Page : 1/7 Version : Date de création : Date de mise à jour : 2 Décembre 2011 Février 2014 Politique Qualité Gestion des risques Relations avec les Usagers Hôpitaux Universitaires Saint Louis Lariboisière Fernand Widal
Page : 2/7 Le Groupe Hospitalier (GH) a défini une politique qualité, gestion des risques et relations avec les usagers conforme aux orientations de la politique qualité, gestion des risques et relations avec les usagers de l institution et qui s appuie sur les 5 grands axes du plan stratégique de l APHP (annexe 1) : Mettre en œuvre un management de la qualité et de la gestion des risques centré sur le patient Renforcer la qualité des pratiques et la sécurité des soins Renforcer la qualité de l accueil, de l information et des relations avec les usagers Renforcer la sûreté de fonctionnement des installations et des prestations au service du soin Renforcer la politique ressources humaines autour de la qualité et de la sécurité Au-delà de ces orientations, la politique du groupe hospitalier est de développer une culture pérenne de qualité et de sécurité de la prise en charge. A ce titre, le groupe hospitalier structure des organisations pérennes en matière d audit et d évaluations fondés sur les parcours patient. La politique qualité se définit également à partir de la prise en compte des priorités exprimées localement par les CRUQPC du Groupe Hospitalier notamment en ce qui concerne l information délivrée aux patients. Enfin, la politique qualité prend en compte l ensemble du parcours de soins du patient et fait la promotion d un renforcement de la relation entre hôpital, structures extrahospitalières et domicile en priorisant des thèmes d action porteurs de qualité pour assurer ce continuum. I. Déclinaison des orientations institutionnelles au niveau du GH Pour répondre aux axes prioritaires de l APHP, le groupe hospitalier a mis l accent sur 4 grandes orientations : a. Démarche de certification Un des objectifs prioritaires de l institution est de faire de la certification un levier majeur de management en impliquant au plus haut niveau les acteurs médico-administratifs et en s appuyant sur les décisions et les Pratiques Exigibles Prioritaires pour hiérarchiser les actions à mener. Le Groupe Hospitalier a été certifié par la Haute Autorité de Santé en mars 2013 sans réserve et avec 3 recommandations (Gestion du dossier patient en court séjour et en santé mentale, et Evaluation des risques a priori) Le Groupe Hospitalier, pour répondre à cet objectif, a mis en place une organisation spécifique pour préparer la certification. Cette organisation s appuie sur une gouvernance médico-administrative déclinée à tous les niveaux : - un COPIL Qualité piloté par le Directeur du GH et le Président de la CMEL, qui est l instance stratégique en matière de politique qualité et gestion des risques - une commission «qualité et gestion des risques» présidé par le chef de service de santé publique et dont le vice-président est le chef du pôle locomoteur, désignés par le président de la CMEL et le directeur du GH. La commission assure le suivi pour le GH des démarches qualité, d évaluation des pratiques professionnelles (EPP), de développement professionnel continu (DPC), et la coordination des vigilances - un bureau de la commission qualité et gestion des risques, confié à un médecin, chef du service de santé publique, qui coordonne avec la direction des Usagers, du Système d Information et de la Qualité la préparation de la démarche de certification et autres projets qualité, risques et vigilances du GH. Le Bureau prépare l ordre du jour du COPIL qualité GH
Page : 3/7 et lui rend compte de l état d avancement des démarches et l alerte en cas de difficulté. Il réunit la coordinatrice générale des soins, le directeur de la DUSIQ et son adjoint, le coordonnateur des risques associés aux soins, le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, les médecins référents EPP, le référent paramédicale EPP, DPC, le référent médical DPC, les experts-visiteurs du GH. - L appropriation et le partage des thèmes prioritaires par les 10 pôles du GH, par la définition de plans d actions ciblées, intégrées dans les contrats de pôles. Cette démarche doit permettre d inscrire durablement une culture d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins commune à l ensemble des acteurs du groupe. Elle doit être diffusée à travers les organisations pérennes mises en place : - la gouvernance des pôles et les référents qualité désignés pour chaque pôle. - le coordonnateur de gestion des risques liés aux soins du GH. - le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du GH. b. Formalisation d un programme qualité et gestion des risques adapté au GH et révisable annuellement Le programme qualité et gestion des risques 2012 du groupe hospitalier est organisé à partir des 5 axes du plan stratégique de l APHP, des 16 thématiques prioritaires définies par la direction générale de l AP-HP, des dysfonctionnements