UNIVERSITE DE MONTREAL / UNIVERSITE D ETAT D HAITI DESS-MGSS 2010-2011 TTTRA TRAVAIL DE SORTIE POUR L OBTENTION DE DIPLOME D ETUDE SUPERIEURE EN GESTION ET MAGEMENT DES SERVICES DE SANTE «Améliorer la Gestion du Projet SOG dans le Département Sanitaire du Nord- Est» SOUS LA CONDUITE DU PROFESSEUR : DR MARIO LAROCHE PRESENTE PAR : JEAN- BAPTISTE SUZE GILNA - JEAN- BAPTISTE VARDINE LEANDRE MARIE CARLINE - ROBUSTE MARIE JUDITH November 22, 2011
REMERCIEMENTS La réalisation de ce travail est le fruit de nombreux sacrifices auxquels chaque membre de l équipe a dû consentir afin d atteindre les objectifs fixés. Toutefois, les efforts les plus exceptionnels ne sauraient suffire sans l aide, le support et l encouragement de nombreuses personnes auxquelles nous tenons à témoigner notre gratitude. Nos remerciements s adressent d abord à l équipe d encadrement du DESS, spécialement le Dr Mario LAROCHE notre tuteur qui n a pas ménagé ses efforts et ses judicieux conseils à chaque phase de la réalisation de notre projet d intervention. Nous remercions également le staff de la Direction du DESS/MGSS en général, et de manière particulière la Directrice Adjointe du PARC, Mme Arnelle J.THELUSMA. Des remerciements spéciaux au corps professoral du DESS pour les notions tant utiles qu il nous a inculquées tout le long de notre formation. Nous ne saurions ne pas adresser des mots de sincère et chaleureuse gratitude à l endroit du staff de la Direction Sanitaire du Nord-est, tout particulièrement, le Directeur Départemental, le Docteur Jean Denis PIERRE et la Responsable de la Santé Maternelle, Miss Belcina Mémé RUBES pour nous avoir si gracieusement reçus, orienter vers les personnes ressources cruciales à notre collecte de données. Les responsables des institutions sanitaires sélectionnées pour notre travail ainsi que leurs personnels sont également remercié : la Directrice Médicale de l Hôpital de Fort Liberté, Dr Isenelle DECOME; le Directeur Médical du Centre Médico-social de Ouanaminthe, Dr Pierre Sadate ; le Directeur Médical du CAL de Trou-du-Nord, Dr Wilfrid PIERRE-NOEL ; le Directeur Médical du CAL de Mont-Organisé, Dr Jose RAPHAEL. Sans leur précieux concours et leur disponibilité, notre travail n aurait sans doute pas pu être réalisé. Des sentiments de reconnaissance s adressent aussi au Dr Guirlaine RAYMOND, Responsable de la Direction de la Santé de la famille (DSF); Dr Evelyne A. DEGRAFF, Responsable du projet SOG à l OPS/OMS et le Dr Lionel BARTHELEMY, Directeur technique des Centres pour le Développement de la Santé (CDS). Ces informateurs clés nous ont été d une aide précieuse pour notre cueillette d informations indispensables à notre travail d analyse. 1
Aux honorables membres du jury qui ont fait le déplacement pour nous apporter leur appréciation et leurs conseils avisés, nous leur disons que nous en sommes profondément reconnaissants. Enfin à nos familles respectives qui nous ont soutenus tout au cours de cette année d étude, et à tous ceux qui d une manière quelconque, ont contribué à notre formation et à la réalisation de ce travail, nous leur disons simplement et du fond du cœur, merci. GROUPE 2 DESS/MGSS/HAITI 2010-2011 2
SIGLES ET ABREVIATIONS ACDI: Agence Canadienne pour le développement international CDI : Centre de Diagnostique Intégré CDS : Centres pour le Développement de la Santé CMSO: Centre Médico-Social de Ouanaminthe CPN : Consultation prénatale CSAL : Centre de Santé Avec Lits DSNE : Direction Sanitaire du Nord Est DSF : Direction de la Santé de la Famille FE : Femmes Enceintes EMMUS: Enquête Mortalité, Morbidité et utilisation des services HD : Hôpital départemental HCR : Hôpital Communautaire de référence HFL : Hôpital de Fort Liberté IHSI : Institut Haïtien de Statistiques et d Informatique IS : Institution Sanitaire MM : Mortalité maternelle MSPP : Ministère de la Santé Publique et de la Population ONG : Organisation Non Gouvernementale OMS : Organisation Mondiale de la Santé OPS : Organisation Panaméricaine de la Santé 3
