CENTRE HOSPALIER UNIVERSAIRE VAUDOIS - 1011 Lausanne Service de médecine Centre des Maladies Cardio-vasculaires et métaboliques Service d endocrinologie, diabétologie et métabolisme Gestion de l insuline iv. : version pour les Soins continus de médecine Paliers glycémiques Echelle 1 Echelle 2 Echelle 3 Echelle 4 Echelle 5 mmol/l U/h U/h U/h U/h Selon OM < 4.0 Correction hypoglycémie 4.0 4.9 0 0 0 0 5.0 5.9 0.2 0.5 1 2 6.0 7.9 0.5 1 2 3 8.0 9.9 1 2 3 5 10.0 11.9 2 3 5 7 12.0 14.9 3 4 7 10 15.0 17.9 4 6 9 14 18.0 21.9 5 8 13 20 > 22.0 7 12 18 28 Aux repas * + 1.5 + 3 + 6 + 9 Consignes d adaptation de l insuline iv et surveillance : Démarragede l insuline iv. : débitd Actrapid(U/h)selon la glycémie du moment, sur l échelle 2. Adaptation de l insuline iv. : selon l échelle en cours, sauf échappement vers le haut ou le bas changement d échelle selon règles ci-contre (principe du thermostat) Fréquence des glycémies : Aux heures : au début et lors d un changement d échelle Aux 2 heures : si glycémie stable 5-8mmol/l pdt. 2h Aux 4 heures : si glycémie stable 5-8mmol/l pdt. 4h Stop insuline iv. (mais continuer suivi glycémique!) : Diabète de type 2 :si glycémies répétées < 5.0 mmol/l sur l échelle 1 Diabète de type 1 : maintieninsuline iv. impératif (même à très faible débit!), sauf interruption temporaire en cas d hypoglycémie Gestion hypoglycémies : p. 2 Changements d échelle : Glc > 8mmol/l ET baisse de <3 mmol/h (ou glcà la hausse) Glc > 8mmol/l MAIS baisse de 3 mmo/h Glc 5.0 8.0mmol/l Glc 4.0 4.9 mmol/l Glc< 4.0 mmol/l Passage à l échelle supérieure Maintien de l échelle en cours Passage à l échelle inférieure (si échelle 1, STOP (sauf diab type 1!)) ET correction hypo Gestion de l insuline iv. aux moments des repas Au début des repas, augmentation du débit d Actrapidpendant 1 heure, selon l échelle en cours (cases«aux repas*» en bas de colonne) : E1 +1.5U ; E2 +3U ; E3 +6U ; E4 +10U Après 1 heure, retour au débit en vigueur avant le repas Si le repas n est pas entièrement consommé, revenir plus rapidement au débit avant repas Contrôle glycémique 2 heures après le début du repas (CAVE: maintien de l échelle en vigueur à ce moment-là même si glycémie > 8.0, car fin de la phase de digestion!) (Remarque: alternative qui peut se discuter = gestion par bolusde Novorapidsc. en plus de l insuline iv) Gestion insuline iv. SC SMI, v0.2; Marc.Egli@chuv.ch, 02.2011; p 1/5
Gestion des hypoglycémies Si glycémie < 4.0 mmol/l : 1. Suspendre insuline iv. 2. Patient conscient : glucose 15g iv (= G50% 3 amp. à 10ml) ou per os (= thé avec 4 morceaux /sachets de sucre, ou 1.5 dl de jus d orange ou Coca) 3. Patient inconscient (hypoglycémie sévère) : glucose 25g iv (= G50% 5 amp. à 10ml) 4. Contrôle glycémie après 20 minutes. Si glycémie toujours < 4.0 mmol/l : retour au point 2 et appeler médecin Si glycémie 4.0 4.9 mmol/l, recontrôler glycémie après 20 (sans reprendre l insuline) 5. Reprise insuline selon l échelle inférieure quand glycémie 5.0 mmol/l. Si échelle 1 en cours, 2 options : STOP insuline iv si glycémies < 5.0 mmol/l de manière répétée et diabète de type 2 Reprendre insuline iv avec débits réduits de 50% par rapport à l échelle 1 si diabète de type 1 Début d alimentation par sonde : Autres situations particulières Passage à l échelle supérieure (et surveillance de la glycémie aux heures) Anticiper l interruption de xx heures (entre et.h)! Pendant ces xx h, diminution du débit de 50% À la reprise, retour à 100% (échelle en vigueur avant l interruption, débit selon la glycémie du moment) Mise à jeun d un patient alimenté par sonde (interruption > 30 ) : Diminution du débit d