QUE CHOISIR POUR TRAITER LA DOULEUR POST- OPERATOIRE? Dr. M. RADJI Département d anesthésie-réanimationd CHU AMIENS
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans les termes d une d telle lésion (IASP).
D.P.O. : douleur de type inflammatoire avec une composante nociceptive et une composante hyperalgésique. Hyperalgésie : sensibilité accrue à un stimulus nociceptif
ORGANISATION - Evaluation douleur - Formation du personnel soignant - Mise en place protocoles de soins - Information du patient sur les protocoles analgésiques à leur disposition - Utilisation de «façon courante» des techniques réputées très efficaces en cas de douleur forte (PCA, ALR) - Utilisation combinée des techniques analgésiques
EXISTE-T-IL DES MOYENS DE PREVENTION DE LA D.P.O.? - Pré-emptive analgésia (analgésie préventive) - Mesures anesthésiques et chirurgicales visant à bloquer la survenue ou à diminuer l intensité l de la DPO pas de preuve de supériorité
Par contre sont recommandés - Préparation psychologique à l interventionl - Coelioscopie - Prévention des douleurs inutiles - Limiter des prélèvements biologiques - Limiter les sondages et drainages post opératoires
Anesthésie locale de contact Prescription d agents d antalgiques dans une stratégie d analgésie d multimodale Tenir compte de la voie d administration d et de la pharmacocinétique des agents utilisés Administration et utilisation des techniques anesthésiques avant la fin de l acte l chirurgical
ARGUMENTS CLINIQUES INSUFFISANCE DE L ANALGESIE 50% de patients insatisfaits COMPLICATIONS DE L ANALGESIEL POST OPERATOIRE Analgésie à la demande peu efficace Monothérapie dans la majorité des cas Nausées, vomissements postopératoires Analgésie systématique peu pratiquée Sédation Morphiniques peu utilises ou à doses insuffisantes Dépression respiratoire
ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES Paracétamol : action centrale, PG, adenyl cyclase Anti-inflammatoires non stéroïdiens : action périphériques et centrales Coxibs Néfopam : action centrale, voie injectable uniquement Kétamine : antagoniste du récepteur NMDA, effet antihyperalgésique Clonidine / prostigmine : action centrale et périphérique, ratio efficacité / tolérance
KETAMINE : Quelle utilisation? Utilisation peropératoire : - Chirurgie abdominale 0,5 mg/kg per-op épargne morphinique de 40% en 48 heures - Ligamentoplastie : 0,15 mg/kg per-opératoire épargne morphinique 50% pour 24 heures réduction de la douleur au mouvement Utilisation post-opératoire - Néphrectomie : Kétamine IV pré-opératoire + post-opératoire (48 heures) post-op op 2 mcg/kg/min hyperalgésie mécanique réduite à J+7 - P.C.A. : 1 mg/ml kétamine épargne morphinique de 50% meilleure analgésie, réduction des effets secondaires
UTILISATION DES A.N.M. Chaque fois que possible En respectant les contre-indications Avec des présentations peu coûteuses A une durée de vie courte Aux doses minimales En association avec d autres d analgésiques Pour une durée brève
ANALGESIQUES MORPHINIQUES Agonistes : morphine Agonistes-antagonistes : Nalbuphine, Buprenorphine Divers : Tramadol
MORPHINE EN POST OPERATOIRE Titration de la morphine par voie IV en SSPI Morphine par voie sous cutanée Analgésie autocontrôlée par IV (PCA) Analgésie péridurale Analgésie intrathécale
ANALGESIE PERIDURALE POST-OPERATOIRE OPERATOIRE - Chirurgie intra-abdominale majeure : hépatique, gastrique, colique, vasculaire, aortique - Chirurgie thoracique et oesophagienne - Chirurgie urologique majeure Bénéfices attendus et rapport risques / bénéfices
CATHETERS PERINERVEUX Membre inférieur Kt lombaire postérieur Kt iliofascial Kt fémoral Kt poplité Membre supérieur Kt interscalénique Kt infraclaviculaire
ANALGESIE INTRA ARTICULAIRE ET INFILTRATIONS PARIETALES ANALGESIE INTRA ARTICULAIRE Arthroscopie du genou - Diminution de la consommation en morphine - Analgésie de bonne qualité INFILTRATION Injection sous-cutané, musculoaponévrotique ou dans une séreuse à proximité des sites opératoires - Indications : paroi abdominale, proctologie, thyroïde, amygdalectomie, chirurgie mammaire
Intensité et durée de la douleur postopératoire en fonction du type de chirurgie Douleur forte Douleur modérée Douleur faible Durée inférieure à 48 heures Cholécystectomie (laparotomie) Adénomectomie prostatique (voie haute) Hystérectomie (voie abdominale) Césarienne Appendicectomie Hernie inguinale Vidéo-chirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynécologique mineure Çœlioscopie gynécologique Mastectomie Hernie discale Thyroidectomie Neurochirurgie Cholécystectomie cœlioscopique Prostate (résection transurétrale) Chirurgie urologique mineure Circoncision IVG/curetage Chirurgie ophtalmologique Durée supérieure à 48 heures Chirurgie abdominale sus- et sous-mésocolique Oesophagectomie Hémorroïdectomie Thoracotomie Chirurgie vasculaire Chirurgie rénale Chirurgie articulaire (sauf hanche) Rachis (fixation) Amygdalectomie Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
QUELQUES EXEMPLES
ANALGESIE POUR VARICES Douleur faible Bloc opératoire : paracétamol + AINS ou paracétamol + tramadol Post-opératoire : paracétamol + Tramadol paracétamol + AINS
KYSTE OVAIRE SOUS COELIOSCOPIE Douleur modérée Bloc opératoire - Loco-régionale : infiltration des orifices de trocart instillation coupoles diaphragmatiques Ropivacaïne 0,2% - Parentérale : paracétamol + ains (kétoprofène) ou paracétamol + nefopam - Post-opératoire : paracétamol + ains + tramadol
ANALGESIE POUR PTG Bloc opératoire Douleur forte - Loco-régionale : Kt fémoral : Ropivacaïne 0,2% - Parentérale : paracétamol + ains Kétamine - Post-opératoire : paracétamol + ains + PCA Kt fémoral : bolus + débit continu
CONCLUSION La douleur post-opératoire est devenue un problème primordial pour les patients, les institutions et les soignants. L évaluation et l organisation l de soins restent les facteurs principaux permettant la mise en route et l adaptation l de thérapeutiques efficaces.