RH : Ressources humaines RMM : Réduction de la Mortalité Maternelle SOUB : Soins Obstétricaux d Urgences de Base SOUC : Soins Obstétricaux d Urgences Complets SOG : Soins Obstétricaux Gratuits (Projet OPS/OMS) SIP: Système d Informations Périnatales SIS : Système d Informations Sanitaires 4
RÉSUME DU PROJET D INTERVENTION Elaboré par OPS/OMS, financé par l Agence Canadienne de Développement Internationale (ACDI) et soutenu par le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) dans le cadre de l appel transitionnel des Nations Unies pour l Haïti, le projet de Soins Obstétricaux Gratuits (SOG) fut lancé en Mars 2007. Ce projet vise essentiellement l augmentation de l accessibilité financière aux soins obstétricaux pour les couches les plus défavorisées de la population, afin de faciliter l'accès des femmes aux soins de Santé de qualité avec assistance de personnels qualifiés lors de la grossesse et de l'accouchement. Implanté dans tous les Départements Sanitaires du pays, le projet SOG est caractérisé par des difficultés et des ambiguïtés tantôt différentes, tantôt communes aux Départements, dépendamment de leur réalité. Ainsi, dans le cadre du Département Sanitaire du Nord-Est, le Directeur nous a fait part de certains problèmes au niveau de la gestion de ce projet, tels le retard dans la soumission des rapport, retard de décaissement, rupture de stock. De ce fait, il nous a confié le mandat d analyser la gestion du Projet SOG dans le Département Sanitaire du Nord-Est, de comprendre les causes et les conséquences des problèmes de gestion et d'identifier des options d intervention pertinentes et réalisables en perspective d une extension de projets similaires à l avenir. Pour la réalisation de ce travail nous avons donc considéré le cadre conceptuel de Natasha Palmer sur la contractualisation, vu que le SOG se basait sur une relation contractuelle entre l OPS/OMS qui représente l acheteur et la Direction Sanitaire du Nord-Est et ses institutions dans le rôle de fournisseurs. De ce cadre conceptuel nous avons tiré un model conceptuel qui nous a permis d avoir un regard sur la capacité de l acheteur et des fournisseurs à gérer cette relation basée sur le partenariat.et du rôle de l entité régulatrice Suite à notre enquête, nous avons pu déceler certains écarts dans la gestion du projet SOG dans le département du Nord-Est et des faiblesses dans l entretien de la relation contractuelle par les différents acteurs impliqués, ce qui nous a porté à produire certaines recommandations visant l amélioration de la gestion de projet similaire dans le département. 5
PLAN PAGES 1. Mise en contexte..8 2. Problématique 12 3. Objectifs du travail 13 4. Méthodologie...13 4.1. Revue de littérature 14 4.2. Cadre conceptuel..17 4.3. Modèle conceptuel.18 4.4. Cadre d analyse..19 4.5. Questions d analyse 19 4.6. Contraintes..20 5..Résultats 21 6. Discussion/Analyse...24 6.1. Evaluation des variable..27 6.2. Leçons apprises...29 7. Recommandations.30 8. Conclusion.31 9. BIBLIOGRAPHIE 33 6
ANNEXE I- Cadre d Analyse 34 II- Modélisation du projet..38 III- Carte des sites d implantation du SOG...39 IV- Guide d entrevue...40 V- Mesure des Indicateurs.46 7
1. MISE EN CONTEXTE «Chaque minute une femme meurt des complications de la grossesse et chaque année 3 millions de nouveau-nés meurent dans la semaine qui suit l accouchement» Cette condition mondiale illustre bien la situation haïtienne : où environ 2,900 femmes et filles haïtiennes de 15 à 49 ans meurent chaque année et 58 000 à 87 000 souffrent d invalidités imputables à des complications liées à la grossesse et à l accouchement, ce qui représente la deuxième cause de décès après le SIDA, selon les données recueillies dans le Plan Stratégique du Secteur de la Santé Haïtien 2005-2010. Haïti étant le pays le plus pauvre de la Caraïbes affiche un