Ce qu attend le chirurgien du compte-rendu radiologique L.Bresler
De quoi parle-t-on Du prolapsus total du rectum De la dyschésie Rectocèle Prolapsus interne De l ulcère solitaire du rectum
Qu attend le chirurgien des examens complémentaires? Une mise en évidence de lésions anatomiques susceptibles d expliquer les symptômes Une mise en évidence d anomalies fonctionnelles susceptibles d expliquer les symptômes Une mise en évidence d anomalies anatomiques associées au trouble de la statique rectale susceptibles de modifier la prise en charge thérapeutique
Le prolapsus total du rectum (PTR)
Définition Intussusception de la totalité de la paroi rectale à travers l anus Permanent ou intermittent Constipation : 30 à 70% Incontinence : 50% Pathologie fonctionnelle Une complication : l étranglement Le patient consulte pour la gêne ressentie «boule qui sort» Suintements glaires - rectorragies
Le diagnostic Parfois facile en faisant pousser le patient Parfois faire du «squatting» Y penser quand le patient consulte pour incontinence fécale L imagerie n a pas de place dans le diagnostic, évitons les déféco-irm inutiles!!!!!
Le seul examen d imagerie utile Le TTC qui peut modifier la prise en charge thérapeutique Prendre 6 capsules tous les matins pendant 6 jours à heure fixe Chaque capsule contient 10 marqueurs radio-opaques (pellets) On réalise un ASP au 7 ème jour
L interêt du TTC Chercher une constipation terminale
Les indications chirurgicales Bon état général Laparoscopie Robot PTR ++++ Patients fragiles Voies basses?????? D Hoore Si non constipé D Hoore+resection Si constipé et non incontinent Delorme > Altemeier (continence) Altemeier si récidive
La Dyschésie
Clinique Les signes cliniques de la dyschésie (constipation terminale,ods) sont : Impossibilité ou difficultés d évacuation des matières malgré un besoin exonérateur Douleurs à la défécation Manoeuvres digitales intra-vaginales ou intra-rectales Temps de séjour dans les toilettes très long D autres symptômes peuvent être retrouvés : Sensation de masse ou de pesanteur vaginale Dyspareunie Douleurs abdominales mal systématisées Douleurs dorsales Incontinence fécale Saignements
Score ODS (Renzi etal, Int J Colorectal Disease 2006)
Ce que l on cherche Une constipation de transit associée Clinique TTC Une asynchronisme du plancher pelvien Des anomalies anatomiques associées à la dyschésie Rectocèle Procidence interne
La rectocèle
L examen clinique est fondamental La rectocèle est une hernie de la paroi antérieure du rectum refoulant la paroi postérieure du vagin pour pénétrer dans la lumière vaginale La rectocèle peut apparaître à l inspection aux efforts de poussée Le doigt introduit par voie anale fait saillir en avant la paroi vaginale apprécie la taille de la rectocèle, son niveau, l état du septum recto-vaginal, la présence de selles
Les différents types de rectocèle On distingue schématiquement les rectocèles basses proches de la région vestibulaire et les rectocèles hautes qui débutent à la partie haute du vagin. L examen en position gynécologique permet de les différencier : Pour les rectocèles hautes, le déroulement de la paroi postérieure se fait sur toute la hauteur du vagin alors qu il se limite à la partie inférieure pour les formes basses Ce sont les rectocèles basses qui sont le plus souvent associées à la dyschésie et elles sont en général plus petites
Rectocèle et dyschésie: données factuelles Une rectocèle asymptomatique est retrouvée chez 20 à 40 % des femmes Une rectocèle n est présente que chez 25% des patientes se plaignant de dyschésie Les rectocèles asymptomatiques dépassent exceptionnellement 2 cm de diamètre
Les examens complémentaires La manométrie anorectale recherche l asynchronisme du plancher pelvien et une incompétence sphinctérienne La déféco-irm Confirme l existence de la rectocèle Précise sa taille Recherche un prolapsus génital associé notamment une élytrocèle +/- entérocèle Peut suggérer un asynchronisme du plancher pelvien Le prolapsus interne associé???
