[LOGO DU PARTENAIRE] DEMANDE DE SUBVENTION Pôle emploi Centre AU TITRE DE L ANNEE 2014-2015 Sommaire 1 - Règlement de la demande de Subvention Pôle emploi Centre...p.2 2 - Organisme...... p.3 3 - Contacts/coordonnées.... p.3 4 - Présentation de l organisme bénéficiaire...... p.4 5 - Description synthétique de l opération...... p.5 6 - Localisation de l opération...... p.5 7 - Description détaillée de l opération...... p.6 8 - Indicateurs............ p.7 9 - Autres Informations..... p.7 10 - Budget Prévisionnel de l opération....... p.8 11 - Attestation d engagement d un cofinanceur........... p.10 12 - Attestation de délégation de signature..... p.10 13 - Engagement et signature....... p.11 14 - Pièces à fournir pour l instruction des dossiers..... p.12 15 Justification des dépenses directes..p.13 1
Intitulé de l opération Organisme porteur de projet Date enregistrement du dossier (notification de l avis d AR ou de la remise en main-propre) Personne chargée du suivi de l opération (nom et fonction) Coordonnées (adresse, tél., fax, e-mail) Période prévisionnelle d exécution du./../. au. /../. Coût total prévisionnel Subvention Pôle Emploi sollicitée Article 1 : Cette demande de subvention doit être renseignée en deux exemplaires et adressée en lettre RAR ou remise en main propre au plus tard le 21 mai 2014 à la Direction Régionale Unité Partenaires et Territoires : 3A rue Pierre-Gilles de Gênes 45035 Orléans Cedex. 1 - Règlement de la demande de Subvention Pôle emploi Centre Article 2 : Pôle emploi Centre s engage à examiner toute sollicitation d un organisme qui répond à l appel à projets, en vue d un subventionnement pour une opération. Une réponse sera adressée le 18 juin 2014. Article 3 : Si l opération présentée est retenue par Pôle emploi Centre, une convention d une durée d un an maximum sera établie, entre les parties, au plus tard le 30 juin 2014. Article 4 : L aide octroyée par Pôle emploi Centre ne devra pas dépasser 60 % du coût total de l opération pour laquelle l organisme sollicite une subvention. Article 5 : Les opérations subventionnées par Pôle emploi Centre doivent s inscrire dans les missions de l établissement conformément à l article L. 5312-1 du code du travail en particulier son alinéa 2 «faciliter la mobilité géographique et professionnelle et participer aux parcours d'insertion sociale et professionnelle des personnes à la recherche d'un emploi». 2
2 - Organisme raison sociale (nom complet détaillé : pas de sigle) sigle (le cas échéant) localisation (adresse complète) statut juridique et code INSEE n SIRET code NAF (APE) et activité n d agrément administratif assujettissement à la TVA pour l opération considérée (répondre : «oui», «non» ou «partiellement») si non ou partiellement, joindre tout document attestant de ce non-assujettissement (attestation fiscale ou autre) 3 - Contacts/coordonnées représentant(e) légal(e) civilité, nom et prénom fonction dans l organisme adresse postale complète téléphone / télécopie Tél. : Fax. : adresse électronique 3
4 - Présentation de l organisme bénéficiaire Le cas échéant, à compléter en annexes par tout document de présentation utile objet social et activités habituelles (décrire en quelques lignes et joindre tout document de présentation que vous jugez utile de fournir) moyens humains et matériels à la date de la demande (préciser le nombre de salariés, bénévoles et toutes informations pertinentes) partenariat habituel (structures avec lesquelles vous travaillez, clientèle, réseau ) 4
5 - Description synthétique de l opération résumé (résumer l opération en 20 lignes maximum) 6 - Localisation de l opération lieu(x) de réalisation 5
7 - Description détaillée de l opération fiche action (une opération peut être composée de plusieurs actions ; fiche action à dupliquer autant que de besoin) intitulé de l action période d exécution de à inclus durée d exécution contexte de l action et problématique territoriale Identification du besoin objectifs visés, résultats attendus moyens prévus, modalités de mise en œuvre méthodes, outils utilisés quelle est la plus value, pour les demandeurs d emploi, de l action présentée au regard de l offre de service déjà existante sur le territoire nb prévu de participants public visé suivi des participants Préciser les modalités de suivi des participants, d enregistrement des présences, de leurs caractéristiques, d évolution de leur situation à la sortie de l action, intervenants internes (identification, qualité, ) prestataires externes (type de prestataire, mode de sélection, ) partenariat envisagé pour la mise en œuvre de l action adresse de réalisation de l action 6
