Protocole de prise en charge des douleurs en fosse iliaque droite aux urgences pédiatriques du CHRU de Lille Pr Alain Martinot, Pédiatre, Urgences Pédiatriques Dr Isabelle Plénier, Chirurgien, Urgences Dr Valérie Hue, Pédiatre, Urgences Pédiatriques Dr Rony Sfeir, Chirurgien Pédiatrique, Chirurgie Pédiatrique Dr Christophe Leroy, Radiologue, Urgences Dr Mathieu Jeanne, Anesthésiste-Réanimateur, Urgences Dr Marie Aurel, Pédiatre, Urgences Pédiatriques
Données de la littérature Epidémiologie Appendicite : 1ère étiologie chirurgicale des douleurs abdominales de l enfant. 1 à 8 % des douleurs abdominales aux urgences. Incidence : 1 à 2 / 10 000 de la naissance à 5 ans 19 à 28 / 10 000 chez les enfants de moins de 14 ans Pic de fréquence dans la deuxième décade de vie. 8,6 % des garçons et 6,7 % des filles présentent une appendicite entre la dixième et la vingtième année de vie. Sex ratio : 1,4 / 1 Variation saisonnière : 11 % de cas supplémentaires entre mai et août (épidémies virales?) Probable prédisposition génétique : risque relatif de 3,5 à 10 en cas d antécédent d appendicite chez un parent du premier degré, majoré en cas de survenue à un âge jeune. Anatomie Diverticule long et fin développé à l extrémité inférieure du caecum. 4,5 cm de long chez le nouveau-né, 9 cm chez l adulte. Recouvert d un épithélium colique, la paroi contient des cellules lymphoïdes, qui atteignent leur taille maximale à la fin de l adolescence. Fonction? Physio-pathologie Obstruction de la lumière de l appendice par : hyperplasie lymphoïde, stercolithes, corps étrangers, parasites. Ulcération de la muqueuse, perforation de l appendice. Perforation de l appendice puis invasion bactérienne (délai : 7 % si les signes évoluent depuis moins de 24 heures, 38 % si moins de 48 heures, 98 % si plus de 48 heures). Déversement de pus dans la cavité péritonéale, localisé (le plus souvent), ou dans toute la cavité (surtout chez le nourrisson et le jeune enfant). Variations anatomiques Rétro-caecale : 28 à 68 % Pelvienne : 27 à 53 % Une appendicite rétro-caecale ou extra-péritonéale entraîne une douleur moins importante, une défense moins nette, une douleur volontiers localisée dans le flanc ou le dos, une augmentation du délai de diagnostic, et par conséquent une augmentation du risque de perforation. Enjeux de la prise en charge Eviter d opérer les enfants ne souffrant pas d appendicite (appendicectomies négatives, 15 à 30%) Opérer précocément les appendicites avant la perforation.
Diagnostic clinique d appendicite : variations en fonction de l âge +++ et inter-individuelle Entre 0 et 30 jours : Rare, secondaire à une obstruction colique (Hirschprung, hernie), ou dans le cadre d une entérocolite ulcéro-nécrosante. Clinique : irritabilité et léthargie (22 %), distension abdominale (60 à 90 %), palpation d une masse abdominale (20 à 40 %), cellulite de la paroi abdominale (12 à 16 %), hypotension, hypothermie, détresse respiratoire. Mortalité : 80 %. Nourrissons de moins de 2 ans : Clinique : vomissements (35 à 40 %), irritabilité (35 à 40 %), diarrhée (18 à 46 %), fièvre (40 à 60 %), geignement expiratoire (8 à 23 %), toux et rhinite (40 %). A l examen : défense abdominale diffuse (55 à 92 %), léthargie (40 %), distension abdominale (30 à 52 %), contracture abdominale (23 %), masse abdominale ou rectale (30 %). Fréquence des perforations (82 à 92 %) et des occlusions intestinales (82 %). Entre 2 et 5 ans : Les vomissements sont souvent le signe clinique le plus précoce. Signes d appel : douleur abdominale (89-100 %), vomissements (66-100 %), fièvre (80-87 %), anorexie (53-60 %). A l examen : douleur en fosse iliaque droite (58-85 %), défense, douleur à la décompression, fièvre. Entre 6 et 12 ans : Migration de la douleur de la région péri-ombilicale vers la FID : 1/3. 