Stratégies d utilisation des THS au cours de la ménopause Geneviève Plu-Bureau, Unité de gynécologie Hôpital Hôtel- Dieu, Paris
Définitions Mênos = mois, Pausis = cessation Ménopause: arrêt définitif des menstruations résultant de la perte de l activité folliculaire ovarienne. Préménopause: période jusqu à la périménopause (inclut parfois la périménopause) Périménopause: période précédant la ménopause, quand apparaissent les signes cliniques et biologiques annonçant la ménopause et l année qui suit les dernières règles. Postménopause: période qui suit la périménopause et se poursuit jusqu à la fin de l existence > 12 mois d aménorrhée
Péri-ménopause: clinique et hormonologie * Phase I 41-43 ans FSH Ovulation précoce 10j Phase foll. 13j. Phase lutéale * Phase II FSH Ovulation tardive Corps jaune inadéquat E2 : 200-600 pg/ml 25j Phase foll. 10j. Phase lutéale * Phase III FSH Anovulation E2 : 100 pg/ml Cycles longs * Phase IV FSH 0 Follicules E2 bas/ Test Progestatif négatif
Péri-ménopause : clinique En pratique - 3 phases intriquées Phase II: Insuffisance lutéale: - irrégularités des cycles / flux Phase II III: Symptômes d hyper-oestrogénie: - mastodynies, - prise de poids - troubles de l humeur, nervosité, - Aucun intérêt des dosages hormonaux - Période de troubles du cycle fréquents savoir rechercher une pathologie utérine ou ovarienne
Péri-ménopause : risque Manifestations cellulaires au niveau utérin Fibromyomes Hyperplasie endométriale Cancer endomètre au niveau mammaire Mastodynies Mastopathies bénignes Cancer du sein
Périménopause : thérapeutique - Insuffisance lutéale: substitution en progesterone ou progestatifs (10 jours par cycle) : [test au progestatif] - Symptômes d hypo-oestrogénie: pas d estrogènes - Symptômes d hyper-oestrogénie: blocage ovarien: traitement antigonadotrope : progestatifs > 18 jours par cycle
Classification des progestatifs Classe Molécule Nom Doses disponibles Progestérone naturelle ou assimilée Progesterone micronisée Utrogestan Estima 100 mg 200 mg Retroprogesterone Duphaston 10 mg / Pregnanes (dérivés de la progestérone) Norpregnanes Acétate de chlromadinone Dose antigonadotropes Lutéran 2, 5, 10 mg 10 mg 21j/28 Medrogestérone Colprone 5 mg 10 mg 21j/28 Acétate de cyprotérone Acétate de nomégestrol Androcur 50 mg 50 mg 21J/28 Lutenyl 3,75-5 mg 5 mg 21J/28 Promegestone Surgestone 0,125-0,25-0,5 mg / 0,5 mg 21j/28
Microprogestatifs-contraception Microval: 30mg Lnorgestrel Cérazette: 75mg d etonogestrel
Cas-Clinique 1-1 Mme D agée de 48 ans consulte pour cycles irréguliers Antécédent personnel: =0 Antécédent chirurgicaux : =0 Antécédents gynécologiques: PR à 13 ans Cycles réguliers Pas de mastodynies CO: 1 an en 1973 puis stérilet au cuivre (en cours) G4P3 (3 filles) Antécédents familiaux: Père DCD IDM post pontage à 54 ans (Frère IDM à 40 ans, Grand-père, oncle, tante IDM sans âge précis) Mère DCD K colon à 68 ans Tante maternelle : K sein à 40 ans
HDM : Cas-Clinique 1-2 Cycles irréguliers depuis 1 an Période d aménorrhée de 3 mois Pas de bouffées de chaleur Troubles de l humeur, sensation de gonflement TRT : phytothérapie (sauge) Conduite à tenir : Traitement?
