Prévenir et traiter l ostéoporose post-ménopausique sans le THS

Prévenir et traiter l ostéoporose post-ménopausique sans le THS Alain DARAGON Service de Rhumatologie CHU de Rouen CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

PHYSIOLOGIE OSSEUSE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2

Architecture : os lamellaire cortical trabéculaire Fonctions : - mécanique - métabolique - hématopoïétique CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

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Régulation du remodelage osseux Contraintes mécaniques Ostéoblaste + PTH 1-25 OH D3 Estrogènes - + Cellule stromale TGF β IGF 1 OPG Apoptose IL1, IL6, TNF, RANKL Ostéoblastes Précurseurs Ostéoclastiques Formation osseuse Résorption osseuse Ostéoclaste CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11

Le couple Ostéoprotégérine - RANKL RANKL OB OPG RANK Pré OC OC CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12

Facteurs modifiant le remodelage osseux Ménopause (oestrogènes) Vieillissement (hyperparathyroïdie II) Immobilisation Médicaments Néfastes : corticoïdes Bénéfiques: Bisphosphonates SERMs Parathormone strontium Ca + Vit D CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13

DEFINITION OMS DE L OSTEOPOROSE L ostéoporose est une maladie générale du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la micro-architecture du tissu osseux, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures Les fractures sont une conséquence de l ostéoporose CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16

Comment évaluer le risque d ostéoporose? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17

DENSITOMETRIE A RAYONS X (DEXA) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18

Z score et T score Z T CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19

RELATION DMO et FRACTURES CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21

ATCD FRACTURAIRE ET RISQUE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22

INDICATIONS DE LA DEXA ANAES 2001 Présence d un facteur de risque Age Population blanche ou asiatique Antécédents personnels de fracture Antécédents familiaux de fracture ou d ostéoporose Sédentarité, alitement prolongé Maigreur (IMC < 19 kg/m 2 ) Aménorrhée prolongée ou ménopause naturelle ou chirurgicale prématurée Tabagisme, alcoolisme Apports alimentaires en calcium insuffisants Corticothérapie prolongée Antécédents de pathologies ostéopéniantes : hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie primitive CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23

LIMITES DE LA DEXA On ne mesure que la densité Un seuil diagnostique n est pas un seuil thérapeutique Ce qu on ne mesure pas : Architecture Minéralisation (+/-) Risques de chutes CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24

DEXA :LIMITES DU SUIVI Les impératifs même appareil même logiciel contrôle de qualité même site de mesure Les aléas Tassement vertébral PTH CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25

DEXA :LIMITES DU SUIVI Facteurs conditionnant l interprétation Reproductibilité CV = 1 % > 2,8 X CV Variation attendue de la DMO: si 2% / an délai entre 2 mesures > 2 ans Le site de mesure : Rachis arthrose ESF positionnement Non répondeur = diminution significative CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26

Comment évaluer l apport alimentaire en Ca? Lait : 1 verre = 120 mg 1 bol = 350 mg Yaourt = crème dessert = 150 mg Fromage pâte cuite : 250 mg/30g Fromage à pâte molle : 120 mg/30g Eau minérale : contrex = vittel hépar = talians = 500 mg/l CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27

Les marqueurs du remodelage osseux Formation : Phosphatase alcaline totale ou osseuse Ostéocalcine Propeptide du collagène I (PINP, PICP) Résorption : Télopeptide du collagène I ( sctx, nctx) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28

QUEL TRAITEMENT? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30

Les mesures non médicamenteuses Règles hygiéno-diététiques Apports alimentaires en calcium Tabac Alcool Prévention des chutes Activité physique kinésithérapie Aménagement du domicile Correction de la vue Médicaments à risque Protecteurs de hanche CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31

Les mesures médicamenteuses THS Seul ttt prévention primaire femme 50-60 ans Efficacité non démontrée dans OP fracturaire Pas d effet démontré > 5 ans après l arrêt Pb : sein et cv Pas d indication pour la seule prévention OP CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33

Les mesures médicamenteuses Calcium + Vit D Carence fréquente +++ Galénique simple Association aux autres traitements +++ Nécessaire et suffisant chez sujet âgé CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34

Chapuy et al, Osteoporosis Int, 2002; 13: 257-264 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35

Les mesures médicamenteuses Les bisphosphonates Action = inhibition résorption osseuse Molécules : alendronate (Fosamax R ), risédronate (Actonel R ) Pharmacologie: absorption, rémanence Contraintes de prise Tolérance Efficacité :! fractures 50% CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36

Etude FIT Black et al Lancet 1996; 348; 1535-41 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 37

Risédronate.Harris et al, JAMA 1999; 282: 1344-52 Fract. vertébrales Fract. Non vertébrales CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38

Les mesures médicamenteuses Les Selective Estrogen Receptor Modulator (SERMs) Raloxifène ( Evista R, Optruma R ): Inhibe résorption osseuse Réduction des fractures vertébrales " bouffées chaleur, acc thrombo-emboliques! cancer du sein? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39

Raloxifène, MORE, Ettinger et al JAMA 1999; 282: 637-645 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 40

Les mesures médicamenteuses Ranélate de strontium (Protelos R ) Bonne tolérance Prise facile! résorption & " formation osseuses! fractures vertébrales & non vertébrales Validé chez sujet agé > 80 ans (ASBMR 2004) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 41

Ranélate de strontium. Meunier et al, NEJM 2004;350:459-68 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 42

Les mesures médicamenteuses La Parathormone (Forstéo R ) Injection SC quotidienne, 18 mois AMM : 2 tassements vertébraux Stimule formation osseuse ++! fractures vertébrales et non vertébrales CHU_Hôpitaux de Rouen - page 43

Fracture Prevention Trial Effect of Teriparatide on the Risk of New Vertebral Fractures 16 14 % of women with >1 vertebral fracture 12 10 8 6 4 RR 65%* RR 69%* 2 0 Placebo (64 / 448) Adapted from Neer et al. N Engl J Med 2001 TPTD20 (22 / 444) TPTD40 (19 / 434) *P <0.001 vs. placebo RR = relative risk vs. placebo CHU_Hôpitaux de Rouen - page 44

QUI TRAITER? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 45

Risque de fracture du fémur à 10 ans selon l age et la DMO (Kanis 2001) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 46

Paramètres du choix thérapeutique Age Facteurs de risque (fractures +++, CS +++) DMO Risque de chute CHU_Hôpitaux de Rouen - page 47

Ou Strontium Ou strontium CHU_Hôpitaux de Rouen - page 48

Ou strontium Ou strontium CHU_Hôpitaux de Rouen - page 49

- Strontium ++ CHU_Hôpitaux de Rouen - page 50

Strontium Oui Oui oui CHU_Hôpitaux de Rouen - page 51

Stratégie thérapeutique Strontium PTH BP SERMs THS AGE 50 60 70 80 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 52

Difficultés de prise en charge DEXA non remboursée < 20 % fracturés traités Médicaments non remboursés sans fracture Complexité croissante de la stratégie CHU_Hôpitaux de Rouen - page 53

CONCLUSION Le THS = arme accessoire " Médicaments à action osseuse En cours : validation d un outil multifactoriel d évaluation du risque fracturaire Perspectives : BP injectables Biothérapies : anti RANKL CHU_Hôpitaux de Rouen - page 54