faible indice de développement et une situation socio-économique très précaire. Cette situation dans laquelle évolue une grande fraction de la population haïtienne où 70% de la population vit avec moins de deux (2) dollars par jour, rend l accès aux soins de santé difficile. Vu que le recouvrement des coûts de la fourniture des soins de santé se fait par le paiement direct aux point de prestation de services, d autant plus qu aucun mécanisme de protection et de solidarité n a été mis en place, rend cette condition encore plus critique. Par ailleurs s ajoutant d autres difficultés telles, la distance et les coûts de transport, le coût de la santé devient non seulement catastrophique pour les familles, mais aussi rend la distribution des soins très inéquitable. La situation de la santé maternelle en Haïti est très alarmante, avec un taux de mortalité maternelle qui est passé de 460 à 630 pour cent mille naissances vivantes entre 1987 et 2006 (EMMUS I, 1987 et EMMUS IV, 2006). Ratio jugé inacceptable, puisque cent a mille fois plus élevé que celui des pays industrialisés. En effet, pour les pays d Amérique Latine et des Caraïbes, les taux de mortalité maternelle se situeraient entre 55 et 1000 décès de mères pour 100 000 naissances et celui d Haïti serait le plus élevé (OMS, 1995 World Ressources Institutes, 1999). L une des causes majeures de cet état de fait est le taux élevé, soit 76% d accouchements effectués sans assistance de personnel qualifié. 1 La grande majorité, soit 75% de ces accouchements qui se font loin d une structure adaptée, est la conséquence de la condition économique désastreuse dans laquelle évolue le peuple Haïtien ; outre le fait que le système de santé haïtien assure une faible couverture des services et de manière très inéquitable. Les rares succès des interventions menées jusqu ici dans le but d améliorer la santé maternelle semblent 1 EMMUS III 8
faire de la mortalité maternelle un de ces problèmes inextricables et insolubles. La tentation est grande de s asseoir et de ne plus rien faire d autre, sinon d attendre que la pauvreté disparaisse. La Politique de Santé du MSPP, élaborée en 1996, dans ses grandes orientations, reconnaît à «toute personne a le droit fondamental à des soins de santé préventifs et curatifs de qualité indépendamment de toute discrimination (statut socio-économique, sexe, âge, religion, lieu de résidence )» 2. Cette politique de santé repose sur les principes fondateurs suivants : l équité, justice sociale et la solidarité. Faciliter l accès à des soins maternels efficaces et efficients, représente donc un défi pour le gouvernement Haïtien et les organisations internationales œuvrant dans le secteur. Ainsi, le Président Boniface Alexandre, dans un Arrêté Présidentiel publié dans le Moniteur No64 du 26 Juillet 2005, annonce la gratuité des soins maternels dans tous les centres de services publics. Et plus tard la politique de M. Jacques E. Alexis a abondé dans le même sens. Dans cette même optique différents projets visant la réduction du taux de mortalité maternelle et ou infantile ont vu le jour, entre autres, le projet de Soins Obstétricaux Gratuits (SOG). Ce dit projet élaboré par l Organisation Panaméricaine de la Santé (OPS/OMS), et mise en œuvre grâce aux fonds de l Agence Canadienne de Développement International (ACDI), partenaires du Ministère de la Santé Publique Population (MSPP), a été lancé en juillet 2007 et a démarré en Février 2008 dans 76 institutions du pays, parmi lesquelles cinquante et une (51) ont rencontré les standards d éligibilité requis. Cinq (5) de ces Institution Sanitaire (IS) sont du département du Nord Est, et plus tard 6 autres de ce même département ont intégré le projet. Le département du Nord Est à une superficie de 1 805 km 2 et une population estimée à près de 371 187 habitants (estimation de 2011, année de référence 2003) 3. Ce département compte 4 arrondissements, 13 communes, 