19 Fractures du coude C. Dana, S. Pannier Définition Les fractures du coude sont fréquentes chez l enfant avec une nette prédominance des fractures supracondyliennes qui représentent plus de 50 % des fractures du coude de l enfant. Les mécanismes sont dominés par les traumatismes indirects avec chute sur la paume de la main. Examen clinique Le petit enfant se présente spontanément avec un coude en extension «bras ballant», alors que l enfant plus grand va adopter une position antalgique coude au corps le membre sain supportant le poids du membre traumatisé. L inspection recherche une déformation, un œdème ou une ecchymose. La palpation douce des reliefs osseux permet de repérer les zones douloureuses. Signes de gravité Les signes de gravité sont immédiatement recherchés : une ouverture cutanée fait craindre une fracture ouverte urgente du fait du risque septique. Une antibiothérapie par Augmentin peut être débutée immédiatement aux urgences et la plaie protégée par un pansement antiseptique ; la vascularisation du membre est évaluée par la recherche du pouls huméral et radial, indispensable et consignée dans le dossier, mais aussi par la chaleur comparative du membre et par le temps de recoloration cutanée. Le pouls capillaire peut être présent alors que le pouls radial est aboli. Une atteinte vasculaire est possible par lésion directe de l artère humérale au moment du traumatisme mais aussi de façon indirecte par la compression des vaisseaux à la partie antérieure du coude lié au gonflement et à l œdème ; les trois nerfs de l avant-bras sont testés afin d éliminer une atteinte nerveuse initiale qui devra être consignée dans le dossier du patient. Dans les fractures supracondyliennes, le nerf médian est le plus fréquemment atteint, en particulier le nerf interosseux antérieur, responsable d une paralysie du long fléchisseur du pouce et du fléchisseur profond de l index. Urgences pédiatriques 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
178 Urgences chirurgicales Examens complémentaires nécessaires Des radiographies standard de face et de profil sont nécessaires. L interprétation radiographique est difficile : la douleur de l enfant et la position dans les attelles radiotransparentes peuvent parfois limiter les possibilités de réalisation de clichés de bonne qualité ; cette difficulté d interprétation est inhérente au caractère initialement entièrement cartilagineux de l épiphyse humérale inférieure chez le petit enfant et qui va s ossifier progressivement par six noyaux d ossification secondaire ( figure 19.1 ). En pratique, des clichés comparatifs du coude non traumatisé peuvent être utiles pour déceler un trait de fracture ou une hémarthrose. Celle-ci est recherchée sur la radiographie du coude de profil par le déplacement du liseré graisseux coronoïdien en avant et du liseré graisseux olécrânien en arrière ( figure 19.2 ). Enfin, en cas de doute persistant, une imagerie plus complexe à type d IRM ou de TDM peut être indiquée. Dans tous les cas, la clinique doit primer et une immobilisation temporaire avec réévaluation clinique et radiographique à quelques jours peut être nécessaire pour affiner le diagnostic. Dans le cas de fractures déplacées avec indication chirurgicale, le diagnostic radiographique sera complété sur l enfant endormi avec des clichés en traction. Prise en charge En urgence : soulager les douleurs par des antalgiques adaptés ; immobiliser l enfant dans une attelle radio-transparente afin de réaliser le bilan radiographique ; Figure 19.1 Noyaux d ossification secondaire du coude.
Fractures du coude 179 Figure 19.2 Liserés graisseux coronoïdien et olécrânien. consigner par écrit l examen vasculaire et nerveux initial ; traitement spécifique en fonction du type de fracture et du déplacement. Après traitement spécifique : la surveillance sous plâtre ; toujours se souvenir de l absence de rééducation du coude chez l enfant qui peut être nocive, à l origine de calcification et de raideur ; la surveillance au long cours de la croissance. Fractures supracondyliennes Il s agit de la fracture du coude la plus fréquente chez l enfant, le plus souvent autour de 7 ans. Il s agit d une fracture extra-articulaire de la palette humérale qui interrompt les deux colonnes latérale et médiale. En fonction du déplacement sur le cliché de profil, on différencie deux types de fractures : les fractures en extension (palette déplacée en arrière), qui représente plus de 90 % des fractures supracondyliennes, suite à une chute sur la paume de la main ; les fractures en flexion (palette déplacée en avant), rares, par choc direct postérieur sur le coude. Sur les clichés de face, on note en plus les composantes de translation et de déplacement en rotation. Ces éléments permettent de classer la fracture selon la classification de Lagrange et Rigault ( figure 19.3 ).