et risques majeurs ou récurrents identifiés Il comporte : des cibles d actions opérationnelles l identification de la responsabilité et le secteur concerné par la mise en œuvre du plan d actions un échéancier les modalités d évaluation de l atteinte des objectifs Pour chacun des critères définis par la HAS, des actions sont identifiées avec un échéancier pour l année 2014. c. Structuration d un dispositif centralisé de suivi des inspections et contrôles externes réglementaires Les nombreuses activités du groupe hospitalier classées «sensibles ou à risques» mais aussi les différents services utilisant des produits «à risques», nous engagent à mettre en place un dispositif structuré de suivi des inspections et contrôles externes. Ce préalable est désormais intégré à la démarche qualité et gestion des risques. Un premier volet du dispositif représenté par les inspections de l ARS, AFSSAPS, ASN, services vétérinaires, l Inspection du travail, s articule entre la direction Qualité et les services / secteurs concernés. Il se décline par la volonté de mettre en place un suivi des réponses aux inspections et des plans d actions définis, mais aussi par l utilisation d outils et tableaux de bord communs. Un deuxième volet concerne les accréditations : des Centres de Maladies Rares par la HAS (4 sur le GH). des laboratoires dans le cadre de l engagement dans la démarche COFRAC de la coordination hospitalière du prélèvement d organe et de tissus par l Agence de Biomédecine La DUSIQ assure l accompagnement méthodologique pour garantir la pérennisation et la mise en valeur de ces démarches.
Page : 4/7 Un troisième volet concerne les inspections /autorisations suivies directement par les directions concernées, pour lesquels la DUSIQ assure le recensement afin de disposer d une vision globale pour tout le GH. d. Mise en place d une coordination des risques au niveau du Groupe Hospitalier Un coordonnateur des risques liés aux soins est nommé sur le GH par le directeur du GH et le président de CMEL. Il s appuie sur la DUSIQ qui met à sa disposition les ressources nécessaires à l exercice de ses missions. Ces missions principales sont : Définir, piloter, contrôler la mise en œuvre et évaluer la politique de gestion des risques associés aux soins Concevoir, piloter et évaluer un projet de gestion des risques associés aux soins Renforcement et soutien méthodologique et de formation aux équipes médicales et paramédicales Coordonner les vigilances et la sécurité sanitaire. Gérer avec la cellule gestion des risques les évènements déclarés et identifier, analyser, prévenir, atténuer, récupérer les évènements indésirables liés aux soins. Identifier, analyser les situations d urgence, les évènements graves et/ou récurrents et avoir une organisation permettant d assurer la continuité des soins et leur sécurité en cas de crise, en collaboration, avec la direction de l établissement. Rechercher, sélectionner exploiter et capitaliser les informations liées à la veille dans la gestion des risques associés aux soins. Concevoir, piloter et actualiser une cartographie des risques associés aux soins Sensibiliser, former et communiquer au sein de l établissement Il est également membre de droit de la commission qualité et gestion des risques qui coordonne toutes les vigilances intégrées à la gestion des risques et de la Cellule d appui SMQ PCEM. e. Le système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du GH Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du GH est nommé par le directeur du GH et le président de CMEL*. Il est secondé par une cellule d appui et il travaille en lien étroit avec la Direction des Usagers, du Système d Information, de la Qualité (DUSIQ), les PUI*, le coordinateur des risques associés aux soins du GH. Ces missions principales sont : Définir les axes de travail pour piloter la mise en œuvre et évaluation du système de management de la prise en charge médicamenteuse Animer et coordonner le travail de la cellule d appui et des groupes de travail Sensibiliser, communiquer au sein de l établissement : CMEL, Comité de direction, Comité de pilotage Qualité du GH, Commission de soins Renforcer et soutenir méthodologiquement la formation / information / sensibilisation des équipes médicales et paramédicales Participer à la cellule gestion des risques concernant les évènements déclarés et identifier, analyser, prévenir, atténuer, récupérer les évènements indésirables liés aux erreurs médicamenteuses. Participer à l identification et analyser des évènements graves et/ou récurrents liés aux erreurs médicamenteuses, y compris lors des CREX* et RMM* organisées dans les services