5 quartiers et 36 sections communales. Fort- Liberté en est le chef-lieu. Le Nord-Est est caractérisé par la faible densité de sa population qui est en moyenne de 196 habitants au km 2. Parmi tous les institutions faisant partie du projet 4 ont été sélectionnées dont Trou du Nord comptant 78.263 habitants, Fort Liberté 45.358 hab. Ouanaminthe 147.970 hab. et Mont-Organisé avec 19.073 habitants. La situation de la mortalité maternelle dans le Nord-est ne diffère pas de celle enregistrée dans l ensemble du pays. Ainsi, selon le rapport statistique du MSPP, 2004, au cours de l année 2 MSPP, 1996 «Paquet Minimum de Service» 3 Carte Sanitaire du Nord- Est 9
2004, un total de 6 404 accouchements a été réalisé avec l assistance de personnel formé (MSPP rapport annuel 2004, tableau #13). Ce chiffre qui inclut les accouchements institutionnels et domiciliaires représente environ 72% des accouchements attendus pendant l année dans le département du Nord Est. Il ne faut pas négliger le taux d accouchement effectué à domicile par les matrones qui représente une part très importante. Comme pour le pré/postnatale, le groupe cible représenté par les accouchements attendus pour l année 2004 a été calculé en prenant 2.8% de la population totale. Les 2.8% représentent le taux de natalité issu des résultats du recensement de la population de 2003. Les pourcentages varient de 18% à Vallières à 85% dans la commune de Fort Liberté, (Source : Rapport statistique 2004, corrigé en 2008). PRESENTATION DU PROJET SOG Le SOG est un projet de politique publique fondé sur la contractualisation, placé sous l égide du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), soutenu financièrement par l Agence Canadienne de Développement International (ACDI) et techniquement par l Organisation Panaméricaine de la Santé (OPS/OMS). Visant la population féminine la plus pauvre et la plus vulnérable d Haïti, le projet Soins Obstétricaux Gratuits (SOG) propose gratuitement des consultations prénatales et un accouchement assisté pour ces femmes sans ressources. Ce projet comporte plusieurs étapes : - Première étape 2008-2009 : Phase opérationnelle / Démonstration - Deuxième étape Juillet 2010- Décembre 2011 : (SOG2 ou SOG+) Consolidation et expansion qualitative et quantitative, bases pour l établissement d un schéma de protection social pour les femmes enceintes en Haïti. - Troisième étape, Transformation du projet SOG en un programme national de soins obstétricaux et néonataux gratuits. Le projet modélise donc une intégration des différents degrés du système de soins en proposant une stratégie basée sur quatre niveaux d intervention (Reference Modélisation en Annexe): le niveau politique assuré par le bureau central du MSPP conjointement avec l OPS/OMS, le niveau gestion par les Directions Départementales, le niveau prestation par les 10
Institutions Sanitaires et le niveau communautaire avec les matrones, les femmes enceintes et leurs familles. Ce sont là les piliers sur lesquels reposent les trois composantes du projet: - Augmentation de l offre et amélioration de la qualité de services - Participation communautaire - Renforcement de la gestion institutionnelle Le SOG qui était un projet à court terme, visait donc à améliorer l accès aux services publics de santé aux femmes enceintes, à travers un financement des coûts des soins, diminuant ainsi la barrière financière, dans le but réduire la mortalité maternelle et néonatale et d améliorer la qualité de vie des femmes enceintes et des nouveau-nés. L objet de la relation contractuelle concerne donc le financement d activités médicales et paramédicales dans le cadre de la santé maternelle. Il met ainsi en place les bases pour l établissement d un schéma de protection social qui repose sur plusieurs éléments essentiels, notamment: - payer aux institutions sanitaires la prise en charge pour les grossesses, les accouchements qu il s agit de couche