Paris, le 21 décembre 2009 CIRCULAIRE N 10/20009 Objet : Fiches pratiques 2010 Destinataires : Tous les Secrétaires des Sections locales et administratives. Nous vous prions de trouver, ci-joint, les fiches pratiques 2010 de la Mutuelle Saint-Martin. Nous vous invitons à les transmettre à l ensemble des membres de votre Comité de Gestion et aux Responsables des Collectivités (Diocèses ou Instituts) dépendant de votre Section. Ces fiches sont également téléchargeables depuis le site Internet de la Mutuelle Saint-Martin : http://www.mutuelle-saint-martin.fr (dans la rubrique «Documentation pratique») Nous vous en souhaitons une très bonne utilisation. -=ooo=- P.J. : 11 fiches pratiques 2010 + fiche partenariat optique + fiche de préconisation de tarification d actes prothétiques.
FICHES PRATIQUES 2010 Fiche pratique n 1/10 : Clarification des abréviations utilisées sur la carte de tiers payant de l adhérent Fiche pratique n 2/10 : Les règles de gestion gamme 2010 Fiche pratique n 3/10 : Les prises en charge gamme 2010 Fiche pratique n 4/10 : Les renforts Maisons Agréées gamme 2010 Fiche pratique n 5/10 : Fiche pratique n 6/10 : Fiche pratique n 7/10 : Fiche pratique n 8/10 : Fiche pratique n 9/10 : Le supplément «Maisons Agréées» pour les «Autres Régimes que CAVIMAC» gamme 2010 Le remboursement des prestations La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) L aide à l acquisition d une complémentaire santé Le Fonds d Entraide des Sections Fiche pratique n 10/10 : Le Fonds National d Entraide Fiche pratique n 11/10 : Frais médicaux : les niveaux d interventions
Fiche pratique n 1/2010 Clarification des abréviations utilisées sur la carte de tiers payant de l adhérent Lexique : Contrats de groupe 4Niveau 1 Hospitalisation et frais médicaux courants HOSP/FM 4Niveau 2 : Renforts Frais médicaux courants Hébergement Maisons agréées 4Suppléments maisons agréées (réservés aux autres régimes que la CAVIMAC) RFM1 RFM2 RFM3 RFM4 RHA RHB RHC RMA RMB RMC SMA1 SMA2 4CARTE : garanties ouvrant droit à tiers payant selon les accords et dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Exemple de carte pour un adhérent en contrat de groupe : Nature des soins Tiers Payant Hôpitaux, Cliniques OUI Demander une prise en charge Dentistes OUI Prise en charge sur devis Opticiens OUI Prise en charge sur devis Soins Externes OUI 100 % TM - Forf. 18 euros inclus Pharmaciens OUI 100 % TM (sauf vignettes orange) Autres Professionnels de Santé OUI 100 % TM - Forf. 18 euros inclus 4Taux indiqué : 100 % ou autre suivant le choix des garanties. Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr
Fiche pratique n 2/2010 Les règles de gestion - Gamme 2010 Les Responsables de contrats dans les Diocèses et les Collectivités sont chargés des adhésions, radiations, modifications d adresses et de coordonnées bancaires de leurs membres adhérents. 4Les adhésions et cotisations L adhésion est prise en compte le 1er jour du mois qui suit la demande, la cotisation est donc calculée au prorata. Des formulaires administratifs sont à votre disposition pour vos demandes d adhésion : 4Annexe 6 - Adhésion d un nouvel adhérent au contrat de groupe 4Annexe 2 - Bulletin individuel d adhésion (hors groupe) 4Annexe 2.2 - Bulletin individuel d adhésion pour les adhérents EMI Lors d une demande d adhésion, joindre obligatoirement une attestation de droits (photocopie) du régime de base (CAVIMAC, Sécurité Sociale ou autre organisme). 4Règlement des cotisations Rappel : Il est indispensable de ne faire aucune correction sur la liste d appel des cotisations, et de régler intégralement le montant indiqué (quitte à joindre au règlement une annexe signalant les différences remarquées). 