8 - Indicateurs INDICATEURS (15 lignes maximum) Le porteur de projet présentera notamment : - les indicateurs de réalisation - les mesures d impact 9 - Autres Informations AUTRES INFORMATIONS 7
10 - Budget Prévisionnel de l opération Dépenses de Personnel Fonction (directeur, chargé de mission, assistant ) Montant prévisionnel Salaires annuels chargés Modes de comptabilisation des dépenses nouvelles réalisées Activité liée à l'opération en heures Activité totale en heures Part liée à l'opération Dépense liée à l'opération Directeur 75 000,00 150 1645 9,1% 6 838,91 Total Exemple Le Directeur va réaliser 150 heures sur l action. Le coût affecté aux dépenses de personnel se calcule de la façon suivante : 75.000 euros bruts/chargés divisés par 1645 heures productives (1820 heures 5 semaines de congés) x 150 heures = 6838.91 euros Total des Dépenses Poste de dépenses Montant Dépenses directes de personnel Prestations externes directement liées et nécessaires à l'opération (1) Dépenses directes liées aux participants à l'opération Dépenses indirectes de fonctionnement ("frais généraux") (2) Total (1) Annexer la liste des prestataires mobilisés sur cette action ainsi que l objet de leur intervention et le coût de la prestation (2) Le calcul des Dépenses indirectes de fonctionnement se fait de la façon suivante : Total des Dépenses directes de personnel x 20% Total des Ressources Organismes financeurs Ressources mobilisées sur l'action en euros Taux d'intervention Montant total des subventions / Financements / Autofinancement Part des ressources affectée à l'opération 1. Pôle emploi 20.000 50,00% 2. Autres financements publics Ville de ZZZ 10.000 25,00% 100.000 20,00% 3. Financements externes privés dont 5000 12,5% 10.000 0% 4. Autofinancement dont (a) Recettes générées (b) Autre autofinancement 5000 12,5% Total des ressources (1+2+3+4+5) 40.000 Exemple : le partenaire qui sollicite une subvention choisit, en accord avec ses financeurs publics et privés, d affecter 15.000 euros. A cela il rajoute 5000 euros en fonds propres pour atteindre un taux de cofinancement de 50% de l action. 8
aides publiques déjà obtenues Liste des aides reçues d organismes publics (Union européenne, Etat, collectivités locales, ), quelle que soit leur forme et obtenues au cours des 3 dernières années. Années Type financeur de Financeur Objet de l aide % % % Union européenne Etat Conseil régional Conseil général Autres collectivités locales Autres organismes publics Total 9
11 - Attestation d engagement d un cofinanceur Attestation à fournir pour chaque cofinanceur (autre que l organisme bénéficiaire) prévu dans le budget prévisionnel de l opération. A défaut de cette attestation, fournir des lettres d intention des cofinanceurs.. organisme cofinanceur nom complet (pas de sigle) forme juridique n SIRET nom, prénom et fonction de la personne chargée du dossier service adresse complète téléphone / télécopie Tél. : Fax. : adresse électronique Je, soussigné(e), [nom, prénom et fonction du ou de la signataire], en qualité de représentant(e) de l organisme cofinanceur désigné ci-dessus, atteste qu une aide financière est apportée à l organisme et à l opération désignés ci-après. Date : [Nom, prénom, qualité du ou de la représentant(e) légal(e) (ou de son délégataire), signature et cachet de l organisme bénéficiaire] 12 - Attestation de délégation de la signature du ou de la représentant(e) légal(e) A compléter si le ou la représentant(e) légal(e) de l organisme souhaite déléguer sa signature pour tous les documents relatifs à l aide de Pôle emploi Je soussigné(e), [nom, prénom et qualité du ou de la représentant(e) légal(e)], en qualité de représentant(e) légal(e) de [nom de l organisme bénéficiaire qui sollicite l aide