Cas-Clinique 1-3 TRT : Mise sous progesterone micronisée 200 mg10 jours par cycle (16ème-25ème jour du cycle) Disparition des sensations de gonflement et des troubles de l humeur Règles régulières à l arrêt du traitement Mammographie normale Pendant 2 ans : Bonne tolérance de la progestérone mais période de BDC invalidantes régressant spontanément Puis: Consulte en urgence car BDC très invalidantes et aménorrhée de 8 mois CAT
Cas-Clinique 1-4 Ne pas se précipiter à proposer un THM : Retour spontanée des règles (abondantes) 1 mois après la consultation Traitement par acétate de chlormadinone 10 jours / mois Disparition totale des BDC Mammographie et frottis normaux
Cas-Clinique 2-1 Mme Z agée de 44 ans consulte pour métrorragies Antécédent personnel: = salpingite à l âge de 19 ans traitée par antibiothérapie Antécédent chirurgicaux : =0 Antécédents gynécologiques: PR à 11 ans Cycles réguliers Pas de mastodynies CO: 12 ans à partir de l âge de 20 ans G2P2 Pas de contraception actuellement Antécédents familiaux: = 0
HDM : Cas-Clinique 2-2 Cycles réguliers jusqu à 41 ans puis cycles plutôt courts depuis 8 mois Depuis le dernier cycle : apparition de métrorragies Conduite à tenir :? Test de grossesse : toujours penser à la GEU même après 40 ans Echographie pelvienne
Cas-Clinique 2-3 Echographie pelvienne: Utérus 8,5cm - 5,7cm : nombreux myomes interstitiels déformant légèrement la cavité endométriale Endomètre: 20 mm Ovaire droit: taille normale Ovaire gauche : kyste liquidien pur de 40 mm CAT? Refuse hystéroscopie BE: aspect prolifératif banal, peu abondante Traitement Traitement progestatif: acétate de nomégestrol 21j/27 Disparition des saignements Contrôle échographie pelvienne disparition du kyste fonctionnel et de l hyperplasie endométriale
Ménopause = clinique Ménopause: âge moyen 51 ans Diagnostic rétrospectif Aménorrhée > 1 an Précoce si < 40 ans Pas de dosages hormonaux (sauf si hystérectomie) Test au progestatif négatif à au moins trois reprises Importance de l examen clinique : trophicité des muqueuses
Ménopause : conséquences cliniques A court terme: signes d hypoestrogénie = syndrome climactérique Bouffées de chaleur, Asthénie, Troubles de l humeur dépression, Frilosité, Douleurs articulaires, libido A moyen terme : Signes urogénitaux Signes osseux A long terme : Pathologies chroniques : ménopause ou vieillissement? Pathologies cardiovasculaires, cancer, alhzeimer, fracture
BUTS THEORIQUES DU THM Traiter les symptômes fonctionnels: qualité de vie +++ bouffées de chaleur, asthénie, trouble du sommeil troubles dépressifs. Prévention de l ostéoporose Sans augmenter les risques potentiels Cellulaires (sein, ovaire.) Vasculaires (artériel et veineux)
Différents types de THM Les estrogènes Les progestatifs Voie d administration Voie orale Voie transdermique (gel, patch) Types de molécules Synthétiques : EE, ECE Naturel 17 b estradiol Progestérone naturelle Utrogestan, Estima, (Duphaston) Pregnanes Luteran, colprone,mpa (gestoral) Norpregnanes Lutenyl,Surgestone,