4Les radiations et cotisations Les radiations sont effectuées le 1er jour du mois suivant la date du motif (décès ou départ pour un motif obligatoire comme par exemple l adhésion à une mutuelle professionnelle). Le montant proportionnel sera remboursé au diocèse ou à l institut dans le cadre d un contrat collectif, après déduction de l A.C.S. s il y a lieu. Formulaire administratif 2008 à utiliser lors d une demande de radiation : 4Annexe 7 - Demande de radiation d un adhérent 4Les changements administratifs Tout changement qu il soit administratif, bancaire ou de régime sera transmis sur le formulaire 2010 approprié : 4Annexe 3 Changements administratifs et/ou bancaires d un adhérent 4Annexe 5 Changement de régime d un adhérent (joindre photocopie de l attestation de droits du nouveau régime). Ces annexes d adhésions, de radiations et de changements sont à adresser au centre de gestion de la Mutuelle Saint-Martin (Mercer) à Levallois. Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr
Fiche pratique n 3/2010 Les prises en charge - Gamme 2010 Les prises en charge sont délivrées par le Centre de Gestion MERCER ou via le site Internet de la Mutuelle Saint-Martin : www.mutuelle-saint-martin.fr 4Pour obtenir une prise en charge 4Par télécopie : 01 55 21 22 99 4Par téléphone : 0 825 828 821 (numéro indigo : 0,15 TTC/ MN) Indiquer : le nom de l établissement hospitalier et numéro FINESS, le numéro de téléphone et de télécopie de l établissement, le nom et le numéro de Sécurité Sociale de l adhérent, la date d entrée. 4Par le site Internet Déterminez la date d admission Choisissez la personne hospitalisée Indiquez la ville de l établissement Choisissez le nom de l établissement Validez 4 Un document est généré automatiquement, vous l imprimez et le transmettez au service admission. 4Pour l hospitalisation Prise en charge délivrée uniquement pour : Le ticket modérateur Le forfait journalier 4Pour la chambre particulière (renforts hébergement) 1 ) Contrat de groupe : Prise en charge de la chambre particulière (hors psychiatrie) 4RHB : 800 /an 4RHC : 1 000 /an 2 ) Contrat individuel : Prise en charge de la chambre particulière (hors psychiatrie) 4pour le choix 2 : 1 000 /an. Mutuelle Saint-Martin En raison de la diversité de prise en charge de 4la chambre particulière, il a été décidé d exclure la chambre particulière du tiers payant. La chambre particulière sera donc remboursable sur présentation d une facture préalablement acquittée par l adhérent. 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr
Fiche pratique n 4/2010 Les renforts Maisons Agréées - Gamme 2010 Le Renfort «Maison Agréée» (facultatif) souscrit par les Diocèses ou Instituts en contrat de groupe doit comporter au moins les ¾ de l effectif, et les inscriptions sont nominatives. 4Remboursement et prise en charge : 1 ) RMA : 4Médical : 4Repos : 2 ) RMB : 4Médical : 4Repos : 3 ) RMC : 4Médical : 4Repos : 4 /jour 10 /jour 6 /jour 10 /jour 8 /jour 10 /jour 4Médical : 3 mois par année civile (90 jours) 4Repos : 2 mois par année civile (62 jours) 4Adhérents CAVIMAC Ce forfait est versé en complément du F.S.I. pour les adhérents relevant du régime de base de la CAVIMAC. Le remboursement s effectue à partir de l image du décompte reçue par télétransmission (échange informatique entre le Régime Obligatoire et la Mutuelle). La télétransmission dispense d'envoyer les décomptes. 4Demande de prise en charge : Les demandes de prise en charge sont adressées au médecin-conseil de la CAVIMAC sous pli confidentiel. L accord obtenu permet le remboursement du FSI au titre du régime de base et également le forfait MSM au titre du Régime Complémentaire. 4Adhérents Autres régimes que CAVIMAC Ce forfait est également versé aux adhérents «Autres Régimes que la CAVIMAC» qui ont souscrit à ce renfort. Il s agit d un forfait «simple» limité au remboursement de la Mutuelle Saint-Martin. Pour obtenir le remboursement, une attestation de séjour, accompagnée de l accord, est à adresser au centre de gestion. 