Page : 5/7 Rechercher, sélectionner exploiter et capitaliser les informations liées à la veille des erreurs médicamenteuses. II. Pérennisation d une culture Qualité-Gestion des risques a. Structuration d un dispositif d évaluations internes Afin de répondre aux besoins d évaluation en continu, un pool d auditeurs médicaux et paramédicaux assure la réalisation des campagnes d audits nationales (IPAQSS, CBUS). Ce pool est également mobilisé pour la réalisation des évaluations récurrentes mises en place au sein du GH. A ce titre, des formations institutionnelles sont organisées pour professionnaliser les audits internes. Les thèmes d audits récurrents sont entre autre : - Audit chariot d urgence - Audit check-list - Audit Affichage «Information du patient» - Etc Le dispositif d évaluation doit également développer des méthodes d évaluation fondées sur les parcours patient en situation. Les expérimentations doivent être engagées pour rechercher la méthode la plus adaptée et la plus réaliste en termes de mise en œuvre : - Reconstitution de parcours réels a posteriori - Expérimentation du patient traceur - Exercice de patient mystère b. Mise en place de la Commission Qualité et Gestion des Risques (CQGR) au sein de la CMEL Une commission ad hoc, pluriprofessionnelle est créée au sein de la CMEL. Son président a été nommé par le président de la CMEL et par le directeur du GH. Cette commission est chargée d être force de proposition pour l amélioration de la qualité de l organisation de la prise en charge des patients et des pratiques, de faciliter la mise en œuvre du programme qualité et sécurité des soins, de participer à la préparation de la certification et de piloter l EPP et le DPC. Cette commission prend en compte les démarches d accréditation individuelles des médecins et contribue à la définition des programmes annuels d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par l intégration des activités liées à ces accréditations et par les actions menées au titre des EPP. c. Réseau des chargés qualités des pôles La politique qualité et sécurité des soins est déclinée sous forme de programme qualité dans chaque pôle défini à partir des résultats des indicateurs nationaux, des évaluations internes, des priorités du groupe hospitalier. Un référent qualité (cadre de soin), désigné par l exécutif du pôle, est chargé du suivi de la mise en œuvre au niveau de chaque secteur d activité du pôle. Il assure également la
Page : 6/7 formation et la sensibilisation des professionnels de terrain sur les thèmes priorisés dans le programme qualité et sécurité des soins du GH. Il est un maillon essentiel du déploiement d une démarche d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins au plus près de la prise en charge des patients. L animation du réseau des référents qualité des pôles implique fortement la coordination générale des soins grâce à, notamment, des cadres experts qui apportent un appui méthodologique et opérationnel et la DUSIQ. III. Prise en compte des attentes des représentants des usagers du GH En cohérence avec les orientations institutionnelles définies à l axe 3 du plan stratégique (Renforcer la qualité de l accueil, de l information et des relations avec les usagers ), le groupe hospitalier intègre dans la politique qualité et gestion des risques les thèmes identifiés par les représentants des usagers dans ses instances locales (CRUQPC, CLUD*, Commission de surveillance ). Les principaux objectifs priorisés pour les années portent sur les thèmes : Information du patient sur son état de santé et consentement et participation aux soins proposés Information en cas de dommage lié aux soins Documents accompagnant la sortie du patient Accueil et prise de rendez-vous IV. La continuité du parcours de soins Hôpital - Structures extrahospitalières Domicile L évolution des prises en charge et les attentes des patients nécessitent d inscrire le séjour hospitalier dans un parcours de soins continu. A ce titre, le GH est particulièrement mobilisé sur 3 thématiques prioritaires de l APHP porteuses de qualité et de sécurité des soins : - Amélioration de la fluidité de la filière gériatrique : expérience pilote Réseau Gériatrique ARS - Augmentation du recours à l HAD - Amélioration de la qualité de la sortie. Ce dernier thème a été identifié comme thème emblématique de la politique qualité et gestion des risques du GH, dans le cadre du séminaire qualité du 25 novembre 2011, et fait l objet d un consensus au sein de la communauté du GH pour un travail approfondi.
Page : 7/7 Schéma d organisation Qualité, Gestion des risques, Relations avec les Usagers Légende : CRUQPC : commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, CMEL : commission médicale d établissement locale, CREX : comité de retour d expérience, RMM : revue mortalité morbidité, PUI : pharmacie à usage intérieur, CLUD : comité de lutte contre la douleur, CLIN : comité de lutte contre les infections nosocomiales, EOH : équipe opérationnelle d hygiène, CSTH : comité de sécurité transfusionnelle et hémovigilance, COMEDIMS : commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles, RSMQPECM : responsable du système de management de la qualité et de la prise en charge médicamenteuse, CHSCT : comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail.