VILLE D ANGLET EXERCICE 2016 NOM DE L ASSOCIATION :...... DOSSIER A RETOURNER AVANT LE : 15 OCTOBRE 2015 TOUTE CORRESPONDANCE DOIT ETRE ADRESSEE A : MONSIEUR LE MAIRE D ANGLET - BP 303 64603 ANGLET CEDEX Direction des finances : TEL. 05.59.58.35.71. - FAX. 05.59.58.31.54. Mél. : finances@anglet.fr
DONNEES GENERALES CONCERNANT L ASSOCIATION Raison sociale :... Adresse du siège social :... Nom du (de la ) Président(e) :... Personne à contacter :... Fonction :... Téléphone :.. Fax :... Mél. :... Objectifs généraux de l Association :... Activités proposées (lieux-horaires.) :... Public ciblé :... Nbre d adhérents : Nbre d adhérents angloys :
PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION I) Renseignements administratifs et juridiques Date de publication de la création au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : attribué par : en date du :........................... Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Date de publication au Journal Officiel :.. Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non II) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d adhérents de l association :. (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) dont hommes femmes Moyens humains de l association Bénévole : personne contribuant régulièrement à l activité de votre association, de manière non rémunérée. Bénévoles : Nombre total de salariés : Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / ETPT)
DONNEES FINANCIERES COMPTE DE RESULTAT N Compte CHARGES Compte de Résultats des 2 derniers exercices connus Année 2014 Année 2013 ACHATS 6061 Eau, électricité, chauffage 6063 Fournitures d'entretien et petit équipement 6066 Fourniture pharmaceutiques 607 Achats marchandises SERVICES EXTERIEURS 613 Locations 615 Entretien et réparations 616 Primes d'assurances 618 Divers AUTRES SERVICES EXTERIEURS 623 Publicités, publications, relations publiques 625 Déplacements, missions et réceptions 626 Frais postaux et télécommunications 628 Divers IMPOTS ET TAXES 631 Taxes sur salaires CHARGES DE PERSONNEL 641 Rémunérations du personnel 645 Charges de sécurité sociale 648 Autres charges de personnel DOTATIONS 681 Dotations aux amortissements et provisions TOTAL
COMPTE DE RESULTAT N Compte PRODUITS Compte de Résultats des 2 derniers exercices connus Année 2014 Année 2013 PRESTATIONS DE SERVICE 706 Prestations de service Participations des usagers SUBVENTIONS D EXPLOITATION 741 Subventions Etat 742 Subventions Conseil Général 743 Subventions Ville 744 Autres Subventions : AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE 756 Cotisations 758 Produits divers PRODUITS FINANCIERS 768 Intérêts Compte Financier TOTAL
60 Achats BUDGET PREVISIONNEL DE L ASSOCIATION Dans le cas où l exercice de l association est différent de l année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin de l exercice. Exercice 20. date de début : date de fin : CHARGES MONTANT ( ) PRODUITS MONTANT ( ) Achats d études et de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Fournitures d entretien et de petit équipement Autres fournitures 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestations de services Vente de marchandises Produits des activités annexes 61 Services extérieurs 74 Subventions d exploitation Sous-traitance générale Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurances - Documentation - Divers Département(s) : 62 Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Commune(s) : Publicité, publication - Déplacements, missions - Etat : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Frais postaux et de télécommunications Organismes sociaux (à détailler) : Services bancaires, autres - 63 Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes Fonds européens CNASEA (emplois aidés) 64 Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunération des personnels - Charges sociales Autres charges de personnel 75 Autres produits de gestion courante dont cotisations 65 Autres charges de gestion courantes 76 Produits financiers 66 Charges financières 77 Produits exceptionnels 67 Charges exceptionnelles 78 Reprises sur amortissements et provisions 68 Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) 79 Transfert de charges TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 86 Emploi des contributions volontaires en nature 87 Contributions volontaires en nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bénévole dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS L association sollicite une subvention de
ARGUMENTATION DE LA DEMANDE DE SUBVENTION (s il s agit d une demande d investissement, prière de fournir les devis correspondants) Possibilité de joindre tout document jugé utile pour préciser l objet de la demande. Il est précisé que chaque association bénéficiant d une subvention au-delà d un certain montant doit s engager par convention avec la Commune à assurer des actions de formation et d intérêt public en contrepartie de l aide accordée par la Ville d Anglet.
ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e). (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association, certifie que l association est régulièrement déclarée ; certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; demande une subvention de ; précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre :... Domiciliation :... Code Banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait à., le. Signature
Montant sollicité : uros Fait à Anglet le : Signature du (de la) Président(e) et cachet de l Association : - PIÈCES À FOURNIR - R.I.B. (uniquement en cas de changement) Statuts de l Association et composition du Bureau Nombre d adhérents Pour les demandes d investissement uniquement : - Plan de financement du projet - Devis Rapport moral et financier de l Assemblée Générale Bilan de fréquentation et d activités