Différents estrogènes MOLÉCULE SPÉCIALITÉ ADMINISTRATION POSOLOGIE 17 b Estradiol Oestrogel Oestrodose Estréva Gel Estraderm TTS Oesclim Dermestril Estrofem Provames Oromone Valérate d estradiol Percutanée id id Transcutanée id id per os po po 1 réglette=1,5 mg 2 doses=1,5 mg 3 pressions=1,5 mg 25/50/100 mg/24h 25/37,5/50 mg/24h 25/50/100 mg/24h 1 ou 2 mg 1 ou 2 mg 2 mg Progynova po 2 mg Estrogènes équins Prémarin po 0,625 et 1,25 mg
Les schémas possibles d administration du THM Traitement séquentiel discontinu Jour du mois : J1 J14 J25 J30 Œstrogène Progestatif Saignement Traitement séquentiel continu Jour du mois : J1 J14 J25 J30 Œstrogène Progestatif Saignement Traitement combiné discontinu Jour du mois : J1 J14 J25 J30 Œstrogène Progestatif Saignement Traitement combiné continu Jour du mois : J1 J14 J25 J30 Œstrogène Progestatif Saignement
Différents types de THS combinés Trisequens Kliogest Divina Climène Climaston Estrogène Progestatif E2 micronisé 22j à 2 mg 6j à 1 mg E2 micronisé 28j à 2 mg E2 micronisé 21j à 2 mg E2 micronisé 21j à 2 mg E2 micronisé 28j à 2 mg Noréthistérone 10j à 1 mg 6j à 0,5 mg Noréthistérone 28j à 1 mg MPA 10j à 10 mg Ac de cyprotérone 10j à 1 mg Dydrogestone 14j à 10 mg
Antécédents familiaux: Frère DNID à 50 ans Oncle maternel : AVC à 80 ans Mère IDM fatal à 78 ans Père DCD à 83 ans cause? CAT vis-à-vis du THS? Mme W née le 03/10/1941 Suivi depuis l âge de 47 ans Antécédent personnel: = 0 Antécédent chirurgicaux : Pelvipéritonite 1979 Striping de varice bilateral Antécédents gynécologiques: PR à 12 ans Cycles réguliers G1P1 Ménopause à 47 ans Poids : 57 kgs Taille 164 Cas-Clinique 3-1
Cas-Clinique 3-2 THS autorisé : BDC très invalidantes Estreva ou Oestrogel (17 b estradiol) : 2 à 3 pressions par jour + Progesterone micronisée 100 mg par Jour 1er au 25ème jour du mois Arrêt du THM après 2 ans d utilisation par la patiente Nouvelle Consultation : Bouffées de chaleur très invalidantes CAT??
Interrogatoire : Type de BDC Raison de l arrêt : Soeur Cancer du colon Cas-Clinique 3-3 Conduite à tenir? Pas de contre-indication aux THM THM diminution du risque de cancer du colon
Les bénéfices prouvés du THM Conclusions de la Cochrane Syndrome climactérique qualité de vie +++ Prévention de l ostéoporose et des fractures (vertébrales et col du fémur) Effets «inattendus» bénéfiques du THS Cancer du colon Etudes d observations, Essai randomisé (WHI) Diminution de 40% dans le groupe traité par rapport au groupe placebo
Cas-Clinique 4-1 Mme S âgée de 52 ans consulte pour bouffées de chaleur moyennement invalidantes et aménorrhée depuis 1 an Magistrate, divorcée, vit seule Antécédent personnel: Anorexie à 18 ans Antécédents gynécologiques: PR à 16 ans induites par injections Cycles irréguliers Grossesse à 30 ans sous clomid Antécédents familiaux: Cousine germaine K sein Mère fracture du col du fémur à 63 ans CAT?
