Incontinence urinaire ESF - T. Linet Epidémiologie Physiopathologie Épidémiologie Prévalence estimée Difficile +++ : tabou, positive, invalidante. 3-5 M de femmes en France Sous estimation probable > 500 000 sévères... En croissance avec l âge de la population Jusqu à 50 % des sportives! Wu JM. Obstet Gynecol 2014
C est persistant quand... Les fuites persistantes ( 1/mois sur tous les questionnaires/6 mois pendant 5 ans) : Âge ( 75 ans vs < 60 ans) : OR 2,75 [2,54-2,98] IMC ( 30 vs < 25) : OR 3,14 [2,95-3,33] Noires < Caucasiennes : OR = 0,27 [0,21-0,34] /!\ Tabou? Pathologie estimée «inévitable» Tabou : gêne pour en parler Biaiser la question... Information faible Sur les modalités du traitement Peur de la chirurgie... Devore EE. Am J Obstet Gynecol 2013 La Continence Les mécanismes P vésicale > P urétrale. P vésicale = P abdominale + P du détrusor P urétrale : sphincter + P abdominale (f localisation pelvienne de l urètre + qualité des tissus de soutènement). Incontinence et électrostimulation. Carnet de bord patientes. Codépharma Incontinence et électrostimulation. Carnet de bord patientes. Codépharma
Les classiques L effort Min Max Toux, rire, éternuement, saut, course, charges, marche, escaliers... Causes ± associées Hypermobilité cervico-urétrale Insuffisance sphincterienne Degrés Stades Degré Effort Description Stades Fuites 1 Important Toux, rire, éternuement 2 Moyen 3 Minime Course, sport, port de charge lourde Marche rapide, passage position couchée-debout 1 Minimes épisodiques 2 Importantes quotidiennes nécessitant le port dune garniture 3 Permanentes
Urgence mictionnelle Impériosités Causes Instabilité vésicale (moteur) Anomalie sensitive Etiologie ± neurologique Les facteurs de risque Âge / Ménopause Grossesse antérieures Accouchements : voie vaginale, forceps, poids/ PC, parité Hystérectomie Activité physique Autres : obésité, constipation, toux chronique Gyhagen M. BJOG 2013. Ballanger P. Progrès en Urologie 2005 Les cas spécifiques Par rengorgement : /!\ neuro Urination / Enurésie Permanente : /!\ fistule, neuro L examen clinique
A l entretien Importance Type Retentissement psycho-social Troubles sexuels / gynécologiques Antécédents médico-chirurgicaux Et aussi... Dysurie? Pollakiurie diurne, nocturne? Brûlures urétrales mictionelles? L examen clinique Le Bonney
Le testing La paraclinique imposée 0 Aucune contraction 1 Très faible, perçue sur le doigt (frémissement) 2 Faible mais bien perçue 3 Pleine amplitude, pas maintenue contre résistance L ECBU (ou bandelette) : éliminer une infection urinaire 4 Forte, opposition faible 5 Forte, résistante à une opposition forte Paraclinique orientée Cystoscopie : doute, impériosités et résistance au traitement Le Bilan Urodynamique Pas indispensable en première intention si typique...
Pour qui? Diagnostic incertain Traitement inefficace (ex : rééducation) Suspicion d atteinte neurologique Pré-opératoire (sauf incontinence urinaire d effort typique -Nager CW et col. New Engl J Med 2012-). Mais... Pas de standardisation (position de la patiente, volume, temps, type de liquide, température du liquide...) Ex : assis/debout >> allongé pour l hyperactivité vésicale... Pas de consensus... Ne pas le prendre «pour argent comptant» Les étapes La débimétrie urinaire La cystomanométrie La sphinctérométrie Vessie quasi-pleine La débimétrie Recherche une mauvaise vidange vésicale : résidu significatif si > 20 % Débit normal > 15 ml/s Polyphasique = poussée abdominale Plateau = obstacle
Cystomanométrie Cystomano. Normale Remplissage par du sérum phy : 30-50 ml/s Compliance vésicale ( V/ P) : N = 50 Sensibilité vésicale : 1er besoin (150-200 ml), 2e besoin (nle 300 ml), 3e besoin (impérieux 400 ml) Stabilité vésicale : contractions précoces > 15 cm H2O? Pression de fuite Hyperactivité vésicale * Pression max ** Fuite
Vessie hypocompliante Hyperréflexie vésicale Vessie instable * Vessie instable ** Fuites Profilométrie ou Sphinctérométrie Pression urétrale max Pression de clôture (PC) : P urétral-vésical 110 - âge ± 20 % > 30 à tout âge Longueur fonctionnelle Stabilité urétrale : chute > 15 cm H20 pendant le remplissage.