Les différentes rectocèles Rectocèle isolée avec dyschésie Rectocèle avec prolapsus génital sans dyschésie
Les indications thérapeutiques Traitement médical premier( 1,5 l d apport liquidien, régime enrichi en fibres, laxatifs oraux, Eductyl) Biofeedback bien conduit avec persistance des symptômes notamment des manœuvres digitales surtout en cas d asynchronisme du plancher pelvien Prise en charge psychologique N opérer que les rectocèles de plus de 3 cm de tout façon et avec réticence
Les différentes voies d abord et techniques Voie endo-anales : Attention à l entérocèle +++ et à l incontinence fécale Sullivan Agrafage linéaire STARR (Longo) Transtarr Voies transpérinéo-vaginales Sans prothèses Avec prothèses Voies abdominales : rectopexies par laparoscopie (la ventropexie +++)
La procidence interne
Définition C est une invagination de la paroi rectale ne s extériorisant pas à la marge anale On parle aussi de prolapsus interne, d invagination interne, d intussuception, de prolapsus occulte, de prolapsus rectal non extérorisé On distingue différents stades Procidences recto-rectales Procidences recto-anales Caractère pathologique discutable (40% de volontaires asymptomatiques) mais l association à une dyschésie pose le problème de la responsabilité de cette anomalie Aucune démonstration d une filiation certaine entre prolapsus muqueux ano-rectal, procidence et PTR
La classification d Oxford
Les symptômes Le patient consulte pour une dyschésie Le diagnostic clinique Parfois au TR Parfois avec un anuscope Le plus souvent invisible
Les examens complémentaires La manométrie anorectale L imagerie La procidence interne : Défécographie conventionnelle Déféco-IRM La rectocèle associée Le prolapsus génital associé
Les indications thérapeutiques Traitement médical premier( 1,5 l d apport liquidien, régime enrichi en fibres, laxatifs oraux, Eductyl) Biofeedback bien conduit avec persistance des symptômes notamment des manœuvres digitales surtout en cas d asynchronisme du plancher pelvien Prise en charge psychologique N opérer que les échec du traitement médical avec beaucoup de prudence car pas de parallélisme anatomo-clinique
Les techniques chirurgicales Les voies basses Manuelles: Berman Pinces automatiques STARR > biofeedback (Lehur et al, Dis Colon Rectum 2008 Transtar Les rectopexies : La ventropexie ++++
L ulcère solitaire du rectum
Définition et aspects cliniques Le SUSR est une affection rare caractérisée par la présence d une lésion de la muqueuse rectale (érythème ou ulcération) associée à des signes histologiques spécifiques et à une dyschésie avec évacuation de sang et de mucus qui inquiète beaucoup les patients
Le diagnostic est fait par la rectoscopie avec biopsies Aspects : Ulcère solitaire Ulcères multiples avec hyperhémie muqueuse Lésions polypoides Situation : antérieure +++ circonférentielle latérale
HISTOLOGIE (1) Epaississement de la muqueuse avec hyperplasie glandulaire et régénérative parfois d aspect villeux Le chorion est le siège d une prolifération de cellules musculaires lisses et de fibroblastes Des éléments glandulaires peuvent se retrouver dans la sous-muqueuse La musculaire-muqueuse est dissociée par la fibrose
HISTOLOGIE (2) Hamartome polypoide inversé Colica cystica profunda Polype cloacogénique inflammatoire Cette diversité des aspects macroscopiques a entrainé leur regroupement sous la dénomination de «syndrome de l ulcère solitaire du rectum»
Ce que l on cherche Un trouble de la statique rectal associé Un PTR par l examen clinique +++ Un asynchronisme du plancher pelvien par la manométrie anorectale Une procidence interne par la défécographie conventionnelle ou par la déféco-irm Le diagnostic de colica cystica profunda en cas de lésion polypoide atypique par l IRM
Idées forces PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Le SUSR est une affection chronique bénigne Caractère évolutif imprévisible et capricieux Pas de corrélation clinique vs endoscopie Les objectifs du traitement Obtenir une amélioration symptomatique, la guérison étant plus rare C est la sévérité des symptômes et son retentissement qui guident les choix thérapeutiques
INDICATIONS THERAPEUTIQUES En cas de PTR associé faire une rectopexie antérieure par laparoscopie Dans les autres cas toujours débuter par un traitement conservateur avec un taux de succès de 50% (régime, biofeedback en cas d anisme) En cas d échec : Procidence rectale : Delorme interne, STARR ou rectopexie antérieure par laparoscopie Absence de procidence rectale??? En cas d echec : Proctectomie + colo-anale?
Take home message L interrogatoire et l examen clinique sont essentiels dans la prise en charge des troubles de la statique rectale L imagerie peut aider au diagnostic et à la quantification de certaines anomalies anatomiques éventuellement accessibles à un traitement chirurgical L imagerie peut aider à mettre en évidence des lésions associées qui pourraient modifier la stratégie thérapeutique Les notions de périnée descendant et descendu sont sans intérêt pour la prise en charge