Actrapid iv de 50%, en conservant la même échelle Passage à la surveillance de la glycémie aux heures au début Adaptation Actrapid iv : selon les échelles du tableau, diminuées de 50% Mise à jeun d un patient sous alimentation normale : Pas de modification de la gestion de l, si ce n est l omission des augmentations de débit prévues lors des repas Contrôle glycémique insuffisant avec les échelles 1 à 4 : Une 5ème échelle «sur mesure» peut être prescrite dans la colonne «échelle selon OM» Examens hors des soins continus (si inévitable) : Stop Couvrir l intervalle par Novorapids.c., dose = dernier débit Actrapid(U/h, hors bolusrepas!) x 2, à répéter toutes les 2 heures si l examen se prolonge. Glycémies aux 2 heures Reprise Actrapidiv. 2 h après la dernière dose de Novorapidsc. Gestion insuline iv. SC SMI, v0.2; Marc.Egli@chuv.ch, 02.2011; p 2/5
Conditions nécessaires: Décompensations diabétiques : au moins 24 heures sous insuline iv. Stabilisationglycémique : glycémies majoritairement 5 12 mmol/l depuis > 6 heures (disposer d un recul minimum pour évaluer l effet de l insuline iv.) Débit horaire d insuline moyen 4 U/h Transition de l insuline iv. à l insuline sc. Moment de la transition correspondant aux heures usuelles d injection d Insulatard(.00h et 22.00h) 1. Patient maintenu à jeun Stop 1h après la 1ère injection d! : Insulatard sc. 22 12 18 22 02 (= profil préprandial) Base : Insulatard U/24h = Σ(/24h*) x 0.8 réparti en 2/3 à 8h00 et 1/3 à 22h00 [*: prendre en compte les débits/h des 4 à 6 dernières heures et les extrapoler sur 24 h] 2. Patient qui va être réalimenté : Novorapid sc. : Insulatard sc. 12 18 22 10 12 14 18 20 02 (= profil pré- et postprandial) Base : Insulatard U/24h = Σ(/24h*) x 0.8 réparti en 2/3 à 8h00 et 1/3 à 22h00 Repas : Novorapid U/24h = dose Insulatard U/24h x 0.5 réparti en 3 x 1/3 avant chaque repas [* : prendre en compte les débits/h des 4 à 6 dernières heures et les extrapoler sur 24 h] Gestion insuline iv. SC SMI, v0.2; Marc.Egli@chuv.ch, 02.2011; p 3/5
3. Patient déjà alimenté : Novorapid sc. : Insulatard sc. 12 18 22 10 12 14 18 20 02 (= profil pré- et postprandial) Base : Insulatard U/24h = Σ(/24h*) x 0.6 réparti en 2/3 à 8h00 et 1/3 à 22h00 Repas : Novorapid U/24h = dose Insulatard U/24h x 0.5 réparti en 3 x 1/3 avant chaque repas [* : prendre en compte les débits/h des 4 à 6 dernières heures et les extrapoler sur 24 h] 4. patient alimenté par sonde(en nocturne 20h h) Schéma = 2 injections d insuline basale + bolus au début de l alimentation pause de 12 heures Alimentation par sonde en continu 12h/24 12 18 20 10 12 14 18 20 02 (= profil préprandial ou pré- et postprandial) Calcul des doses initiales : Base : Insulatard.00h = débitmoyen Actrapidiv (U/h) entre h et 20h x 10 Insulatard.00h = débitmoyen Actrapidiv (U/h) entre 20h et h x 10 Début alimentation : Novorapid dose = Σ (Insulatard /24h) x 0.15 au branchement Si repas en plus : Novorapid repas = 1/3 x dose Insulatard de.00h avant chaque repas Schéma de correction : selon glycémie et doses d Insulatard, tableau p 5 Gestion insuline iv. SC SMI, v0.2; Marc.Egli@chuv.ch, 02.2011; p 4/5
Schéma de correction de l hyperglycémie No. de schéma (Predimed) Paliers glycémiques 10 11.9 mmol/l 12 13.9 mmol/l 14 15.9 mmol/l 16 17.9 mmol/l 18 19.9 mmol/l > 20 mmol/l S1 < 10 1 U 1 U 2 U 2 U 3 U 3 U S2 S3 S4 S5 Selon la dose totale d Insulatard prescrite (U / 24 h) : 11 20 21 30 31 50 > 50 Doses de Novorapid à ajouter selon la glycémie 1 U 2 U 2 U 3 U 2 U 3 U 3 U 4 U 2 U 3 U 4 U 5 U 3 U 4 U 5 U 7 U 4 U 5 U 7 U 9 U 5 U 7 U 9 U 12 U Gestion insuline iv. SC SMI, v0.2; Marc.Egli@chuv.ch, 02.2011; p 5/5