Cas-Clinique 4-2 Ostéodensitométrie Vertèbres T-score -2.8 Z-score -1.7 Col fémoral T-score -2. Z-score -1.5 Biologie (a eu bilan phosphocalcique complet): Cross laps: très augmenté 25 OH D : carence CAT thérapeutique? Très bonne indication du THM
Recommandations de l AFSSAPS (janvier 2006) En l absence de Fracture & de 50 à 60 Ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE T -3 ou T 2,5 et autres facteurs de risque de fracture DENSITOMETRIE T > -1-2,5 < T -1 THM si troubles climatériques ou raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium Facteurs associés de risque de fracture OUI NON Pas de traitement Traitement à envisager
Cas-Clinique 5-1 Mme A née le 14/06/46 (57 ans en 2003) consulte en Novembre 2003 pour bouffées de chaleur très invalidantes Antécédent personnel: diabète de type 2 découvert en 2000: contexte de surcharge pondéral, traité par Metformine Plastie abdominale Antécédent Gynéco-obstétricaux: G8P7 Ménopause à 54 ans pas de THS
Cas-Clinique 5-2 Clinique en 2003 nodule 4 cm du QIE du sein droit -> chirurgie : adénofibrome banal suspicion de polype endomètre -> chirurgie: fibrome sous muqueux. Janvier 2004 : Découverte d une hépatite C traitement par Interféron Mars 2004 : Chirurgie canal carpien CAT? Juillet 2004 :Début d un THS (Estradiol voie percutanée + progestérone naturelle) Disparition des BDC
Cas-Clinique 5-3 Septembre 2004 : Découverte d une hypertension artérielle traitement d emblée (sans bilan?) par Avlocardyl et IEC Novembre 2004 : Réapparition des «BDC» avec malaises en consultation aux urgences Avicennes Dg angoisse + problème hormonal de la ménopause Trt Xanax + Cs Gynéco CAT??
Cas-Clinique 5-4 Rechercher autres causes de BDC ou sueurs Pathologie thyroidienne Pathologie hémato: lymphome Pathologie infectieuse Pathologie carcinoide et... En fait BDC très différentes des épisodes précédents Interrogatoire Episodes paroxystiques 4 fois par jour environ avec picotements mammaires bilatéraux puis irradiation thoracique avec céphalées occipitales et sueurs profuses Episode constaté en consultation juste après examen clinique (palpation abdominale notamment) -> prise de TA 21/13
Cas-Clinique 5-5 Bilan hormonal : Métanéphrines urinaires 5 x la nle Cathécholamines urinaires 5 x la nle Bilan thyroidien Nle Scanner surrénalien : Lésion surrénalienne G 6x4x4 cm Scintigraphie MIBG iode 123 : Hyperfixation de la région surrénalienne Gauche sans foyer ectopique
Chirurgie : Cas-Clinique 5-6 Surrénalectomie gauche (Cochin) Histologie : Phéochromocytome Evolution : dernière consultation Avril 2005 Arrêt du traitement antidiabétique depuis 2 mois Arrêt du traitement antihypertenseur depuis 2 mois Peut on reprendre le THM? OUI
Cas-Clinique 6-1 Mme K âgée de 56 ans consulte pour BDC très invalidantes depuis environ 6 mois. Elle présente une aménorrhée de 14 mois Directrice de Marketing Mariée, sportive, non tabagique Antécédent personnel: TVP à l âge de 32 ans en post-partum Appendicectomie Antécédent Gynéco-obstétricaux: G2P2 CO 4 ans par Minidril avant sa première grossesse puis par stérilet après sa deuxième grossesse CAT?
Cas-Clinique 6-2 1. Confirmation de la ménopause : Test aux progestatifs (duphaston 2 cps 10 jours trois cycles) Efficacité sur bouffée de chaleur 2. Bilan d hémostase NFS plaquettes TP TCA Fibrinogène Antithrombine, protéine C, protéine S RPCA, mutation du facteur V Leiden Mutation de la prothrombine (facteur II) Homocystéinemie Facteur VIII Anticorps anticardiolipines Anticoagulant circulant, anticorps anti B2GP1
Cas-Clinique 6-3 Si le bilan est négatif, Quels traitements peut on envisager? Traitement par voie percutanée Association d un estrogène par voie percutanée + progestérone naturelle à la plus petite dose efficace sur les symptômes fonctionnels Si le bilan est positif, SAPL? Traitement non hormonal des bouffées de chaleur. Inhibiteur de la recapture de la serotonine (Venlafaxine : Effexor R ) Gabapentine (Neurotin R ) Beta-alanine (Abufene R ) Acupuncture.