normale ou de césarienne, et la prise en charge du post-partum. - rembourser aux femmes enceintes les frais de transport pour six (6) aller-retour - payer aux accoucheuses traditionnelles (matrones) qui accompagnent les femmes qui viennent accoucher dans les institutions mandatées, les frais d accompagnement et de transport. Dans le but d améliorer la qualité des services et facilité la transmission des informations, différents outils ont aussi été élaborés et mis en service suite à diverses séances de formation et d information à travers les départements pour une utilisation adéquate de ces outils. Parmi ces outils nous pouvons citer : le dossier SIP, le logiciel SIP, le carnet clinique périnatal, le formulaire de facturation mensuelle consolidé, le formulaire d audit de décès maternel et le certificat de naissance. 11
2. PROBLEMATIQUE Le SOG est un projet où le système de Santé s est vu offrir l occasion d améliorer l accès financier aux soins obstétricaux. Dès le lancement du projet SOG en 2008, l affluence a considérablement augmenté. La demande pour les soins obstétricaux serait tellement importante que les Institutions Sanitaires n arrivent pas avec les ressources dont elles disposent, à prendre en charge adéquatement le volume de patientes qui s y présentent. En effet, les responsables du Centre Médico-Social de Ouanaminthe ont révélé avoir effectué 150 accouchements au cours du mois d Aout 2011, le double des mois de l année précédente et ont de ce fait été contraints d écourter la durée de séjour des femmes en post-partum. De même qu à Mont-Organisé, qui passe de 4-5 à 30 pour un mois. De ce fait, ce projet qui devrait être une opportunité, reflète des difficultés et des ambiguïtés, où les différents acteurs ne sont pas satisfaits de son exécution : Les gestionnaires n ont pas une idée claire des résultats, faiblesse dans la transmission des informations et support financier jugé insuffisant par certains Face à ces faits de multiples interrogations sur les conditions de mise en œuvre du projet se posent : - Existe-t-il au niveau national une équipe chargée de la coordination du SOG? - Des directives ont-elles été formulées par l entité régulatrice, en l occurrence le MSPP? - L acheteur a-t-il fournit l appui technique nécessaire à la réussite du projet? - Les objectifs ont-ils été clairement définis et les règles du jeu bien comprises par les acteurs concernés? - A quel degré la coordination et le contrôle de l état d avancement du projet au niveau opérationnel ont-ils été effectifs? - Ce projet était-il perçu telle une opportunité dans le contexte de la situation sanitaire du pays? LE MANDAT Le directeur départemental du Nord Est se préoccupant de la gestion du projet SOG dans son département, nous a donné le mandat suivant: 12
- Analyser les différents aspects de la gestion du projet SOG, à la direction départementale du Nord Est. - Tirer des leçons à partir de l expérience du SOG dans le département Sanitaire du Nordest afin de produire des conseils sur la façon d améliorer la gestion de projet similaire et comment les opérationnaliser au niveau institutionnel. 3. OBJECTIFS DU TRAVAIL - Comprendre les causes et les conséquences des problèmes de gestion du projet SOG dans le département sanitaire du Nord-est - Identifier des options d intervention pertinentes et réalisables en perspective d une extension de projets similaires à l avenir 4. METHODOLOGIE Pour réaliser ce travail, nous avons adopté les démarches suivantes : - Une recherche documentaire sur différents concepts en rapport avec notre travail. Ainsi les outils d étude des modules «Analyse comparée des systèmes de santé», «fondement du management», «Gestion de projet» et «le module Evaluation» ont été consultés, ainsi que des documents et des articles retrouvés sur internet. - La consultation des documents du Projet SOG : lettre d accord du projet, rapports institutionnels, dossier SIP, nous