de Pôle Emploi désigné dans le présent dossier], ayant qualité pour l engager juridiquement, atteste que délégation de signature est donnée à [nom, prénom et qualité du délégataire], à l effet de signer tout document nécessaire à la mise en œuvre de l opération décrite dans la présente demande de subvention, à son suivi administratif et financier et tout document sollicité par les instances habilitées au suivi, à l évaluation et au contrôle des aides allouées. Les documents signés en application de la présente délégation de signature, comporteront la mention «pour le (ou la) représentant(e) légal(e) et par délégation». Je m engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature. Date : [nom, prénom, qualité et signature du délégataire] [nom, prénom, qualité du ou de la représentant(e) légal(e), signature et cachet de l organisme bénéficiaire] 10
13 - Engagement et signature Pôle emploi Centre, accorde une subvention à l organisme porteur pour l opération présentée, dès lors que celuici s engage expressément à respecter les obligations suivantes : 1. L'organisme s'engage à réaliser l opération dans les conditions et selon les clauses prévues dans la convention de subvention le liant à Pôle emploi. Si la subvention versée par Pôle emploi était utilisée à d autres fins que celles de l opération, l organisme s engage à reverser à Pôle emploi la contribution utilisée à mauvais escient. 2. En cas de modification des conditions d exécution de l opération et/ou de retard pris dans l exécution, l'organisme informera Pôle emploi par lettre recommandée avec accusé de réception dans les plus brefs délais avec communication des éléments. Si l opération était abandonnée, l'organisme en informerait aussitôt Pôle emploi par lettre recommandée avec accusé de réception. 3. En cas de modification substantielle des conditions d exécution de l opération ou des conditions de bénéfice des actions par les demandeurs d emploi, ou en cas de retard significatif dans l exécution de l opération sans l accord écrit de Pôle emploi, l organisme s engage à reverser, si Pôle emploi le demande, tout ou partie des sommes déjà versées, à accepter la diminution ou la suspension du montant de la contribution, après que les justificatifs présentés aient été examinés et que ses représentants aient été entendus par Pôle emploi. 4. L'organisme s'engage à mettre en oeuvre un suivi administratif et financier de l opération devant lui permettre de justifier des dépenses engagées, des ressources mobilisées et des objectifs quantitatifs et qualitatifs atteints. 5. L'organisme s'engage à produire un bilan final, quantitatif, qualitatif et financier dans les délais prévus dans la convention d attribution de la subvention. L'organisme ne déclarera que les dépenses réalisées pouvant être justifiées par des factures acquittées ou pièces de valeur probante équivalente. 6. L organisme s engage à assumer l entière responsabilité des actions mises en oeuvre et notamment, à respecter l ensemble des dispositions légales et règlementaires relatives à l exercice de son objet social ou applicables aux actions entreprises. 7. L'organisme s engage à informer les bénéficiaires du projet financé de la participation de Pôle emploi. L organisme doit notamment faire figurer le logo de Pôle emploi sur les affiches, brochures, dépliants, documents remis aux bénéficiaires. 8. L'organisme s'engage à se soumettre à tout contrôle technique, administratif et financier, sur pièces et/ou sur place, y compris au sein de sa comptabilité, effectué par Pôle emploi. Dans cette hypothèse, l'organisme devra présenter aux agents de contrôle tous documents et pièces établissant la réalité, la régularité et l éligibilité des dépenses encourues. Je soussigné(e) [nom, prénom et qualité du ou de la représentant(e) légal(e) ou de son délégataire], en qualité de représentant(e) légal(e) de l organisme bénéficiaire désigné dans le présent dossier, ayant qualité pour l engager juridiquement, sollicite une subvention de Pôle Emploi pour un montant de [montant] euros sur la base d un coût total de [montant] euros et pour la réalisation de l opération [intitulé de l opération] désignée et décrite dans le présent dossier de demande de subvention. Je certifie l exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier. J atteste sur l honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l organisme que je représente. Je sollicite une subvention de Pôle emploi en complément des ressources publiques et privées indiquées au budget prévisionnel de l opération détaillé dans le présent dossier. Date : [Nom, prénom, qualité du ou de la représentant(e) légal(e) (ou de son délégataire), signature et cachet de l organisme bénéficiaire] 11