4Demande de prise en charge : Les demandes de prise en charge sont adressées au Service Médical de la Mutuelle Saint-Martin, sous pli confidentiel. L accord obtenu permet le remboursement du forfait «simple». Mutuelle Saint-Martin 4 RAPPEL : Les maisons doivent indiquer sur les attestations de séjour les interruptions liées à des périodes d hospitalisation. 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr
Fiche pratique n 5/2010 Supplément «Maisons agréées» pour les «Autres Régimes» que CAVIMAC - Gamme 2010 Le supplément «Maisons Agréées» souscrit par les Diocèses ou Instituts en contrat de groupe doit comporter au moins les ¾ des membres de l effectif des «Autres Régimes», et les inscriptions sont nominatives. 4Prise en charge : 4Secteur médical adhérents de moins de 60 ans : prise en charge limitée à 12 mois (consécutifs ou non) adhérents de 60 ans et plus : prise en charge limitée à 6 mois (consécutifs ou non) 4 Une interruption de 12 mois est nécessaire avant toute nouvelle demande. 4Secteur repos limité à 2 mois par année civile. 4Remboursement et cotisation : 1 ) Base 1 (SMA1) : 2 ) Base 2 (SMA2) : 4Médical : 4Repos : 10 /jour 20 /jour 4Médical : 4Repos : 14 /jour 28 /jour 335,52 /an 412,44 /an 4Demande de prise en charge Les demandes de prise en charge sont adressées au Service Médical de la Mutuelle Saint-Martin. L accord obtenu permet le remboursement de ce supplément. 4Règles de gestion Les adhérents «Autres Régimes» qui réintègrent le Régime des Cultes (CAVIMAC,) en regard de leur situation de «polypensionnés», doivent faire la demande de radiation au supplément «Maisons Agréées». Celle-ci sera prise en compte au 1er jour qui suit la demande. Mutuelle Saint-Martin 4A NOTER : il a été relevé un nombre important d adhérents qui cotisent à ce supplément inutilement, vérifiez bien vos listes d appel de cotisations. 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr
Fiche pratique n 6/2010 Le remboursement des prestations La Mutuelle Saint-Martin utilise actuellement 2 méthodes de remboursement : 4La procédure classique : Vous nous transmettez par courrier les originaux des décomptes de prestations émis par votre régime de base et nous traitons manuellement vos demandes de remboursement. 4La procédure NOEMIE : (Norme Ouverte d'echanges Maladie avec les Intervenants Extérieurs) : votre caisse de Sécurité Sociale nous envoie directement les informations figurant sur les décomptes maladie facilitant ainsi les formalités de remboursement. 4 La télétransmission de l image du décompte fonctionne avec les CPAM, la CAVIMAC et certaines MSA. 4 La télétransmission des factures fonctionne également avec les professionnels de santé : pharmaciens, laboratoires (s ils l acceptent). 4Pour bénéficier de la procédure NOEMIE : Pour les nouveaux qui ne bénéficieraient pas encore de ce service, il convient d en faire la demande auprès du Centre de Gestion MERCER en transmettant une copie de l attestation de la carte VITALE. Que faire pour ne pas interrompre la télétransmission? Pour toute modification entraînant un changement de caisse de Sécurité Sociale, il est impératif, d informer le centre de gestion en adressant la photocopie de la nouvelle attestation de carte VITALE. Quand sait-on que la procédure N.O.E.M.I.E est mise en place? Vous savez que la procédure N.O.E.M.I.E a été mise en place dès lors que vous recevez un décompte du régime de base portant la mention «conservez ce décompte, les renseignements ont été transmis à la Mutuelle Saint-Martin» (ou texte similaire). Que faire en cas de problème de remboursement avec la télétransmission N.O.E.M.I.E.? Vous ne recevez pas de remboursement par la Mutuelle et pourtant le message qui apparaît sur le décompte signale que la télétransmission a eu lieu. Informez sans tarder le Centre de Gestion Mercer de cette anomalie et envoyez les décomptes correspondants afin que nous intervenions sur les prestations concernées. Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr La procédure N.O.E.M.I.E. avec les C.P.A.M. et la C.A.V.I.M.A.C. fonctionne-t-elle systématiquement? Oui, lorsque vous avez réglé au professionnel de santé l intégralité de vos soins. Exemple : le médecin vous demande 22 pour une consultation que vous réglez. Vous envoyez ensuite votre feuille de soins à votre centre de Sécurité Sociale qui vous règle la part lui incombant et transmet à la Mutuelle Saint-Martin le renseignement lui permettant de régler la part complémentaire. Non, lorsque le professionnel de santé a fait le tiers payant (partiel) pour la part «Sécurité Sociale» et pas pour la part «Mutuelle». Le règlement du ticket modérateur vous a été demandé. Dans ce cas, pour obtenir le remboursement de la part complémentaire, il convient de transmettre la facture accompagnée si possible du décompte. 4CONSEIL : Pour vous éviter de produire des factures, présentez votre carte de tiers payant Mutuelle en même temps que votre carte VITALE et demandez le tiers payant intégral auprès des professionnels de santé.
Fiche pratique n 7/2010 La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) La Couverture Maladie Universelle complémentaire facilite l accès aux soins des personnes aux faibles ressources. Elle permet d'avoir droit à une complémentaire santé gratuite. C est donc la possibilité d accéder aux médecins, à l hôpital, etc., sans dépense à charge et sans avance de frais. La CMU complémentaire vous est accordée pour un an et renouvelable sous conditions de ressources. 4Pour qui? Il faut résider en France de manière stable et régulière depuis plus de 3 mois (pour les étrangers titre de séjour en cours de validité). 4Plafond de ressources annuelles (au 1er juillet 2009) 4 A qui s adresser : Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM, CAVIMAC, Gestion : Régime de Sécurité Sociale de base ou organismes complémentaires MSA, etc.) 4 (mutuelle, assurance, institution de prévoyance) dont la liste est disponible sur le site : www.fonds-cmu.fr 4 1 personne France métropolitaine Outre-mer 7 521 8 371 4 2 personnes France métropolitaine Outre-mer 11 282 12 557 Prestations : 4 100 % tiers payant 4 ticket modérateur des soins de ville et hôpital 4 Forfait journalier hospitalier 4 Dépassements tarifaires pour le dentaire et l optique (dans certaines limites et selon un barème). Documents à présenter : Formulaire de demande de CMU complémentaire complété d une déclaration de ressources annuelles + formulaire de choix de l organisme complémentaire. Le dossier de demande est à renouveler chaque année. 4 4 A noter : Les prestations versées sont inférieures à celles dont vous pourriez bénéficier en cas d adhésion à la Mutuelle Saint-Martin. Vous pouvez également rencontrer des difficultés avec certains praticiens pratiquant des dépassements d honoraires. A noter : Bien que votre demande doive être adressée à votre Caisse Primaire d Assurance Maladie pour l instruction du dossier étant seule habilitée à reconnaître vos droits, vous pouvez néanmoins confier la gestion des prestations de la CMUC à la Mutuelle Saint-Martin en tant qu organisme complémentaire (remplir le choix sur l imprimé). Vous participerez ainsi à la solidarité du groupe et pourrez bénéficier des fonds d entraide. Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr
Fiche pratique n 8/2010 Aide à l acquisition d une Complémentaire Santé L aide à l acquisition d une Complémentaire Santé permet aux personnes à faibles ressources de bénéficier d une aide au financement d une couverture maladie complémentaire. Cetta aide est accordée pour un an et renouvelable sous conditions de ressources. Pour qui? Il faut résider en France de manière stable et régulière depuis plus de 3 mois (pour les étrangers titre de séjour en cours de validité). Comment procéder? 4Remplir le formulaire de demande complété d une déclaration de ressources annuelles et l adresser à votre Régime Obligatoire (CPAM, CAVIMAC, MSA, etc.). ATTENTION : Le dossier de demande au régime oblligatoire est à renouveler chaque année (2 mois avant l échéance). 4Dans un délai de deux mois, votre Caisse vous adresse une attestation de droits. 4Dès réception, transmettez cette attestation à la Mutuelle Saint-Martin/Centre de gestion MERCER/164-174 rue Victor Hugo / 92536 LEVALLOIS PERRET CEDEX. 4Après enregistrement, le Centre de Gestion MERCER vous ouvre des droits pour 1 an à compter du premier jour du trimestre ou du semestre (selon la fréquence de paiement de vos cotisations) suivant la date de réception de l attestation. Pour une meilleure gestion de l ACS, nous vous conseillons d opter pour un paiement trimestriel. 4Les collectivités reçoivent un récapitulatif de la liste de leurs bénéficiaires à l ACS pour lesquels la date d échéance de la période de validité est proche. Cet envoi est trimestriel. Pour tout complément d information, le Centre de Gestion MERCER se tient à votre disposition : 4N Indigo : 0 825 39 39 63 (0,15 TTC/MN) 4Fax : 01 55 21 22 99 Le service Relations de la Mutuelle Saint-Martin se chargera de vos questions plus particulières au : 401 42 22 87 17 (Chantal PASTOR) 401 42 22 91 28 (Débhia AITAHNIA) 4Par mail : servicerelationsmsm@saintmartin.com.fr Conditions de ressources annuelles* Entre le plafond de la CMUC et ce même plafond majoré de 20 %. *(au 1er juillet 2009) 4 1 personne France métropolitaine entre 7 521 et 9 025 Outre-Mer entre 8 371 et 10 045 4 2 personnes France métropolitaine entre 11 282 et 13 538 Outre-Mer entre 12 557 et 15 068 Quelques conditions particulières concernant le logement peuvent s y ajouter et modifier les chiffres ci-dessus. Montant de l aide : 4 - de 25 ans : 100 4de 25 à 49 ans : 200 4de 50 à 59 ans : 350 4 60 ans et plus : 500 4 A noter : Le montant de cette aide viendra en déduction du montant de la cotisation de votre couverture maladie complémentaire. Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr
Fiche pratique n 9/2010 Les Fonds d Entraide / Le Fonds d Entraide des Sections Une spécificité de la Mutuelle Saint-Martin : Les Fonds d Entraide. Il existe deux fonds d entraide : 4un Fonds d Entraide dans chaque Section locale et administrative 4et le Fonds National d Entraide (géré au Siège). Ce sont des fonds de secours destinés à venir en aide aux adhérents ayant eu des dépenses de santé insuffisamment, ou pas remboursées du tout. Pour obtenir une participation du Fonds d Entraide de Section, comme du Fonds National d Entraide, un dossier individuel de demande comportant des pièces justificatives est absolument nécessaire (voir formulaires en pièces jointes). Le Fonds d Entraide des Sections 4Aucune attribution n est faite de façon systématique : il doit toujours y avoir une demande individuelle expresse de l intéressé. 4Comment est-il constitué? Chaque Section se voit reverser une partie des cotisations encaissées au nom de ses membres (3 % en 2008) afin de constituer ce fonds de secours. Ces fonds appartiennent à la Mutuelle Saint-Martin : 4ils ne doivent en aucun cas venir en diminution des cotisations versées par le Diocèse ou l Institut. 