ont permis d obtenir des données factuelles, indispensables à la compréhension du problème à l étude. - Une revue de la littérature nous a permis de choisir le cadre conceptuel de Natasha PALMER et tirer de ce dernier un modèle conceptuel qui servira de support scientifique à notre travail d analyse. - Après discussion entre les membres du groupe on a fait choix des institutions du Nord- Est ayant intégré le SOG depuis le début, c est-à-dire le SOG1 en 2008 et ayant bénéficié du SOG2. - L approche de l entrevue par questionnaire est adoptée afin de collecter des données relatives au SOG. Un chronogramme d activités, suivi d une phase d exécution et de traitement de données fut préparé, ainsi: 13
o La collecte de données sera d abord réalisée au niveau de OPS/OMS auprès de la consultante en Santé de la reproduction o Au niveau de la Direction de la Santé de la Famille (DSF) au Bureau Central du MSPP. auprès de la directrice o Ensuite au niveau de la Direction Sanitaire du Nord-est avec le Directeur Départemental et l Infirmière Sage-femme départementale responsable de Santé maternelle o Et enfin dans quatre institutions au niveau desquelles le projet fut implanté, d une part auprès des responsables institutionnels et d autre part auprès de quelques prestataires. Les questionnaires d enquête devant faciliter la collecte de données auprès de différentes sources seront élaborés au préalable. - Des informations supplémentaires ont également été recueillies par observation directe au niveau de la DSNE et des Institutions sélectionnées et par entrevue téléphonique. L ensemble de ces données sont par la suite traitées, analysées et finalement utilisées pour l élaboration de l analyse. 4.1.REVUE DE LA LITTERATURE Notre revue de la littérature se base sur plusieurs concepts. D une part sur la contractualisation, car le projet à l étude est fondé sur une relation contractuelle, entre l OPS/OMS et la Direction Sanitaire et différentes institutions du département du Nord-Est; d autre part sur les responsabilités de gestion de cette dite direction qui consistent à «Superviser, contrôler et évaluer les projets et programmes de santé exécutés dans les limites géographiques du département» (Loi organique du MSPP Chap. IV, Section I, Art 38) Au cours des dernières décennies, l'organisation des systèmes de santé a considérablement évolué à travers le monde. Afin de tenter de mieux répondre à l'insuffisante performance de leur système de santé, la plupart des pays ont effectué de multiples réformes. La contractualisation a été utilisée comme un outil permettant la mise en œuvre de ces changements, toutefois elle pourrait aussi se développer au gré des opportunités. 14
La littérature nous propose de nombreuses définitions de la contractualisation, ainsi dans le cadre de notre travail, nous retiendrons que la contractualisation est "un processus d'entente, sur un objet donné, entre différents acteurs et basée sur un contrat" (Jean Perrot, 2007). Il ne saurait donc exister de contractualisation sans contrat. Toutefois, le contrat n'est que l'élément central de ce processus d entente. Ainsi, un processus de contractualisation se présente comme une suite séquentielle d'étapes distinctes qu'il convient de mener à bien si l'on veut que la relation contractuelle porte ses fruits et minimise les effets négatifs. Aussi, nous pouvons retenir qu un arrangement contractuel est une alliance volontaire de partenaires indépendants ou autonomes qui s'engagent avec des devoirs et des obligations réciproques et qui attendent chacun des bénéfices de leur relation. 4 Cette définition comporte trois éléments importants: 1- La notion d'alliance volontaire entre des partenaires indépendants ou autonomes signifie qu'il n'est pas possible de contraindre un acteur à entrer en relation mais qu il doit être en mesure de le faire au sens juridique du terme. Cette indépendance des contractants leur confère une égalité de droit : on facilite la résolution de problème, on partage les efforts, le travail, l information et les responsabilités. Les décisions sont entérinées par tous, d où la notion de partenariat. Mais la réalité révèle souvent une asymétrie des pouvoirs entre les acteurs d'une relation contractuelle. 