180 Urgences chirurgicales Déplacement en extension (postérieur) Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Déplacement en flexion (antérieur) Figure 19.3 Classification des fractures supracondyliennes.
Fractures du coude 181 PAS DE DÉPLACEMENT Déplacement? POSTÉRIEUR = SUPRACONDYLIENNE EN EXTENSION ANTÉRIEUR = SUPRACONDYLIENNE EN FLEXION STADE 1 STADE 1 STADE 3 ou 4 IMMOBILISATION SIMPLE MÉTHODE DE BLOUNT RÉDUCTION PAR MANŒUVRE EXTERNE BROCHAGE PERCUTANÉ RÉDUCTION IMPOSSIBLE ABORD, RÉDUCTION ET BROCHAGE Traitement ambulatoire Hospitalisation Figure 19.4 Arbre décisionnel pour le traitement des fractures supracondyliennes. Principes du traitement ( figure 19.4 ) Fractures supracondyliennes en extension Stade 1 L hospitalisation n est pas nécessaire. Il s agit d une fracture non déplacée à immobiliser coude à 90 par un plâtre de type brachio-antébrachiopalmaire (BABP) en prono-supination neutre complété d un Mayo Clinic (immobilisation coude au corps) afin de bloquer les rotations de l épaule. Une surveillance hebdomadaire en consultation avec des radiographies permet de s assurer de l absence de déplacement secondaire à J7 et J14. La durée d immobilisation est de 1 mois. Stade 2 L hospitalisation est préférable si le coude est augmenté de volume. La réduction est réalisée par manœuvres de flexion avec appui postérieur sur l olécrâne sous anesthésie générale (AG) au bloc opératoire ou aux urgences sous protoxyde d azote et antalgiques. L immobilisation est faite en position de réduction avec le coude fléchi à 120 (méthode de Blount, figure 19.5 ). Un contrôle radiographique est réalisé après la réduction et l immobilisation puis hebdomadaire pendant 2 semaines. La surveillance doit être accrue dans les premières 24 heures, en raison de la position très fléchie du coude qui majore les risques vasculo-nerveux par compression, liés à l œdème.
182 Urgences chirurgicales Figure 19.5 Immobilisation pour la méthode de Blount. Stades 3 et 4 L hospitalisation est systématique. Une réduction est effectuée au bloc opératoire sous AG par manœuvres externes (traction puis flexion-supination). En fonction de la réductibilité, de la stabilité de la fracture, de l existence ou non d un œdème important et de troubles vasculo-nerveux, on s orientera vers : une méthode de Blount ; un brochage percutané par deux broches externes (méthode de Judet) ; une réduction chirurgicale avec brochage en croix (souvent nécessaire chez l enfant de moins de 3 ans). Dans ces deux dernières situations, une immobilisation est associée par BABP complété d un Mayo Clinic ou d un plâtre thoraco-brachial chez l enfant de moins de 6 ans. L ablation des broches se fait à un mois en cas de brochage percutané, 6 semaines en cas d abord chirurgical. Fractures supracondyliennes en flexion L hospitalisation est nécessaire. La fracture est réduite sous AG au bloc opératoire et est le plus souvent chirurgicale en raison d une réduction en extension qui gène le brochage percutané. La durée d immobilisation est identique. Surveillance Après la prise en charge initiale, on surveille : à court terme, la survenue de complications vasculo-nerveuses et de syndrome de loges ; à moyen terme, le risque de déplacement secondaire en l absence d ostéosynthèse nécessitant une surveillance hebdomadaire radio-clinique pendant 2 semaines ;
Fractures du coude 183 à long terme : la récupération des mobilités qui se fera de façon spontanée jusqu à 2 ans post-fracturaire. La rééducation est contre-indiquée, car à l origine de calcifications et de raideur ; le risque de cal vicieux, essentiellement de cubitus varus par mauvaise réduction initiale laissant persister un trouble rotatoire. Fractures du condyle externe Il s agit d une fracture articulaire qui passe par la colonne latérale de la palette humérale (équivalent d une fracture décollement épiphysaire Salter 4). Chez le jeune enfant, on peut avoir à tort l impression d une fracture minime et peu déplacée (image en coup d ongle, figure 19.6 A et B) en raison d un noyau condylien latéral encore cartilagineux. En réalité, ces fractures sont le plus souvent déplacées et