10 à 36 % des enfants ont présenté antérieurement une douleur identique. Signes d appel : vomissements (précédant l apparition des douleurs dans 18 % des cas), anorexie (47 à 75 %), diarrhée (9 à 16 %), constipation (5 à 28 %), dysurie (4 à 20 %). Fièvre 38 C : dans 4 % des cas si moins de 24 heures, 64 % si 24 à 48 heures. Fièvre 39 C : 63 % des cas si plus de 48 heures. Défense : 83 % des patients si perforation, 15 % en l absence de perforation. Adolescents de plus de 13 ans : Problème des diagnostics différentiels d origine gynécologique. Tableau 1 : Valeur des signes cliniques dans l appendicite Signes Se Sp RVP RVN Vomissements 0,43 0,64 1,2 0,9 Fièvre - 1 mois-2 ans 0,75 0,78 3,4 0,32-2 ans-5 ans 0,23 0,89 2,1 0,87 Anorexie 0,64 0,46 1,2 0,8 Migration de la douleur 0,41 0,64 1,2 0,9 Défense 0,78 0,75 3,12 0,29 Douleur à la décompression 0,84 0,66 2,5 0,24
Tableau 2 : Valeur des leucocytes dans l appendicite Etudes Valeurs-seuils Se Sp RVP RVN Doraiswamy, 1979 Leucocyres 15 000 (1-10 ans) 13 000 (10-15 ans) PNN 50 % (1-5 ans) 65 % (5-10 ans) 75 % (10-15 ans) 0,42 0,96 10,4 0,61 0,96 0,70 3,2 0,06 Miskowiak, 1982 Leucocytes > 15 000 / mm3 0,19 0,85 1,26 0,95 Peltola, 1986 Leucocytes > 15 000 / mm3 0,60 0,84 3,75 0,48 Gronros, 2001 Leucocytes > 10 000 / mm3 0,88 0,53 1,9 0,34 Tableau 3 : Valeur de la CRP dans l appendicite Etudes Se Sp RVP RVN Peltola, 1986 0,64 0,82 3,6 0,44 Gronroos, 2001 0,48 0,57 1,1 0,91 Paajanen 0,75 0,55 1,7 0,45 Tableau 4 : Valeur de l ASP dans l appendicite Etude Se Sp RVP RVN Bodelawski, 1999 0,28 0,76 1,2 0,95 Etudes Se Sp RVP RVN Tableau 5 : Valeur de l échographie dans l appendicite Garcia Pena, 1999 0,97 0,97 32,3 0,03 Garcia Pena, 1999 0,97 0,94 16,2 0,03 Sivit, 2000 - Age < 10 ans 0,94 0,87 7,2 0,07 - Age > 10 ans 0,97 0,98 48,5 0,03 Kaiser, 2002 0,96 0,99 96 0,04 Etudes Se Sp RVP RVN Tableau 6 : Valeur du scanner dans l appendicite Hahn, 1998 0,90 0,97 30 0,1 Schulte 0,92 0,98 46 0,08 Sivit, 2000 Age < 10 ans 0,71 0,97 23,4 0,30 Age > 10 ans 0,84 0,86 6 0,19 Kaiser, 2002 0,80 0,94 13,3 0,21
Examens complémentaires BIOLOGIE Taux de leucocytes sanguins : Avec une valeur seuil de 10 000 à 12 000 / mm3 : Se : 51 à 91 %, mais spécificité mauvaise Avec une valeur seuil de 14 000 à 15 000 / mm3 : Se : 41 à 68 % Le taux de leucocytes ou de polynucléaires neutrophiles ne permet pas de distinguer les appendicites perforées des appendicites non perforées. CRP : Choix de la valeur seuil? Se : 43 à 92 %, Sp : 33 à 95 % Plus sensible (> 90 %) que la NFS pour le diagnostic de perforation ou d abcès. Intérêt de la cinétique : Un seul dosage à l entrée : Se : 60 % Deuxième dosage réalisé à 4 heures de l admission : 86 % Deuxième dosage réalisé 8 heures après : 95 % Deuxième dosage réalisé 12 heures après : 100 % ECBU : Germes et/ou leurcocytes dans 7 à 25 % des appendicites. Béta-HCG sanguin ou urinaire : fille en âge de procréer IMAGERIE ASP : Signes : scoliose droite (43 %), masse dans les tissus mous (48 %), iléus (30 %), occlusion (10 %), liquide dans le péritoine (63 %). Signe le plus spécifique : stercolithe : si présent, perforation dans 45 à 100 %. Echographie abdominale : Critères échographiques : diamètre 6 mm (critère principal de jugement), signe de la cible, distension ou obstruction de la lumière, hyperéchogénécité appendiculaire, présence d un stercolithe, liquide péri-caecal ou péri-vésical, absence de péristaltisme. Principal inconvénient : absence de visualisation de l appendice : 10 % en cas d appendicite, 24 à 41 % en l absence d appendicite. Diagnostic différentiel dans 25 à 60 % des acs. Non invasif, non irradiant. Scanner abdominal : Modalités : opacification digestive par voie rectale. Critères scannographiques : infiltration de la graisse péri-caecale (Se : 100 %), diamètre