Risque de MVTE en fonction de la voie d administration des estrogènes Cases/controls Odds ratio (95% CI)* ET non-users 93/261 Current transdermal ET users 32/27 1 0,9 Current oral ET users 30/93 3,5 * Adjusted for BMI, family history of venous thrombosis and varicose veins 0 1 2 3 4 5 6 7 Scarabin et al, Lancet, 2003
Plausibilité biologique : Effet de la voie d administration Estrogène oral Premier passage hépatique Synthèse protéine Hémostase E1/E2 Activation de la coagulation
Risque de thrombose veineuse en fonction du type de progestatif chez les utilisatrices d estrogènes par voie transdermique : ESTHER Study Cases / controls Odds ratio (95% CI)* Non-users 145/383 1 E only 10/35 0.8 E + Progesterone 13/63 0.6 E + Pregnanes 16/51 0.9 E + Norpregnanes 28/31 3.3 * Adjusted for BMI, family history of VTE and varicose veins 0 1 2 3 4 5 6 7 Canonico M et al Circulation 2007
Cas-Clinique 7-1 Mme W née le 11/07/50 consulte en Décembre 2000 pour bouffées de chaleur Magistrate Tabac 15 cigarettes par jour depuis 25 ans Antécédent personnel: HTA depuis 4 ans bien équilibrée Cholecystectomie à l âge de 40 ans Antécédent Gynéco-obstétricaux: G3P2 CO pendant 5ans après ses deux grossesses Ménopause à 47 ans THS par voie orale (Trisequens puis Kliogest) pendant 2 ans
Antécédents familiaux Père IDM à 50 ans Mère AVC à 56 ans Clinique en 2000 Cas-Clinique 7-2 Bouffées de chaleur invalidantes Diminution modérée de la libido Insomnie Bilan à effectuer? Clinique (signes d angor? Migraines, TA, poids ) Biologiques (bilan HTA, bilan vasculaire)
Cas-Clinique 7-3 Consultation 2 mois plus tard Interrogatoire Episode de troubles du langage pendant 15 minutes à plusieurs reprises Bilan clinique HTA Surpoids Biologique Pas de dyslipidémie Pas de troubles glucidiques THS Autorisé??? NON (AVC)
Accident cérébral par groupe de traitement (WHI) Maladie E + P n=8506 Placebo n= 8102 RR 95% CI Décès par AVC 16 13 1.20 0.58-2.50 AVC 94 59 1.50 1.08-2.08 Total 127 85 1.41 1.07-1.85 RR : Risque relatif CI : Intervalle de confiance WHI, 2002, 2003 Aucune étude sur le THM par voie percutanée
WHI- HERS et Accidents coronariens : Résultats en fonction du temps Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 > Année 5 WHI-I 1.81 (1.09-3.01) 1.34 (0.82-2.18) 1.27 (0.64-2.50) 1.25 (0.74-2.12) 1.45 (0.81-2.59) 0.70 (0.42-1.14) WHI-II 1.11 (0.64-1.94) 1.20 (0.69-2.10) 0.89 (0.50-1.58) 0.79 (0.45-1.39) 1.36 (0.80-2.31) 0.81 (0.60-1.10) HERS 1.52 (1.01-2.29) 1.00 (0.67-1.49) 0.87 (0.55-1.37) 0.67 (0.43-1.04)
WHI : Cardiopathie ischémique Délai depuis la ménopause < 10 ans 10-19 ans > 20 ans HR (IC à 95%) 0.76 (0.50-1.16) 1.10 (0.84-1.45) 1.28 (1.03-1.58) P=0.02 JAMA, April 4, 2007 Vol 297, No. 13
THS par voie percutané et risque d IDM 2 études épidémiologiques: Résultats discordants pas d indication à un traitement par voie percutané
Cas-Clinique 8-1 Mme P âgée de 54 ans consulte en Mars 2007 pour bouffées de chaleur Chimiste Antécédent personnel: Kyste ovarien bénin opérée en 1995 Appendicectomie Migraines non cataméniales: environ 2 crises par mois jamais d aura ayant débuté au moment de la puberté Antécédent Gynéco-obstétricaux: G2P2 CO pendant 5 ans après ses deux grossesses (pas de modification ni de la fréquence des crises ni de leur intensité). Puis contraception par stérilet Ménopause à 47 ans