2- L'engagement à des devoirs et des obligations réciproques: ce point constitue le cœur même d'une relation contractuelle. Cependant, le degré d'engagement et la manière dont le contrat sera respecté peuvent varier selon qu'il s'agit d'un contrat " classique" ou d'un contrat "relationnel". 3- Les bénéfices de la relation: les acteurs sont des organisations qui ne sont pas altruistes. Elles ne s'engageront dans une relation contractuelle que dans la mesure où elles en attendent des bénéfices pour elles-mêmes. Il convient de rappeler qu'un bénéfice ne s'apprécie pas nécessairement en termes directement financiers. 4 Rapport OMS 2004 15
Il faut toutefois noter qu en général, les acteurs privés recourent à la contractualisation selon leur entendement et le Ministère de la Santé ne dispose pas toujours des capacités techniques qui lui permettraient d'en faire un bon usage. De ce fait, le projet SOG qui s est établi sur la base d une relation contractuelle requiert de la part des responsables départementaux une gestion efficace impliquant les fonctions de contrôle, de supervision et d évaluation. La littérature définit le contrôle comme étant «un processus qui permet à un gestionnaire d évaluer sa performance, de comparer les résultats obtenu à ses plans et à ses objectifs et de prendre des mesures appropriées pour remédier aux situations défavorables» (Bergeron, 1983) Le contrôle d exécution porte sur trois éléments essentiels de la vie d un projet : le temps (calendrier), la performance et les coûts. (Tshinko, L. Albert. L.). Le contrôle du temps consiste à veiller à ce que l exécution des activités du projet se déroule aux dates prévues. Le contrôle de la performance permet de s assurer que la quantité et la qualité de la production correspondent aux spécifications du projet. Le contrôle des coûts n est pas seulement l enregistrement d une masse importante de données financières pour suivre les dépenses d un projet, c est aussi l analyse de toutes les données sur l exécution du projet qui ont des implications sur les coûts. Donc, la gestion efficace d un projet exige qu un système de contrôle des coûts soit conçu, développé, et exécuté de façon à recevoir une rétro information immédiate sur l exécution des activités d un projet. Selon Rossi L évaluation d un programme est l utilisation de méthodes de recherche sociale pour investiguer systématiquement l efficacité de programmes d intervention sociale de façons adaptées à leur environnement politique et organisationnelle et conçues pour informer l action sociale, en vue d améliorer les conditions sociales (Rossi et al. 2004) La supervision est l ensemble des opérations critiques (observation, analyse, jugement, intervention) par lesquelles une personne en situation de responsabilité vise à améliorer la qualité de l'acte professionnel des personnes dont elle est responsable, de façon à assurer la plus grande cohérence possible entre les référentiels et les pratiques. La supervision s'effectue selon une modalité d'encadrement et d accompagnement de la part des responsables. 16