le traitement chirurgical est quasiment systématique pour restituer un profil articulaire parfait. Chez le plus grand enfant, la fracture est plus évidente et emporte la partie latérale externe de la palette humérale ( figure 19.7 ). Aucune tolérance ne peut être acceptée en cas de fracture articulaire déplacée chez l enfant, les règles sont les mêmes que dans la traumatologie adulte. Principes du traitement En cas de fractures non déplacées Dans les quelques rares cas où la fracture n est pas du tout déplacée, un traitement orthopédique peut être envisagé par BABP coude à angle droit pour une durée de 6 semaines, complété d un Mayo Clinic afin de bloquer les rotations de l épaule. Une surveillance radiographique hebdomadaire les 3 premières semaines est nécessaire. Aucun déplacement ne doit être toléré. Au moindre doute, des radiographies hors plâtre ou un scanner peuvent confirmer l absence de déplacement. En cas de fractures déplacées ou suspicion de déplacement Une arthrographie sous amplificateur de brillance peut être réalisée au bloc opératoire en injectant un produit de contraste dans l articulation. Si l arthrographie confirme l absence de déplacement, un brochage percutané est autorisé par deux broches divergentes. En cas de déplacement, une réduction articulaire est menée par un abord chirurgical externe et la fracture est stabilisée par deux broches externes, l une parallèle à l interligne articulaire et l autre oblique venant se ficher dans le pilier médial. Une immobilisation en BABP est nécessaire en postopératoire avec ablation des broches à 6 semaines postopératoires.
184 Urgences chirurgicales A B Figure 19.6 A et B. Fracture du condyle externe avec image en coup d ongle chez le petit enfant.
Fractures du coude 185 Figure 19.7 Fracture du condyle externe. Surveillance À court terme, on surveille essentiellement le risque de déplacement secondaire en cas de traitement non chirurgical. Aucun défaut articulaire ne peut être toléré. À moyen terme, la récupération des mobilités va se faire progressivement en règle dans les 6 mois par autorééducation. À plus long terme : risque de pseudarthrose du condyle latéral et de nécrose. Ces risques sont inhérents à la fracture qui dévascularise le fragment osseux et compromet sa vitalité ; risque de cal vicieux articulaire par défaut de réduction, les conséquences seront variables avec raideur, arthrose précoce et déformation de l avant-bras en cubitus valgus ; risque d hypertrophie du condyle latéral après une fracture, même réduite, qui sera saillante sur la peau sans conséquence fonctionnelle mais qui peut être inesthétique. Fractures de l épicondyle médial La fracture de l épicondyle médial ( figure 19.8 ) accompagne souvent une luxation du coude ou est le témoin d une luxation réduite spontanément. Il s agit de l arrachement de l insertion osseuse du ligament latéral interne et des muscles épicondyliens médiaux. La proximité anatomique avec le nerf
186 Urgences chirurgicales Figure 19.8 Fracture de l épicondyle médial. ulnaire entraîne souvent une atteinte de ce dernier surtout par contusion et/ou traction. Un volumineux hématome interne du coude est généralement présent et doit faire suspecter cette fracture. Un piège possible et de conséquence grave est celui de l incarcération de l épicondyle médial dans l articulation après réduction d une luxation du coude ( figure 19.9 A et B). Principes du traitement Le traitement dépend de la stabilité du coude et du degré de déplacement du fragment d épicondyle médial. En cas de luxation associée et non réduite, une réduction sera réalisée au bloc opératoire avec testing de la stabilité du coude sous AG. Déplacement minime et coude stable L hospitalisation n est pas nécessaire. Un traitement orthopédique simple par BABP est réalisé pour une durée de 4 semaines. Déplacement important et coude instable Hospitalisation et réduction chirurgicale par abord interne avec ostéosynthèse par broche de l épicondyle médial. Une immobilisation 6 semaines en BABP est réalisée puis le coude est laissé en autorééducation. L ablation des broches se fera à distance vers 3 mois.