Cas-Clinique 8-2 Quelles informations vous manquent pour traiter votre patiente? Autre facteurs de risque vasculaires artériels Tabac Poids taille (BMI) Pression artérielle Bilan biologique (recherche d une dyslipidémie) Evolution des crises migraineuses au moment de la ménopause
Cas-Clinique 8-3 Aucun facteur de risque vasculaire pas de surrisque d accident vasculaire cérébral Très nette diminution des crises migraineuses au moment de la ménopause Quel traitement proposez vous à votre patiente? THM par voie percutanée : 17 b estradiol à la dose minimale efficace Progesterone micronisée
Cas-Clinique 8-4 Quelle surveillance instaurez vous? Intensité et fréquence des crises: possible modification sous THM Apparition de facteurs de risque vasculaires artériels Frottis régulier (2-3 ans) Mammographie tous les 2 ans Bilan lipidique régulier
Conclusions: risque artériel Pas de preuve d un bénéfice du THS Effet délétère possible des estrogènes oraux (1ère année) Effet délétère sur le risque d AVC Pas de données sur les traitements par voie extradigestive
Cas-Clinique 10-1 Mme C née le 12/05/1951 (44 ans en 1995) consulte en Juillet 1995 pour méno-metrorragies évoluant depuis environ 1 an associées à des douleurs pelviennes Antécédent personnel: =0 Antécédents chirurgicaux : =0 Antécédents gynécologiques: PR à 16 ans Cycles réguliers Grossesse à 28 ans Contraception orale 10 ans de 28 à 38 ans puis stérilet Antécédents familiaux: Tante maternelle K sein Mère DCD à 65 ans d un K colon Père 80 ans bonne santé
Cas-Clinique 10-2 HDM : Méno-métreorragies depuis plus de 1 an Depuis 3 mois métrorragies provoquées Aucune consultation gynécologique depuis 2 ans Dernier frottis 5 ans Cliniquement : Gros col dur saignant au contact Frottis : cellules dysplasiques Chirurgie : Hystérectomie totale + curage ganglionnaire K du col épithélial sans envahissement ganglionnaire BDC très invalidantes en post-opératoire immédiat QUESTION : LE THS EST IL AUTORISE??
Cas-Clinique 10-3 Réponse : OUI Contre-indication si adenocarcinome du col uniquement Surveillance de 1995 -> 2005 Disparition rapide des BDC sous 17 b estradiol en gel + Utrogestan Très bonne tolérance Discussion de la poursuite ou non de la progestérone associée??
Cas-Clinique 11-1 Mme L âgée de 66 ans consulte en Juillet 2005 pour pertes glaireuses depuis 2 ans Magistrate, divorcée, vit seule Antécédent personnel: Arthrose invalidante (genou) Hypertriglycéridémie -> régime Ictus amnésique en 1998 2000-2002 bilan négatif sous Kardegic) Palpitations traitées par Avlocardyl Obésité : BMI à 31 Cataracte opérée en 2004
Cas-Clinique 11-2 Antécédent Gynéco-obstétricaux: PR 13 ans G1P1 (césarienne en 1964) CO = 0 Stérilité secondaire Ménopause : Age de ménopause : 60 ans 82 kg 162 cm THS =0 HDM : Depuis 2 ans pertes glaireuses En 2004 frottis suspect (cellules endocervicales contenant dans leur cytoplasme des nbx PN neutrophiles en exocytose) Echo pelvienne 07/2004 endomètre 8 mm CONDUITE à TENIR??