4.2.CADRE CONCEPTUEL DE NATASHA PALMER SUR LA CONTRACTUALISATION (Figure-1) Nature des services Caractéristiques des fournisseurs Capacité de l acheteur Caractéristiques du marché des fournisseurs Capacité des entités régulatrice Degré de confiance Compétition Partenariat Ce cadre conceptuel sur la contractualisation conçu par Natasha Palmer et Al., permet d analyser l influence des éléments de l environnement sur la relation contractuelle. Cette relation peut être basée soit sur le partenariat, c est-à-dire relationnel, ou au contraire fondée sur la compétition, qui est la relation contractuelle classique. Nous devons signaler que dans le cas du projet SOG, la relation contractuelle liant l OPS/OMS à la DSNE est exclusivement axée sur le partenariat, car elle est basée sur la confiance entre l acheteur (l OPS) et le fournisseur (la DSNE) pour agir dans un intérêt commun qui est de faciliter l accessibilité financière aux femmes enceintes. Le cadre de Palmer met aussi en exergue une série de transactions discrètes qui s effectuent souvent bien avant la signature du contrat, ou pendant celle-ci, et qui devraient 17
continuer de se produire dans l'avenir. Néanmoins, dans le contrat relationnel, l'échange, à la fois économique et social, prend place dans une telle relation, même s il n'est pas mesuré dans les termes de l'opération. La capacité institutionnelle et l environnement organisationnel afin de soutenir le fonctionnement des contrats doivent être reconnus d une importante influence et la capacité de l'acheteur doit être très pertinente. Ainsi dans le contexte de notre travail sur la gestion du Projet SOG dans le département sanitaire du Nord-est, un modèle conceptuel (Figure-2) a été tiré du cadre de N. Palmer. Ce modèle servira de support à notre analyse et mettra en relief la capacité des fournisseurs de soins, en l occurrence la Direction Départementale et les institutions contractantes, à mobiliser les ressources nécessaires afin de répondre aux exigences du contrat et favoriser la réussite de ce dernier. Le modèle conceptuel nous permettra également de mettre en évidence la capacité de l acheteur à suivre le contrat dans son exécution, à assurer une relation continue avec les prestataires et à procéder à l évaluation du projet. 4.3. MODELE CONCEPTUEL (figure-2 Capacité de l acheteur Négociation Caractéristiques des fournisseurs Capacité de l entité régulatrice Relation contractuelle Formalisation Gestion Opérationnalisation Partenariat 18
4.4. CADRE D ANALYSE Le cadre d analyse (Annexe I), élaboré en référence à notre modèle conceptuel nous a aidé à prendre en compte certaines dimensions, nous permettant ainsi d évaluer les éléments de l environnement de la relation contractuelle, selon leur capacité de formalisation, motivation, d engagement, de planification opérationnelle, d organisation et de contrôle. Dans le cadre du SOG, l environnement de la relation est donc représenté par les fournisseurs, dans ce cas précis, la Direction Sanitaire du Nord-est (DSNE) et les Institutions sanitaires qui dispensent les soins ; l acheteur, en l occurrence l OPS/OMS qui achète des services aux fournisseurs et l entité régulatrice (DSF) qui a pour rôle de veiller au respect des normes préalablement élaborées. 4.5.QUESTIONS D ANALYSE Eléments de la relation Questions Capacité de l acheteur A-t-il fournit un appui technique à la mise en œuvre du projet? A-t-il l expérience des relations contractuelles en Haïti? Capacité à respecter les délais? A-t-il défini clairement dans le contrat ses exigences par rapport à la relation? Capacité de l entité régulatrice -Y-a-t-il un cadre légal définissant la relation contractuelle? -La contractualisation fait-elle partie des objectifs du plan stratégique du MSPP? - Existe-t-il une coordination nationale du SOG Le niveau central a-t-il définit les lignes directrices de la relation? Caractéristiques des prestataires 1- La Direction Départementale -Les objectifs du projet ont-ils été bien définis? -Les règles du jeu ont-elles été bien comprises? -Y-a-t-il eu une planification relative à la mise en œuvre du projet? -Les institutions ont-elles été choisies par rapport aux objectifs du projet? et/ou par rapport à la capacité managériale? - L accompagnement des institutions dans l exécution du projet se faisait-il selon les clauses du contrat? -existe-t-il un plan de coordination du projet au niveau de la DD? -Y-a-t-il un contrôle de l avancement des activités? 19