oesophage peut exceptionnellement être observée après anneau Evolution favorable après ajustement ou ablation de l anneau Evolution autonome nécessitant un traitement endoscopique voire chirurgical Robert et al, Obes Surg 2012
Dumping syndrome Tachycardie, sueurs, hypotension, sensation de flush perte de connaissance diarrhée Après ingestion d un volume plus ou moins important de sucres ou de graisses Fréquent : 15 à 70 % des patients après by-pass mais aussi après sleeve-gastrectomie Plus fréquent chez les patients diabétiques de type II Le plus souvent transitoire, observé la première année suivant la chirurgie
Dumping syndrome Survenue précoce en rapport avec une «inondation» hyperosmolaire de l intestin grêle Survenue plus tardive est en rapport avec des modifications hormonales (glucagon, incrétines) Une diminution des apports en glucides et une augmentation des fibres ainsi qu un fractionnement des repas sont proposés Analogues de la somatostatine en cas de dumping syndrome persistant : 50 µg sc 30 min avant chaque repas
Hypoglycémies By-pass : 0,4 % des cas mais < 100 cas symptomatiques rapportés Plus fréquente chez les femmes et en cas de perte de poids importante Le plus souvent non sévère : vision trouble, troubles de l humeur, sensation de vertige, lenteur d élocution, diminution de la vigilance mais une confusion, des convulsions parfois compliquées d accident, voire un coma, peuvent être observés. Postprandiale. Triade de Whipple : survenue de symptômes en rapport avec une hypoglycémie, glycémie plasmatique inférieure à 2,8 mmol/l (0,5 g/l) et correction des symptômes après recharge en glucose Le plus souvent après la première année postopératoire. Elles seraient liées à une nésidioblastose (hyperplasie des cellules bêta du pancréas) avec augmentation de la production des incrétines, en particulier de GLP-1 Ritz et al, Diabetes Metab 2011
Hypoglycémies : thérapeutique Régime pauvre en hydrates de carbone Repas fractionnés Apport d inhibiteur de l α-glucosidase : acarbose, 50 à 100 mg, 3 x par jour Dans certains cas extrêmes : chirurgie avec démontage du by-pass gastrique
Transit et chirurgie bariatrique Potoczna et al, Obes Surg 2008
Transit et chirurgie bariatrique Wasserberg et al, Obes Surg 2008
Troubles du transit Constipation en rapport avec les modifications diététiques mais peut être améliorée La persistance d une diarrhée est inhabituelle et doit conduire à des explorations complètes La chirurgie de type by-pass est associée à un risque augmenté de syndrome de l anse borgne avec pullulation microbienne, diarrhée, flatulences, rapporté dans 2 à 20% des séries
Gaz et chirurgie bariatrique Potoczna et al, Obes Surg 2008
Lithiase biliaire Risque augmenté chez les patients obèses Perte de poids rapide favorise la lithiase Lithiase biliaire : 25% en pré-opératoire 10 à 40% de nouveaux cas en postopératoire symptomatique dans environ 40% des cas Ce risque justifierait pour certains une cholécystectomie prophylactique (réalisé par 1/3 des chirurgiens) Lorsque ce geste n a pas été réalisé, un apport d acide ursodésoxycholique (Ursolvan 200 mg 3 ou Delursan 250 mg 2) a été proposé pendant les 6 premiers mois suivant la chirurgie (risque passe de 32% à 2% si observance)
Lithiase biliaire Les calculs de la voie biliaire principale sont de diagnostic et de traitement plus difficiles, inaccessibilité au duodénum lié au court-circuit par l anse montée en Y qui est plus ou moins longue dans le GBP Abord percutané de l estomac exclu par une gastrostomie chirurgicale qui permet un accès rapide à la papille avec le matériel d ERCP approprié
Diet and FD/IBS : Nutrinet 245 227 Nutrinautes (23 of may 2013) 37 000 questionnaires
Place du gastroentérologue?
Place du gastroentérologue Avant la chirurgie bariatrique Après la chirurgie bariatrique - a l occasion d une pathologie des voies biliaires - a l occasion d une complica3on mineure /majeure