Cas-Clinique 11-3 Echographie pelvienne Juillet 2005 Épaississement limité de l endomètre de 11 mm partie fundique gauche Hystéroscopie Juillet 2005 Muqueuse irrégulière très richement vascularisée Biopsie endomètre imposible Chirurgie Septembre 2005 Adenocarcinome bien différencié grade I infiltrant le myomètre sans dépasser la moitié de l épaisseur de celui-ci: N- T1b Curiethérapie complémentaire
Cas-Clinique 11
Evolution : Cas-Clinique 11-4 Bouffées de chaleur très importantes après la chirurgie Peut on prescrire un THS? NON
Cas-Clinique 9-1 Mme L âgée de 56 ans Consulte pour son suivi gynécologique (changement de domicile) Retraitée, divorcée, cadre sup Antécédent personnel: Tuberculose en 1965 Cholestérolémie limite -> simple régime Pas d antécédents familiaux particulier Mère DCD à 89 ans (cœur) Père DCD à 40 ans accident voiture Antécédent Gynéco-obstétricaux: PR 14 ans G2P2 CO qq mois après 1968 Stérilet 3 ans
Cas-Clinique 9-2 Ménopause : Age de ménopause : 50 ans 59 kg 153 cm Début d un THS à 55 ans Patch (Oesclim 25 + Utrogestan ) en continu Puis: Gel + Utrogestan 1er au 20 jour du mois Au cours du suivi: HTA traitée par Coversyl : bon équilibre tensionnel Même THS -> bonne tolérance gynécologique et mammaire
Cas-Clinique 9-3 Consultation de surveillance : Mammographie récente (1 mois avant la consultation) classée ACR2 Cliniquement : ride cutanée para-aréolaire gauche à l élévation du bras gauche CAT?? Nouvelle mammographie gauche + échographie : syndrome de masse para-aréolaire (0,95*0,64 cm) Biopsie positive
Cas-Clinique 9-4 Chirurgie (tumorectomie) Cancer lobulaire infiltrant 10mm Ganglion sentinelle négatif Grade II RE+ RP+ Radiothérapie, Tamoxifène puis switch pour inhibiteur aromatase CAT THM??
RR (SE) Méta-analyse d Oxford (1997): 50.000 cas et 100.000 témoins 2 Durée d'utilisation du THS Le THS augmente le risque de cancer du sein chez les femmes en cours de traitement Cette augmentation diminue progressivement et disparaît complètement 5 ans après l interruption du traitement 0 < 1 1-4 5-9 10-14 > 14 Durée (années) Le risque relatif associé à une utilisation de THS combinés de 5 ans ou + est de 1,53 CGHFBC Lancet 1997
THS - Essais randomisés : résultats HERS II WHI WHI ECE+MPA ECE+MPA ECE Suivi 6,8 ans 5,6 ans 7,1 ans Risque de BC 1,27 1,24 0,80 95% IC (0,8-1,9) (1,0-1,5) (0,62-1,04)
RR de cancer endométrial 12 Cancer de l endomètre et THS Washington State Case-Control (Beresford AJOG 2007) * 1083 cancers et 1453 contrôles 10 8 6 4 2 1 0 * * pas de TT estr estr>6ans prog<10j prog <10j >6ans * * prog10-24j prog>10-24j>6ans continu cont>6ans pas de TT estr estr>6ans prog<10j prog <10j >6ans prog10-24j prog>10-24j>6ans continu cont>6ans
Organes Bénéfices Risques Pas de connaissances Syndrome climactérique bouffées de chaleur sécheresse vaginale troubles de l humeur troubles du sommeil arthralgies Os ostéoporose fractures ostéoporotiques (vertèbres et col du fémur) Cœur probable IDM chez femmes récemment ménopausées sans facteur de risque IDM la première année de traitement (voie orale) Pas d information avec la voie percutanée Cerveau AVC (voie orale) Pas d information avec la voie percutanée Veines (thrombose veineuse ou embolie pulmonaire) risque TVP ou EP (voie orale) Pas de modification du risque avec la voie percutanée Cancer du sein Cancer de l endomètre Cancer de l ovaire risque après 5 ans d utilisation Pas de modification du risque si au moins 12 jours de progestatifs associés du risque Cancer du colon du risque (30%)