Fractures du coude 187 A Figure 19.9 A et B. Incarcération de l épicondyle médial dans l articulation après réduction d une luxation du coude. B Surveillance Les principaux éléments de surveillance sont la récupération des mobilités en règle spontanée mais lente sur 4 à 6 mois et l absence d atteinte du nerf ulnaire. Une compression du nerf ulnaire peut apparaître secondairement par modification des conditions anatomiques locales ou par fibrose. Une neurolyse à distance est alors indiquée associée parfois à une transposition du nerf en avant de l épicondyle médial.
188 Urgences chirurgicales Fractures du col et de la tête du radius Elles surviennent au décours d une chute sur la main. La douleur est élective à la palpation de la tête radiale facilement palpée au bord externe du coude. La prono-supination est très douloureuse voire impossible. La radiographie montre un trait de fracture sous le cartilage de croissance en cas de fractures du col ( figure 19.10 ) ou traversant le cartilage de croissance en cas de fractures de la tête ( figure 19.11 ). La classification de Salter s applique pour les fractures de la tête. Principes du traitement Fractures non déplacées Pas d hospitalisation. L immobilisation se fait coude à 90, main en pronosupination neutre dans un BABP en résine pour 4 à 6 semaines. Fractures déplacées du col ou de la tête Hospitalisation et réduction sous anesthésie générale par pression digitale sur la tête radiale ou par poinçon percutané en cas d échec. Figure 19.10 Fracture du col du radius.
Fractures du coude 189 Figure 19.11 Fracture de la tête radiale (décollement épiphysaire Salter 2). Si la fracture est stable après réduction, une immobilisation dans un BABP est suffisante. En cas d instabilité, une ostéosynthèse par un brochage centro-médullaire élastique stable ascendant sera associée. En cas d échec de réduction par poinçon, le brochage selon la technique de Métaizeau avec retournement à 180 permet aussi d obtenir la réduction. En dernier recours, un abord chirurgical peut être nécessaire pour obtenir la réduction mais est déconseillé du fait du risque accru de nécrose de la tête. Surveillance À court terme, on surveille l absence de déplacement secondaire. À moyen terme, il existe un risque de raideur avec perte dans le secteur de l extension et surtout de la prono-supination, même en cas de bonne restitution anatomique. À long terme, le risque est dominé par la nécrose de la tête radiale provoquée par la dévascularisation de la tête et dont le risque est majoré par l abord chirurgical. Fractures de l olécrâne Elles sont rares chez l enfant et surviennent par choc direct postérieur sur le coude ou par chute sur la main. Le trait de fracture siège à la partie proximale de l ulna et peut être articulaire.
190 Urgences chirurgicales Principes du traitement Fractures non déplacées Immobilisation simple dans un BABP coude à 90 pour une durée de 6 semaines. Fractures déplacées Une réduction en extension du coude est parfois possible. Le coude peut alors être immobilisé 3 semaines en position de réduction à 60 puis ramené à 90 pour les 3 semaines suivantes. En cas de déplacement important ou de fracture articulaire déplacée, le traitement chirurgical consiste en un brochage axial par abord chirurgical postérieur parfois complété par un haubanage au gros fil ou par cerclage métallique. Un BABP complète le traitement pour 6 semaines. L ablation des broches ne sera réalisée qu à distance vers 6 mois pour éviter le risque de refracture possible. Surveillance Une récupération progressive des mobilités est habituelle et le pronostic de ces fractures est généralement bon à condition d avoir rétabli un profil articulaire normal. Persiste dans près de 10 % des cas, une perte de l extension maximale ou une perte du recurvatum physiologique.