4ils ne peuvent être reversés globalement au Diocèse ou à l Institut dont les membres forment la Section, pour se dissoudre dans un ensemble échappant aux adhérents de la Mutuelle Saint- Martin ; 4ils ne sont pas reversés aux divers Instituts constituant la Section, au prorata des cotisations réglées ou du nombre de leurs adhérents. Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr 4Comment est-il géré? Le Fonds d Entraide est géré par les membres du Comité de gestion de la Section qui examinent les demandes faites par les assurés, et statuent sur l attribution d un complément, ou le rejet du dossier. A l examen de la demande de l adhérent, les membres du Comité de gestion seront attentifs aux garanties souscrites, de façon à traiter tous les adhérents sur la même mesure. Cependant, on tiendra compte des circonstances particulières qui peuvent se présenter dans tel ou tel cas. Les Sections doivent se rappeler qu elles gèrent ce Fonds d Entraide au bénéfice des adhérents de la Section : 4à ce titre, les membres du Comité de gestion, aidés du ou de la secrétaire, seront vigilants à soutenir les assurés qui ont des dépenses importantes (parfois, les adhérents ne savent pas qu ils peuvent solliciter un complément). 4les membres du Comité de gestion devront aussi aider les adhérents dans la constitution de leur dossier de demande, et leur fournir la marche à suivre pour obtenir une participation du FASS, soit de la CAVIMAC, soit du régime de base auxquels ils appartiennent. 4Cette demande ne peut intervenir qu après une attribution (ou un refus) du FASS (Fonds d Action Sanitaire et Sociale) du Régime Obligatoire. 4En aucun cas, ce Fonds d Entraide ne doit servir à payer des prestations correspondant à des «renforts» ou des garanties non souscrites. 4Le Fonds d Entraide ne doit absolument pas servir à aider les Diocèses, Instituts ou les personnes individuelles, au règlement de leurs cotisations. Pour cela, il existe d autres ressources : aide à l acquisition d une complémentaire, par exemple. 1
Fiche pratique n 9/2010 Les Fonds d Entraide / Le Fonds d Entraide des Sections 4Quand peut-on solliciter le Fonds d Entraide de la Section? Chaque fois qu une dépense de santé laisse à la charge de l adhérent une somme conséquente : 4les frais de prothèse auditive, 4de prothèse dentaire, 4de verres optiques, 4d appareillages spéciaux, 4de transports médicaux non remboursés (alors que tout autre moyen était impossible), 4les traitements médicamenteux onéreux et non remboursés, 4les fournitures destinées à l hygiène et au confort des malades Autant de moyens qui sont nécessaires au soulagement des patients, et peuvent présenter une dépense trop lourde pour leur budget. 4Quelle est la marche à suivre? L adhérent devra présenter : 4les photocopies des diverses factures concernées assorties des décomptes du Régime Obligatoire et du Régime Complémentaire (lorsqu il y a eu remboursement de ces Caisses), 4la notification de l attribution éventuelle (ou du refus) du FASS de la CAVIMAC, ou de tout autre Régime Obligatoire de Sécurité Sociale, 4mention des aides reçues pour la prestation en question (certaines Caisses de retraite complémentaire accordent des secours substantiels dans ces cas). Le dossier pourra être présenté avec un questionnaire adapté (modèle ci-joint), et c est sur ce dossier complet que devront se prononcer les membres du Comité de gestion. Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr 2