VLPP : Vasalva Leak Point Pressure Faire pousser la patiente et noter la pression à partir de laquelle apparaît une fuite < 60 cmh2o => insuffisance urétrale > 100 cmh20 => hypermobilité urétrale Prise en charge /!\ Tabou... Conseils «grand mère» Oui mais Réduire la surcharge pondérale Eviter les situations d hyperpression abdominale Arrêt tabac Répartir les entrées sur 24 heures Supprimer : thé, vin blanc, champagne... Le café augmente l IU légère (apports?) mais pas la modérée ou la sévère (Gleason JL, International Urogynecology Journal. 2012).
Amusant... Des faits... Avaler sa salive plusieurs fois diminue de 2,4 fois la pression vésicale et divise par 2 l intensité de la sensation d urgence mictionnelle (Stav K et coll. J Urol 2012). Le café n a pas d influence sur l incontinence urinaire (Towsend M et coll. Obstet Gynecol 2012). Hunskaar S : BJU Int. 2004 L attente des patientes Traitement acceptable Oui Non Guérison Amélioration même faible Peu d interférence résiduelle NSP Robinson D : J Pelvic Surg 2003 Robinson D : J Pelvic Surg 2003
Traitements comportementaux Si impériosité Calendrier mictionnel Intervalle entre les mictions Respect de l intervalle Adapter l intervalle Exercice de Kegel Si effort et mixte Contraction «rétention de gaz» 5-6 sec Sans contraction des fessiers, abdominaux ou adducteurs Relâchement 10 sec Série de 10 3-5 fois par jour 6-8 semaines La réalité... 56-70 % d amélioration subjective à court terme mais... 30 % ne peuvent pas les exécuter 49 % sans effet sur l urodynamique 25 % font en même temps une poussée abdominale Les techniques comportementales Apprendre à la patiente le fonctionnement vésical, les causes d incontinences, les stratégies inconscientes de compensation Espacer graduellement les mictions à l aide d un calendrier mictionnel (15-30 min/sem) Utiliser des techniques de renforcement positif par le rééducateur
? La rééducation Bienvenue dans le «no women s land» Apprendre à recruter et utiliser les muscles Automatiser le fonctionnement Verrouillage à l effort Envie impérieuse Pourquoi? Et aussi Muscles visés Rééducation globale de la statique Etude et correction des efforts Comportemental Fonction sphinctérienne : plan superficiel Plan profond : releveur de l anus
Muscler? En urgenturie cela dépend... Parfois trop faible Mais surtout problème de prise de conscience avec refocalisation de la commande corticale. Cortex Voies d activation des MPP Anticipation (toux...) Contraction volontaire Formation réticulaire Mécanisme feedforward MPP Région M du Centre Pontin de la Miction (PMC) Noyaux vestibulaires Mécanisme feedback Mouvement volontaire => Perturbation posturale E. Bakker 2011 E. Bakker 2011 Inhibition du détrusor Malalatête... Région M du Centre Pontin de la Miction (PMC) dans le tronc cérébral Réflexe sacral Noyau d Onuf Muscles du plancher pelvien Statique : soutènement des organes Dynamique : renforcement des résistances sphinctérienne. Inhibiteur réflexe des contractions non inhibées du détrusor. Leur rôle E. Bakker 2011
La plasticité cérébrale Ca marche? Maladaptive (c est pire) Flor H 2008. Compensatrice (c est mieux) Restauratrice (c est réparé) De Groat J Physiol 1969. Oui si incontinence à court et moyen terme (Dumoulin C. Cochrane 2014) : 21 % incontinence urinaire 46 % incontinence rectale Mais pas après 6 ou 8 ans (Glazener CM. BMJ 2005. Agur WI BJOG 2008). Ça marche? Contrôle corticofuge des muscle du plancher pelvien chez les sujets ayant bien répondu à un programme d entrainement des muscles (Gunnarsson M. Neurourol and Urodyn. 1999). Implication compensatrice du cortex moteur En préventif En prénatal : 16 % d incontinence à 4 ans vs 45 % sinon (Reilly ET. BJOG 2002). Dès 18 SA (Hay-Smith 2008, Lemos 2008). Peut-être même une amélioration sur la descente de la tête foetale (Morkved 2003).
Pour qui? Testé surtout chez les nullipares (Hay-Smith. Cochrane Database Rev 2008). Pas démontré si grossesse ultérieure Pas démontré si prolongation du traitement initial Les indications Traitement de première intention Effort Impériosité 10 à 15 séances initiales Les fuites disparaissent Entretien Les fuites diminuent 10 séances complémentaires? Pas d infections urinaires récurrentes Trophicité locale est correcte => 10 à 15 séances initiales + électrostimulation spécifique Aucune amélioration Arrêt
Les méthodes... Rééducation manuelle, biofeedback instrumental et électrostimulation fonctionnelle La rééducation manuelle Technique active - Très adaptée aux Sages-Femmes Principe Repérer, comprendre et reproduire le travail des releveurs Contraction = inhibition du détrusor Connaissance de la course musculaire Travail actif : force, endurance, vitesse Le biofeedback Technique active
Principe Contrôler, améliorer la contraction volontaire des releveurs (CVR) Adapter la CVR à ses besoins Démontrer l efficacité de la CVR sur la fuite d effort Reconnaître l imminence de la survenue d une contraction non inhibée. Conditionne à l inhibition réflexe de la contraction vésicale si impériosités Électrostimulation Seule ou en complément Les contre-indications Mode d action Pacemaker +++ Grossesse Règles Infections urinaires et/ou vaginales, inflammations Paralysie périphérique lésionnelle, maladies évolutives Hypertonie urétrale Hypotonie ou hyposensibilité vésicale Direct Stimulation des fibres sphinctériennes (effort) Réflexe Réflexe périnéo-bulbo-détrusorien inhibiteur => Blocage contraction du détrusor
Effets recherchés Pour qui? Excitomoteur proprioceptif (releveurs, sphincter strié) Renforcement direct des muscles Résistance à la fatigue Inhibition contraction du détrusor Antalgique Relaxant Augmentation de la continence Rôle trophique Neurologiques / comportemantales Impériosités, urgenturies, pollakiuries Anomalies cystomanométrie Musculaires / Tissulaires Hypotonie non neurologique Effet trophique... Oui mais... Rôle passif Pas utiliser de manière isolée Cures d entretien régulière Effet de lassitude... mauvaise compliance à long terme Kéat... C est quoi...
Sonde étanche Présentation Boitier chargeur (programmation/charge) Adaptateur secteur DVD 304,90 forfaitaire Argumentaire Respect de l intimité On peut l utiliser chez soi On est pas «coincé» pendant la séance Conception et programmation simple On peut réaliser de nouvelles cures si besoin Nous et kéat Stratégie possible Incontinence urinaire nécessitant un traitement Explication des modalités rééducation active Patiente opposante Explication Kéat C est quoi? C est cochon? Pourquoi moi? Rééducation active Explication Kéat Très invalident Patiente motivée Invadité Peu invalident Rééducation active seule Evaluation Echec Patiente motivée Kéat Patiente motivée Explication Kéat Patiente Opposante Patiente motivée Patiente opposante + Kéat Succès Traitement spécifique* * Traitement adapté en fonction de bilans spécifiques : chirurgie, anticholinergique ou autre traitement étiologique
Bandelette sous urétrale Principes de la chirurgie ++ effort et hypermobilité sous urétrale Restitution du hamac soutenant l uretre Polypropylène monofilament tricoté ± Ambulatoire 85 % de guérison Merci