Stratégies thérapeutiques - 1 Evaluer la balance bénéfice risque du THS : Contre-indication absolues : Cancer du sein Cancer de l endomètre Cancer de l ovaire Pathologies vasculaires artérielles et. Veineuses Avantages Diminution du risque d ostéoporose et de fracture Diminution du risque de cancer du colon Indication principale : Syndrome climatérique (durée minimale pour soulager ce syndrome ) réévaluation annuelle
Stratégies thérapeutiques -2 Traitement hormonal Estrogène seul : hystérectomisée Sinon Estrogène + progestérone (ou progestatifs) Type d administration : séquentiel ou continu Nécessité 12 jours de progestatifs (protection endomètre) Voies d administration E2 : orale ou transdermique Moins de risque veineux avec la voie transdermique / orale attention différence avec la contraception (EE)
Surveillance Mammographie systématique avant mise en route THS et tous les 2 ans Frottis cervico-vaginal : tous les 3 ans Pas d ostéodensitométrie ni d echo pelvienne à titre systématique Pas de surveillance métabolique obligatoire si pas d anomalie initiale Surveillance clinique Savoir rechercher les signes d hypo ou d hyperestrogénie
Cas-Clinique 12-1 Mme P née le 18/08/1950 (50 ans en 2000) consulte en Janvier 2001 pour irrégularités menstrulles évoluant depuis environ 6 mois + BDC Antécédent personnel: DID depuis l âge de 30 ans Antécédents chirurgicaux : Appendicectomie à l âge de 16 ans Adenofibrome mammaire à l âge de 20 ans Cholecystectomie en 1988 Antécédents gynécologiques: PR à 12 ans Cycles réguliers G2P2 Contraception par stérilet après les grossesses Antécédents familiaux: =0
Cas-Clinique 12-2 Bilan du diabète DID depuis l âge de 30 ans Poids : 55 kgs Taille : 163 cm Bilan bio : HbA1c : 5.4 CT 1, 90 - TG 0.70 - LDL 0.90 TA 125 / 77 Bilan complémentaire Ophtalmo : pas de rétinopathie FO Nle Neurologique : pas neuropathie périphérique Vasculaire : HTA = 0 ECG Nle Doppler des carotides Nle Bilan Gynécologique Cliniquement : RAS Frottis Nle Mamographie Nle Conduite à tenir?
Cas-Clinique 12-3 TRAITEMENT : Luteran 10 j / cycle : reprise des cycles réguliers et disparition des bouffées de chaleur 2002 : Aménorrhée depuis 10 mois malgré le Luteran Bouffées de chaleur invalidantes Asthénie Dépression modérée Arthralgies Troubles du sommeil Conduite à tenir? QUESTION : LE THS EST IL AUTORISE??
Réponse : OUI Cas-Clinique 12-4 Contre-indication si diabète mal équilibré associé ou non à des complications vasculaires ( à discuter au cas par cas) Mise sous 17 b estradiol en gel + progestérone naturelle -> surveillance gynécologique habituelle Surveillance de 2004 -> 2006 Disparition rapide des BDC Très bonne tolérance Diabète toujours bien équilibré : HbA1c stable Pas d apparition de complications