de l appendicite 6 mm (Se : 93 %), stercolithe, abcès, arrêt du produit de contraste colique à proximité de l appendice, lacune d opacification entre la lumière caecale et un stercolithe proximal. Sensibilité : 87 à 100 %, moins bonne chez le petit enfant (peu de graisse péri-caecale). Identification du diagnostic différentiel dans 80 % des cas. Inconvénients : irradiation, coût élevé, sédation chez le jeune enfant, caractère invasif d une opacification rectale, délai de réalisation. Essai de scanners avec doses moindres (Fefferman, 2005) : Se doses standards : 91,5 %, 77 % avec doses moindres. Examens en cours d expérimentation : IRM, scintigraphie aux leucocytes marqués Il n est pas réaliste d envisager la réalisation de ces examens aux urgences à l heure actuelle.
Erreurs diagnostiques 100 % d erreurs initiales avant 2 ans, entre 28 et 57 % chez l enfant de moins de 12 ans. 28 % des enfants ont consulté un médecin pour le même motif antérieurement, 7 % dans le même service d urgence. Risque d erreur plus important dans les petites structures (moins d une appendicectomie par semaine). Décès par appendicite : 4,5 / 1 000 000. Groupe le plus à risque d erreur : adolescentes de plus de 15 ans. Antalgie Aucune contre-indication à antalgiques aux urgences. Antalgiques ne faussent pas l évaluation par le chirurgien. Possibilité d utiliser des morphiniques, pas d augmentation du risque d erreur diagnostique.
Objectifs d un protocole de prise en charge Opérer plus rapidement les patients présentant d emblée un tableau évocateur d appendicite Réduire le temps d attente des patients se présentant aux urgences pédiatriques pour une douleur en fosse iliaque droite Réduire les prescriptions d examens complémentaires peu contributifs Protocole de prise en charge Différencier 3 classes d âge : Les enfants de moins de 3 ans Les enfants entre 3 et 10 ans Les enfants entre 10 et 15 ans
Enfants de moins de 3 ans Enfant de moins de 3 ans Douleur abdominale Evaluation initiale par : - Interne de pédiatrie puis senior de pédiatrie - Ou senior de pédiatrie d emblée Abdomen rassurant, pas d argument pour une étiologie chirurgicale Abdomen chirurgical ou douteux Prise en charge pédiatrique Bilan biologique et prise en charge chirurgicale immédiate sans attendre les résultats de la biologie IDG chirurgie pédiatrique si disponibilité rapide En journée : appel rapide chirurgien pédiatrique En garde : appel rapide senior de chirurgie sur place puis appel de l astreinte de chirurgie pédiatrique en fonction des données de l examen clinique Imagerie (échographie et/ou scanner), discutée avec les radiologues au cas par cas, mais de toute façon sans attendre les résultats du bilan biologique
Enfants de 3 ans à 15 ans Enfant de 3 ans à 15 ans 3 mois : Se présentant pour douleur en FID Ou adressé par son médecin de ville pour suspicion d appendicite Evaluation par l interne de chirurgie pédiatrique Interrogatoire : Début de la douleur Localisation de la douleur, migration éventuelle Nausées, vomissements, inappétence T 38 C, < 39 C Pas d ATCD abdominal notable Défense Plus de 2 signes en faveur d une appendicite Non Oui Avis pédiatre Avis senior de chirurgie des urgences Anamnèse et clinique en faveur d une appendicite Tableau clinique douteux Anesthésiste Bilan biologique sur indication anesthésiste Echographie sans biologie préalable Bloc Appendicite échographique Echographie non contributive Echographie normale Anesthésiste Bilan biologique sur indication anesthésiste HCD et biologie Enfant < 10 ans Enfant > 10 ans Bloc Réévaluation le lendemain matin Valeur de la cinétique de la clinique et de la biologie Sortie avec consignes de surveillance à domicile Sortie avec consignes de surveillance à domicile OU Surveillance en HCD pour réévaluation le lendemain