Annexe à la Fiche pratique n 9/2010 Les Fonds d Entraide / Le Fonds d Entraide des Sections FORMULAIRE DE DEMANDE D ATTRIBUTION DU FONDS D ENTRAIDE DE LA SECTION Identité du demandeur Nom : Prénom : Date de naissance : N de Sécurité Sociale : Caisse de Régime obligatoire : Section n : Institut ou Diocèse n : Adresse : Motif de la demande : Frais et participations Montants Pièces à joindre 4Frais réels : 4Remboursement du Régime Obligatoire : 4Remboursement MSM : 4Participation du FASS : 4Participation autres caisses* 4Participation du Diocèse ou de l Institut : 4Reste à charge : a Photocopie ou facture des frais réels. a Photocopie du décompte émis par le régime de base (CAVIMAC, CPAM, ou autres). a Photocopie du décompte émis par la Mutuelle Saint-Martin. a Lettre d acceptation précisant le montant de l allocation ou lettre de refus du FASS. a Photocopie du justificatif ou de l acceptation fournis précisant le montant de l allocation. a Lettre de l Institut ou du Diocèse précisant le montant de sa participation. a Photocopie du certificat de non imposition s il y a lieu. * (Caisse de retraite complémentaire, Conseil Général, etc.) Date de la demande : Décision du Comité de gestion : Cachet de la Section : Signature : Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr Fait le : A :
Fiche pratique n 10/2010 Les Fonds d Entraide / Le Fonds National d Entraide Une spécificité de la Mutuelle Saint-Martin : Le Fonds National d Entraide Alimenté par 0,5 % des cotisations et par des legs, dons ou subventions, ce fonds de secours est destinés à venir en aide aux adhérents ayant eu des dépenses de santé insuffisamment, ou pas remboursées du tout. Pour obtenir une participation du Fonds National d Entraide, un dossier individuel de demande comportant des pièces justificatives est absolument nécessaire (voir formulaire en pièces jointes). Le Fonds National d Entraide 4Comment est-il géré? Il est géré au Siège de la Mutuelle par une Commission composée de certains membres du Conseil d Administration qui étudient et délibèrent sur les dossiers de demandes d aides exceptionnelles qui lui sont présentés. Cette Commission se réunit actuellement quatre fois par an. 4Quels types de dossiers peuvent être présentés? Tout type de dépenses de santé laissant à la charge de l adhérent une somme importante à laquelle il ne peut faire face financièrement (minimun 100 de reste à charge). Exemples : 4prothèse auditive, 4prothèse dentaire, 4verres optiques (sous certaines conditions), 4appareillages spéciaux, 4transports médicaux non remboursés (alors que tout autre moyen était impossible), 4traitements médicamenteux onéreux et non remboursés, 4fournitures destinées à l hygiène et au confort des malades, 4etc. Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr 4Comment faire la demande? 4Pour les prêtres, religieux, religieuses : la demande est faite par simple courrier adressé à la Section qui instruit le dossier, rempli le formulaire de demande (et y joint les justificatifs) et le fait suivre au Siège de la Mutuelle. 4Pour les laïcs, la demande est adressée directement au Siège de la Mutuelle. 4Quels justificatifs fournir? 1 photocopie ou facture des frais réels, 2 photocopie du décompte émis par le régime de base (CAVIMAC, CPAM ou autres) si la dépense a fait l objet d un remboursement partiel, 3 photocopie du décompte émis par la Mutuelle Saint-Martin, si la dépense a fait l objet d un remboursement complémentaire, 4 lettre d acceptation ou de refus du FASS, 5 lettre de la Section précisant le montant de sa participation, 6 photocopie du certificat de non imposition (s il y a lieu). 7 RIB ou RIP. 4Toute demande d aide doit au préalable avoir fait l objet d une sollicitation du FASS ou autres fonds de secours (CAVI- MAC, CPAM, MSA, Caisses de Retraites Complémentaires, Conseil Général, etc.), ainsi qu auprès du Fonds d Entraide de Section pour les membres relevant de Sections. 4N. B. : Il reste évident que seules les prestations prises en charge par la Sécurité Sociale peuvent générer un décompte des deux caisses, de base et complémentaire. S il n y a pas eu prise en charge, la facture suffit, mais l adhérent doit suivre la procédure auprès du FASS et du Fonds d Entraide de la Section.
