INCONTINENCE URINAIRE Dr Elena BRASSART Praticien Hospitalier, service d Urologie CHU ANGERS
DÉFINITIONS Incontinence urinaire : c est une perte involontaire d urine Il existe plusieurs formes d incontinence urinaire dont: l incontinence à l effort (IE): c est la perte d urine involontaire lors d un effort ou au cours de l éternuement ou de la toux l Incontinence urinaire par urgenturie (IUU): se manifeste par des fuites involontaires d urines accompagnées ou immédiatement précédées par d une urgenturie l Incontinence urinaire mixte (IUM): c est la plainte d une perte d urine involontaire lors d une urgenturie et lors d un effort, d un éternuement ou d une toux 2
Les Différentes Formes d Incontinence Urinaire HAV IE IUM (IUU+IE) IUU Urgenturie Pollakiurie Nycturie Incontinence HAV: hyperactivité vésicale; IUU: incontinence urinaire par urgenturie; IE: incontinence d effort; IUM: incontinence urinaire mixte
INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT Perte d urines involontaire d urines lors d effort Toux Eternuements Rires Marche Saut Course Port de charge lourde Changement de position. 4
INCONTINENCE PAR URGENTURIE 5
INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT Diagnostic facile : interrogatoire + Examen gynécologique vessie pleine fuites à la toux +/- poussée, manœuvre de soutènement 6
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Echographie vésico rénale et pelvienne avec mesure du résidu post mictionnel +/- endovaginale Calendrier mictionnel +++ Cystoscopie Bilan urodynamique 7
Contrôle Neurologique de la Miction: Mécanismes de Contrôle du Remplissage et la Vidange de la Vessie 8 Phase de remplissage de la vessie Activé Inhibé Remplissage de la vessie Fibre Aδ ACh PAG PMC PAG: Substance Grise Periaqueducale PMC: Centre pontique de la miction Phase de miction Détrusor Parasympathique Nerf pelvien - ACh Parasympathique Nerf pelvien - ACh Détrusor Sphincter strié urétral Miction inhibée Sympathique Nerf hypogastrique NAdr Somatique Nerf Pudendal ACh Sympathique Nerf hypogastrique NAdr Somatique Nerf Pudendal ACh Moelle épinière Sphincter strié urétral Miction initiée
Contrôle Neurologique de la Miction 9 PAG Subst. grise périaqueducale PMC Centre pontique de la miction PAG: Substance Grise Périaqueducale PMC: Centre pontique de la miction S2-4 dans le cône terminal Nerfs pelviens et pudendaux
Cycle Mictionnel Normal Remplissage Premier Besoin Besoin d'uriner Remplissage Relaxation du detrusor + Contraction des sphincters + Contraction du Plancher pelvien Relaxation du detrusor + Contraction des sphincters + Contraction du Plancher pelvien Contraction du detrusor + Relaxation sphinctérienne MICTION Relaxation du detrusor + Contraction des sphincters + Contraction du plancher pelvien Fowler CJ et al., The neural control of micturition. Nature Reviews Neuroscience 9, 453-466 (June 2008)
11 BILAN URODYNAMIQUE = COMPRÉHENSION DU FONCTIONNEMENT VÉSICO SPHINCTÉRIEN
BILAN URODYNAMIQUE Continence et miction = résultat d'un rapport de forces vessie/urètre: 1.Pression vésicale de remplissage (compliance): doit rester basse pour protéger les reins 2.Pression vésicale per-mictionnelle: puissance contractile du détrusor et résistance qu'elle doit vaincre lors de la miction 3.Relation pression/débit calcule résistance urétrale: ensemble des forces s'opposant au passage de l'urine dans l'urètre 4.Pression urétrale maximale: sphincters lisses et striés 12
LES TEMPS DU BUD Débimétrie: mesure du débit maximum (Qmax, temps mictionnel) suivi d une mesure du résidu vésical 13
CYSTOMANOMETRIE Mesure de la pression intravésicale et des sensations de besoin (B1: premier besoin, B2 besoin normal, B3: besoin urgent) lors du remplissage de la vessie. Mesure de la compliance vésicale, recherche de contractions non inhibées 14
15 Cystomanométrie anormale
PROFILOMETRIE URETRALE (pression dans l urètre): évalue les mécanismes sphinctériens. Pression de clôture (PC)= pression urétrale -pression vésicale Plus la pression de clôture est basse, plus le risque de fuite à l effort (augmentation de la pression abdominale) est important. Identification d une insuffisance sphincterienne 16
TRAITEMENTS REEDUCATION PERINEO SPHINCTERIENNE ICU EFFORT : SI ECHEC CHIRURGIE (BSU, Ballonnets, Sphincter artificiel) ICU URGENTURIE : STIMULATION TIBIALE POST ANTI CHOLINERGIQUES INJECTION TOXINE BOTULIQUE INTRADETRUSORIENNE NEUROMODULATION SACREE 17
BANDELETTE SOUS URETRALE TVT- O TVT RETROPUBIEN 18
19 BALLONNETS PERI URETRAUX AJUSTABLES
20 SPHINCTER ARTIFICIEL
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INJECTION BOTOX En Hôpital De Jour Instillation d anesthésie locale endovésicale 15-30 min avant Cystoscopie 20 injections intra-détrusoriennes Efficacité 15 jours après environ A renouveler lors réapparition symptômes RCP BOTOX
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Dr Elena BRASSART, Praticien Hospitalier, CHU ANGERS Secrétariat : 02 41 35 38 05 Tel professionnel : 07 62 92 55 51 E-mail : elbrassart@chu-angers.fr 26