14 - Pièces à fournir pour l instruction des dossiers Pour tous les organismes bénéficiaires dossier de demande de subvention daté, signé et cacheté, avec identification précise du signataire (nom, prénom, fonction) document attestant de la capacité du représentant légal à engager la responsabilité de l organisme pour l opération délégation éventuelle de signature relevé d identité bancaire ou postal (pour les organismes autres que les collectivités et les établissements publics locaux) attestation fiscale ou à défaut sur l honneur de non-assujettissement à la TVA (si le budget prévisionnel de l opération est présenté TTC) Pour les associations copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la Préfecture liste des membres du Conseil d administration Statuts dernier bilan et compte de résultats approuvés et rapport éventuel du commissaire aux comptes Pour les collectivités territoriales ou les établissements publics délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel Pour les entreprises ou toute entité exerçant une activité économique ou commerciale régulière fiche de renseignements à remplir pour les entreprises extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, montants du chiffre d affaires et du bilan des entreprises du groupe dernière liasse fiscale complète Pour les GIP copie de la publication de l arrêté d approbation de la convention constitutive délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel convention constitutive dernier bilan et compte de résultat approuvés et rapport éventuel du commissaire aux comptes. 12
15 Justification des dépenses directes L attribution de la subvention de Pôle emploi est conditionnée à la justification des dépenses engagées pour la réalisation de l opération et prévues au budget prévisionnel conventionné. L organisme qui sollicite une subvention auprès de Pôle emploi s engage donc à fournir au moment du bilan : - les justificatifs comptables et extra-comptables qui doivent être lisibles et exhaustifs. - le système d enregistrement du temps passé sur l opération ou feuilles d heures qui peut-être corroboré par d autres justificatifs. - la preuve de l acquittement de l ensemble des dépenses. Il s engage à l archivage de l ensemble des pièces dans un dossier unique et à établir un compte analytique spécifique à l opération. Dépenses éligibles Type de dépenses Justificatifs Dépenses directes de personnel Dépenses directes liées aux participants à l'opération Prestations externes directement liées et nécessaires à l'opération Rémunération des personnels dédiés directement à la mise en oeuvre de l action Pôle emploi (Chef de projet, chargé de mission, ) Rémunération des personnels concernés directement par l action Pôle emploi. -Gestion -Secrétariat -Ingénierie de projet Achats de fournitures Publication, communication Locaux : locations, entretien Déplacements, missions Frais postaux et télécommunications Coût de sous-traitance Ingénierie Évaluation Communication Prestations technique, logistique - Lettre de mission ou contrat de travail -Copie bulletins de salaires - DADS - Relevés d heures - Ordre du jour des réunions et comptes-rendus - Originaux feuilles d émargement - Factures - Bons de commande et bons de livraison - Convention de location - Justificatifs de déplacements de frais de mission des personnes directement affectées à l opération (frais/titre de transport, états de frais détaillés ) - Mise en concurrence simple sur la base de 3 devis par prestataire ou mise en oeuvre d une procédure de mise en concurrence appropriée (cahier des charges ou autres ) - Convention ou contrat de prestation - Bons de commande - Factures 13