Annexe à la Fiche pratique n 10/2010 Les Fonds d Entraide / Le Fonds National d Entraide FORMULAIRE DE DEMANDE D ATTRIBUTION DU FONDS NATIONAL D ENTRAIDE Identité de l adhérent Nom : Prénom : Date de naissance : N de Sécurité Sociale : Adresse : Garanties souscrites : Caisse de Régime Obligatoire : Motif de la demande : Pour les adhérents du culte catholique : Section n : Institut ou Diocèse n : Type de contrat : Collectif Individuel Frais et participations Montants Pièces à joindre 4Frais réels : 4Remboursement du Régime Obligatoire : 4Remboursement MSM : 4Participation du FASS : 4Participation autres caisses* 4Participation du Diocèse ou de l Institut : 4Participation du Fonds d Entraide de la Section : 4Reste à charge : *(Caisse de Retraite Complémentaire, Conseil Général, etc.) ENGAGEMENT DU DEMANDEUR : Je soussigné(e) : Certifie sur l honneur l exactitude des informations communiquées et m engage à utiliser l aide sollicitée au motif présenté. a Photocopie ou facture des frais réels. a Photocopie du décompte émis par le régime de base (CAVIMAC, CPAM, ou autres). a Photocopie du décompte émis par la Mutuelle Saint-Martin. a Lettre d acceptation précisant le montant de l allocation ou lettre de refus du FASS. a Photocopie du justificatif ou de l acceptation fournis précisant le montant de l allocation. a Lettre de l Institut ou du Diocèse précisant le montant de sa participation. a Copie du formulaire de demande d attribution précisant le montant de la participation. a Photocopie du certificat de non imposition s il y a lieu. DECISION DE LA COMMISSION : Accord Montant : Refus Motif : FAIT LE : A : SIGNATURE : Commission du : Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr
Fiche pratique n 11/2010 FRAIS MEDICAUX : LES NIVEAUX D INTERVENTIONS (remboursement des prestations et aides complentaires) Vous êtes assuré au régime complémentaire de la Mutuelle Saint-Martin. Pour vos remboursements de frais de santé, vous devez suivre l ordre ci-dessous. Nous vous indiquons également les pièces justificatives que vous recevrez afin de compléter vos dossiers de demandes complémentaires. 4Prestations Pièces transmises à l adhérent après interventions éventuelles des caisses 1 Régime Obligatoire (CAVIMAC, CPAM, MSA,...) 4 Décompte du Régime Obligatoire 2 Régime Complémentaire (Mutuelle Saint-Martin) 4 Décompte Mutuelle Saint-Martin 4Aides complémentaires 3 4 5 6 7 FASS (Fonds d Action Sanitaire et Sociale du Régime Obligatoire) Autres caisses (Caisse de Retraite Complémentaire, Conseil Général, etc.) Participation du Diocèse ou de l Institut (Pour les adhérents du culte catholique) Fonds d Entraide de la Section (Pour les adhérents du culte catholique) Fonds National d Entraide 4 4 4 4 4 Formulaire d acceptation ou de refus du FASS Formulaire d acceptation d allocation de la caisse Lettre de l Institut ou du Diocèse précisant le montant de sa participation Formulaire de demande d attribution du Fonds d Entraide de la Section précisant le montant de sa participation Courrier du Siège et copie du formulaire de demande d intervention du Fonds National d Entraide Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin 75280 PARIS CEDEX 06 Tél : 01 42 22 07 77 Fax : 01 45 48 53 90 www.mutuelle-saint-martin.fr
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Préconisation de tarification pour les actes prothétiques dentaires Couronne provisoire 80 Inlay / Onlays 350 Inlay core sans clavette 380 Indication de la tarification préconisée pour les actes prothétiques dentaires (2009). Inlay core avec clavette 400 Couronne métallique 400 Couronne céramo métallique (CCM) 600 CIV en céramique 550 Prothèse adjointe résine 650 (de 1 à 6 dents) Prothèse adjointe résine 1000 (de 7 à 13 dents) Prothèse complète 1100 Stellite 1000 (de 1 à 6 dents) Stellite 1500 (de 7 à 13 dents) Mutuelle Saint-Martin 3 rue Duguay-Trouin - 75006 PARIS